Diabetes bei älteren Erwachsenen: Neue Leitlinien

Die von der European Society of Endocrinology, der Gerontological Society of America, und der Obesity Society finanzierten Leitlinien wurden am 23. März auf dem jährlichen Meeting ENDO 2019 vorgestellt. Sie ergänzen die Standards of Medical Care in Diabetes der ADA von 2019.

Diabetes Blutzuckermessung

Das Dokument bezieht sich speziell auf Erwachsene mit Diabetes im Alter von 65 Jahren und älter. Die Empfehlungen umfassen das Screening, die Vorbeugung und das Management von Glykämie, Blutdruck und Lipiden sowie Komorbiditäten, Komplikationen und besondere Situationen wie Diabetesversorgung im Krankenhaus und in Langzeitpflegeeinrichtungen sowie das Management von Typ-1-Diabetes bei älteren Erwachsenen. „Mit der wachsenden Lebenserwartung ist es nicht mehr ausreichend, nur akute gesundheitliche Probleme dieser Altersgruppe zu adressieren, sondern besonders wichtig, Langzeitkomplikationen zu vermeiden“, erläuterte der Vorsitzende des Autorenkommittees, Dr. Derek LeRoith, von der Icahn School of Medicine at Mount Sinai in New York City.

Im Folgenden sind die Empfehlungen stichpunktartig wiedergegeben.

Die Rolle des Endokrinologen und des Diabetesspezialisten

  • Bei Patienten mit neu diagnostiziertem Diabetes: Ein Endokrinologe oder ein Diabetesberater sollte mit dem Hausarzt, einem multidisziplinären Team und dem Patienten bei der Entwicklung individueller Diabetes-Behandlungsziele zusammenarbeiten.
  • Bei Patienten mit Typ-1-Diabetes oder wenn eine komplexe Hyperglykämiebehandlung erforderlich ist, um die Behandlungsziele zu erreichen, oder bei wiederholt schweren Hypoglykämien oder mehreren Diabeteskomplikationen: Der Endokrinologe oder ein Diabetesberater sollte hauptverantwortlich für die Diabetesbehandlung sein.

Diagnose von Prädiabetes und Typ-2-Diabetes, Diabetesprävention

  • Bei Personen ohne bekannten Diabetes: Nüchternplasmaglukose- und/oder HbA1c-Screening zur Diagnose von Diabetes oder Prädiabetes
  • Bei gemäß Nüchternplasmaglukose oder HbA1c-Wert als prädiabetisch eingestuften Personen: oraler 2-Stunden-Glukosetoleranzttest; insbesondere bei Hochrisikogruppen, wie Patienten mit Übergewicht/Fettleibigkeit, Verwandten mit Diabetes, kardiovaskulärer Vorerkrankung, Hypertonie, ungünstigem Lipidprofil.

Beurteilung älterer Patienten mit Diabetes

  • Vor der Festlegung der Behandlungsziele und -strategien: Beurteilung der allgemeinen Gesundheit des Patienten und der persönlichen Werte
  • Periodisches kognitives Screening, um nicht diagnostizierte kognitive Beeinträchtigungen zu erkennen
  • Bei Patienten mit einer zusätzlichen Diagnose einer kognitiven Beeinträchtigung (d. h. einer leichten kognitiven Beeinträchtigung oder Demenz): Vereinfachung der Medikamentenschemata und Anpassung der glykämischen Zielvorgaben zur Verbesserung der Compliance und zur Vorbeugung von behandlungsbedingten Komplikationen.

Glykämische Ziele

  • Diabetestherapien für ambulante Patienten: speziell ausgerichtet auf die Minimierung von Hypoglykämien
  • Bei Patienten, die mit Insulin behandelt werden: zusätzlich zu HbA1c ein häufiges Blutzuckermonitoring und/oder ein kontinuierliches Blutzuckermonitoring.

Lebensstil und Ernährung

  • Bei mobilen Patienten: Modifizierung des Lebensstils als Erstlinientherapie bei Hyperglykämie
  • Beurteilung des Ernährungszustands, um Unterernährung zu erkennen und zu behandeln
  • Bei gebrechlichen Patienten: Empfehlung von protein- und energiereichen Diäten, um Unterernährung und Gewichtsverlust zu verhindern
  • Bei Patienten, die mit einer Änderung des Lebensstils die glykämischen Ziele nicht erreichen: keine restriktiven Diäten, stattdessen Empfehlung, den Konsum von einfachen Zuckern einzuschränken, wenn die Gefahr der Unterernährung besteht.

Therapeutische Optionen

  • Metformin als erstes orales Medikament, zusätzlich zur Lebensstiländerung; nicht bei Patienten mit unzureichender Nierenfunktion (eGFR <30 mL/min/1.73 m2) oder bei gastrointestinaler Intoleranz
  • Bei Nicht-Erreichen der glykämischen Ziele: zusätzliche orale oder injizierbare Wirkstoffe und/oder Insulin mit möglichst einfachen Behandlungsschemata; Vermeidung von Sulfonylharnstoffen und Gliniden und sparsame Anwendung von Insulin, um das Risiko von Hypoglykämien zu reduzieren.

