Rechtliche Grundlagen
Die benötigten Hilfsmittel gegen Dekubitus sind zu Lasten der GKV verordnungs- und erstattungsfähig (§ 33 SGB V).
Verordnungshinweise
Versicherte haben Anspruch auf Hilfsmittel gegen Dekubitus, wenn diese dazu dienen den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder einer drohenden Behinderung vorzubeugen (§ 33 SGB V). Im Einzelnen sind das laut Hilfsmittelverzeichnis u. a. folgende Indikationsbereiche:
- wenn bereits Dekubitalulzera vorliegen oder
- wenn durch Krankheit oder Behinderung ein dauerhaftes Liegen bzw. Sitzen erforderlich ist und zugleich ein erhöhtes Dekubitusrisiko vorliegt (z. B. starke Bewegungseinschränkungen oder Lähmungen der Extremitäten und/oder des Rumpfes, Inkontinenz, bestehende Hautdefekte, Kreislaufstörungen, Sensibilitätsstörungen oder schlechter Allgemeinzustand).
Auch bei Pflegebedürftigkeit oder Aufenthalt im Pflegeheim gilt der Anspruch des Versicherten im Sinne des § 33 SGB V uneingeschränkt fort. Das individuelle Dekubitusrisiko lässt sich durch Einschätzung der einzelnen dekubitogenen Faktoren und des Gesamtrisikos mittels einer standardisierten Risikoskala (z. B. Braden-Skala) adäquat ermitteln.
Die Hilfsmittel werden auf einem separaten Rezept verordnet und es ist das Feld "7" anzukreuzen. Auf dem Rezept ist unbedingt die genaue Diagnose anzugeben. Die namentliche Verordnung eines Produktes ist im Einzelfall möglich.
Hilfestellung zur Auswahl von Liege- und Sitzhilfen bieten die vorliegenden Erhebungsbögen der Spitzenverbände der Krankenkassen (Anlage zum Hilfsmittelverzeichnis vom 28.10.2005), die z. B. unter www.mdsev.de/Welches_Produkt.htm abrufbar sind. Für detaillierte Informationen verweisen wir auf den "Versorgungsleitfaden – Auswahl von Hilfsmitteln gegen Dekubitus" sowie auf den BVMed-Erhebungsbogen.
Auswahl des richtigen Antidekubitus-Hilfsmittels
Für die Versorgung mit Hilfsmitteln gegen Dekubitus (PG 11) hat der Spitzenverband der Krankenkassen Erhebungsbögen für Liege- und Sitzhilfen für Erwachsene und Kinder entwickelt. Neben der Anamnese werden die Eckdaten zur Historie und funktionellen Einschränkungen des Patienten erhoben. Diese Daten ermöglichen eine patientenindividuelle Auswahl des Hilfsmittels. Damit werden eine erfolgreiche Prävention und/oder eine therapeutische Begleitung des Wundheilungsprozesses sichergestellt. Sobald ein erhöhtes Risiko für einen Dekubitalgeschwür vorliegt, besteht der Anspruch auf Versorgung mit Antidekubitus-Hilfsmitteln, die durch den Kostenträger genehmigungspflichtig ist. Das Ausfüllen des Erhebungsbogens gibt dem Verordner die Sicherheit der Vollständigkeit der notwendigen Daten bezüglich der Auswahl des rezeptierten Antidekubitus-Hilfsmittels. Zudem werten die Kostenträger den Erhebungsbogen als Bestandteil des Kostenerstattungsantrages. Die Nutzung der Bögen sorgt für einen korrekten und zeitnahen Versorgungsprozess, wenn diese der Verordnung beigefügt werden.
Die Erhebungsbögen sind unter folgender Internetadresse abrufbar: https://www.gkv-spitzenverband.de/upload/PG11Erhebungsbogen_1035.pdf.
- Quelle: bvmed e.V.
Verordnungshinweise zur neuen PG 11
Wieso ist die Verordnung nach der neuen Produktgruppe 11 für den Arzt bzw. für den Therpieerfolg wichtig? In keiner Produktgruppe (PG) des Hilfsmittelverzeichnisses entscheidet die Verordnung des Arztes über den 6- oder 7-Steller gezielter und eindeutiger zwischen alten und neuen Produkten, zwischen "Historie" und "Moderne". Während in der alten, eigentlich stillgelegten PG 11 noch Hilfsmittel gegen Dekubitus zu finden sind, die teilweise Anfang der 90er Jahre nach damaligen Standards entwickelt und unter Überwindung geringster Qualtitätshürden in das Hilfsmittelverzeichnis gelangten, besteht die neu aufgelegte PG 11 aus Produkten, die den hohen, aktuellen Anforderungen gerecht werden. Die PG 11 wurde 2005 grundlegend aktualisiert und neu geordnet (https://www.gkv-spitzenverband.de/upload /PG11Dekubitus_1032.pdf).
Die Hilfsmittelnummer 11.11.xx führt zu alten Produkten der stillgelegten Gruppe. 11.29.xx oder 11.39.xx führt zu den neuesten Produkten. Ausschreibungen der Krankenkassen für Dekubitushilfsmittel umfassen gezielt beide Produktgruppen, um für den niedrigsten Preis den Pool der angebotenen Produkte möglichst groß zu halten. Durch die-se Vermischung beider Gruppen bleiben Produkte in der Versorgung, deren therapeutischer Nutzen nicht mehr immer sichergestellt ist. Nur mit der Verordnung über die Hilfsmittelnummer 11.29.xx oder 11.39.xx stellt der Arzt die Weichen für eine zeitgemäße leistungsstarke Versorgung.
Verordnung im Rahmen von Ausschreibungen
Die aktuellen Gesetzgebungen zielen darauf ab, dass die Krankenkassen im Hilfsmittelbereich Ausschreibungen, z. B. über die Versorgung ihrer Versicherten mit Antidekubitus-Hilfsmitteln, durchführen. Damit darf nur noch der Ausschreibungsgewinner die Patienten versorgen.
Die AOK Schleswig-Holstein hat beispielsweise eine einzige Versorgungspauschale für alle Versorgungsfälle von Dekubitus-Grad 1 bis 4 ausgeschrieben. Das alleinige Zuschlagskriterium war der niedrigste Preis (Siehe dazu Pressemitteilung vom 07.10.2008 unter: www.bvmed.de/presse/pressearchiv_2008/). Um künftig eine patientengerechte Versorgung sicherzustellen, ist eine genaue Diagnosestellung und konkrete Verordnung des benötigten Hilfsmittels wichtig und notwendig. Anhand der Gliederung der PG 11 kann der Arzt auf dem Rezept bestimmen, welche Produktart (7-stellige Positionsnummer) für den Patienten notwendig ist. Die Auswahl des Hilfsmittels innerhalb der Produktart und der genannten Anforderungen obliegt dem Leistungserbringer.
Nur unter nachvollziehbarer Darlegung der medizinischen Entscheidungsgründe dürfen Produkte mit Produktnamen und Hersteller verordnet werden.
April 2009
Bundesverband Medizintechnologie e. V. (BVMed)
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10117 Berlin
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