Hypertonie- und Lipidmanagement

  • Zielblutdruck von 140/90 mmHg; niedriger (130/80 mmHg) bei Hochrisikogruppen, wie Patienten mit vorangegangenem Schlaganfall oder fortschreitender chronischer Niereninsuffizienz, sorgfältige Überwachung solcher Patienten, um eine orthostatische Hypotonie zu vermeiden
  • Bei Patienten mit Bluthochdruck: Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitor oder Angiotensin-Rezeptorblocker als Erstlinientherapie
  • Jährliche Untersuchung des Lipidprofils, ggf. Therapie mit Statinen
  • Bei nicht ausreichender Statintherapie: alternative oder zusätzliche Ansätze (z. B. Ezetimib oder Proprotein-Convertase-Subtilisin/Kexin-Typ 9-Inhibitoren)
  • Bei Patienten mit Nüchterntriglyzeriden >500 mg/dL: Fischöl und/oder Fenofibrat, um das Risiko einer Pankreatitis zu verringern.

Patienten mit Herzinsuffizienz

  • Behandlung gemäß den veröffentlichten Richtlinien für klinische Praxis bei Herzinsuffizienz
  • Vorsicht bei der Verschreibung folgender blutzuckersenkender Wirkstoffe, um eine Verschlechterung der Herzinsuffizienz zu verhindern:
    - Glinide
    - Rosiglitazon
    - Pioglitazon
    - DPP4-Inhibitoren
  • Bei Patienten mit atherosklerotischen, kardiovaskulären Erkrankungen in der Vorgeschichte: niedrig dosiertes Aspirin (75-162 mg/Tag) zur Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen nach sorgfältiger Beurteilung des Blutungsrisikos und gemeinsamer Entscheidungsfindung mit dem Patienten, der Familie und anderen Bezugspersonen.

Patienten mit Augenkomplikationen

  • Jährliche umfassende Augenuntersuchung zur Identifikation von Retinaerkrankungen.

Patienten mit Neuropathien, Stürzen und Problemen mit den unteren Extremitäten

  • Bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer sensomotorischer distaler Polyneuropathie: Behandlungsschemata, die das Sturzrisiko minimieren, z. B. die zurückhaltende Anwendung von Beruhigungsmitteln oder Medikamenten, die orthostatische Hypotonie und/oder Hypoglykämie fördern
  • Bei Patienten mit peripheren Neuropathien mit Gleichgewichts- und Gangproblemen: Überweisung an eine Physiotherapie oder ein Sturzmanagementprogramm, um das Risiko von Frakturen und frakturbedingten Komplikationen zu reduzieren
  • Bei Patienten mit peripherer Neuropathie und/oder peripherer vaskulärer Erkrankung: Überweisung an einen Fußpfleger, Orthopäden oder Gefäßspezialisten zur vorbeugenden Behandlung, um das Risiko von Fußulzerationen und/oder Amputationen zu reduzieren.

Patienten mit chronischer Nephropathie

  • Bei Patienten, die keine Dialyse erhalten: jährliches Screening auf chronische Nierenerkrankungen, einschließlich Bestimmung von eGFR und Albumin/Kreatinin-Verhältnis im Urin
  • Bei Patienten mit schlechtem Gesundheitszustand und einem früheren Albumin/Kreatinin-Verhältnis von <30 mg/g: keine zusätzliche jährliche Bestimmung des Albumin/Kreatinin-Verhältnisses
  • Bei Patienten mit verminderter eGFR: Einschränkung der Anwendung oder Dosierung vieler Klassen von Diabetesmedikamenten, um die Nebenwirkungen und Komplikationen, die mit einer chronischen Nephropathie einhergehen, zu vermindern.

Diabetesmanagement im stationären Bereich

  • Bei Patienten in Krankenhäusern oder Pflegeheimen: Glykämieziele von 100–140 mg/dL (5,55–7,77 mmol/l) nüchtern und 140–180 mg/dl (7,77–10 mmol/l) postprandial, Vermeidung von Hypoglykämien
  • Bei Patienten mit tödlicher Erkrankung oder mit schweren Begleiterkrankungen: Vereinfachung der Strategien zur Diabetesbehandlung
  • Bei Patienten ohne diagnostizierten Diabetes: routinemäßiges Screening auf HbA1c während der Aufnahme ins Krankenhaus, um gegebenenfalls einen Diabetes zu erkennen und die Behandlung sicherzustellen.

Die neuen Leitlinien kommentieren Experten wie Dr. Medha Munshi [3] und Dr. Anne L. Peters [4].

Autor: Dr. Elke Schlüssel (Medizinjournalistin)

Stand: 15.04.2019

Quelle:
  1. LeRoith et al. (2019): Treatment of Diabetes in Older Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, DOI: 10.1210/jc.2019-00198
     
  2. American Diabetes Association (ADA) (2019) Standards of Medical Care in Diabetes - 2019
     
  3. New Endocrine Society Guidelines Address Diabetes in Older Adults (23.03.2019), Medscape.com
     
  4. Anne L. Peters (27.03.2019) Managing Diabetes in Older Adults: A Review of the New Endocrine Society Guidelines, Medscape.com
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