SGLT-Hemmer: Risikomanagement von Ketoazidosen

SGLT-Inhibitoren können die glykämische Kontrolle, die Zeit im glykämischen Normbereich, die Lebensqualität und das Gewicht klinisch relevant verbessern. Mit entsprechenden Maßnahmen können Ärzte und Patienten das erhöhte Risiko für Ketoazidosen reduzieren.

Diabetes - Zucker

Hintergrund

Ein intensives Insulinmanagement ist die einzige Option für eine wirksame Behandlung von Typ-1-Diabetes. Die Angst vor Hypoglykämien und Gewichtszunahme ist jedoch häufig ein Hindernis für eine optimale Insulintherapie. Die meisten für Typ-2-Diabetes zugelassenen Nichtinsulin-Zusatztherapien sind bei Typ-1-Diabetes nicht wirksam. Hemmer des Natrium-Glukose-Cotransporters (SGLT) sind neue orale Antidiabetika, die bei Menschen mit Typ-1-Diabetes nachweislich den Anteil des glykierten Hämoglobins (BbA1c), die glykämische Variabilität, den Blutdruck und das Körpergewicht reduzieren können, ohne Hypoglykämien zu verursachen.

In Europa sind derzeit zwei SGLT-Hemmer (Dapagliflozin, Sotagliflozin) für die Zusatztherapie von Personen mit Übergewicht und Typ-1-Diabetes zugelassen. In klinischen Studien haben die Wirkstoffe die Blutzuckereinstellung ohne Zunahme von Hypoglykämien verbessert. Außerdem wurde bei Typ-2-Diabetikern eine Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen belegt. Jüngste Studien haben jedoch einen Anstieg des absoluten Risikos für diabetische Ketoazidose (DKA) gezeigt. Es wurden Fälle mit nahezu normalem Blutzuckerspiegel oder leichter Hyperglykämie beobachtet. In dieser Situation ist die Erkennung / Diagnose der potenziell lebensbedrohlichen Komplikation erschwert und verzögert möglicherweise die Behandlung.

Ein internationales Ärztegremium mit Expertise in der Therapie mit SGLT-Hemmern unter der Leitung von Prof. Thomas Danne vom Kinder- und Jugendkrankenhaus Auf der Bult in Hannover hat Empfehlungen formuliert, wie sich die Sicherheit bei der Zusatztherapie mit SGLT-Hemmern für Patienten mit Typ-1-Diabetes erhöhen lässt [1].

Auswahl von Patienten

Die Experten um Danne halten Patienten bei Vorliegen der folgenden Kriterien für eine Therapie mit SGLT-Hemmern geeignet:

  • normaler Ketonspiegel (<0,6 mmol/l Blut, keine Ketonkörper im Urin)
  • geringes Risiko für DKA aufgrund des Lebensstils (z. B. BMI <25 kg/m2, moderater Alkoholkonsum, weibliches Geschlecht)
  • Bereitschaft und Fähigkeit, die Ketonspiegel zu beobachten und bei erhöhten Werten ggf. Maßnahmen zu ergreifen

Abgeraten wird vom Einsatz von SGLT-Hemmern in folgenden Fällen:

  • ketogene oder Low-Carb-Diät
  • Patienten lassen Mahlzeiten aus oder trinken exzessiv Alkohol.
  • Verwendung einer Insulinpumpe
  • Versäumen von Insulindosen
  • früher aufgetretene DKA
  • häufiges Auftreten langer hyperglykämischer Episoden
  • Schwangerschaft

Anpassung der Insulindosis

Zur Vermeidung von Ketosen und DKA muss die Insulindosis bei Einleitung der Therapie mit einem SGLT-Hemmer vorsichtig und individuell für jeden Patienten angepasst werden.

  • Verminderung der Insulindosis um 10 bis 20 % für relativ gut eingestellte Patienten (HbA1c <7,5 % [<58 mmol/mol]), häufige Blutzuckerkontrollen, initiale Anpassung der Insulindosis mindestens alle 24 bis 48 Stunden
  • keine oder nur eine geringe Dosisreduktion bei weniger gut eingestellte Patienten (HbA1c ≥7.5 % [≥58 mmol/mol])

Dosierung des SGLT-Hemmers

Das Risiko für eine DKA scheint klinischen Studien zufolge von der Dosis des SGLT-Hemmers abhängig zu sein.

  • Die Therapie sollte mit der niedrigsten verfügbaren Dosis begonnen werden.
  • Bei Patienten, die gute Erfahrungen mit einer niedrigen SGLT-Dosis gemacht haben, kann je nach klinischem Ansprechen eine Dosiserhöhung in Betracht gezogen werden.

Monitoring von Ketonkörpern

Tests auf Ketonkörper sind notwendig, weil eine euglykämische DKA nicht durch Glukosemonitoring entdeckt werden kann.

  • Patienten sollen routinemäßig selbst messen – idealerweise β-Hydroxybutyrat im Kapillarblut, sollte dies nichtmöglich sein, Acetoacetat im Urin.
  • Bei erhöhten Werten sollte die Messung alle ein bis drei Stunden wiederholt werden, um die Normalisierung sicherzustellen. Symptome korrelieren nicht gut mit der Ketonämie, die sich schnell verschlechtern kann.
  • Die Messfrequenz der Ketonkörper sollte sich nach Meinung der Experten am individuellen Lebensstil und dem Risikoprofil orientieren.
  • In jedem Fall sollte bei möglichen Symptomen für DKA, wie Unwohlsein, Erschöpfung, Übelkeit und Erbrechen, der Ketonspiegel kontrolliert werden, außerdem bei Änderungen in Ernährung, Aktivität oder Insulindosis sowie bei begleitenden Ereignissen wie Infektionen, Dehydrierung, Operation, Verletzung, Pumpenverschluss/-fehlfunktion oder Stress.

Unterbrechung / Absetzen der Therapie mit dem SGLT-Hemmer

  • Die Therapie sollte bei jedem Auftreten von Übelkeit, Erbrechen und abdominalen Beschwerden unterbrochen werden.
  • Ein sofortiges Absetzen ist notwendig, wenn ein Patient hospitalisiert wird, akut erkrankt oder nicht essen und trinken kann.
  • Bei medizinischen Eingriffen sollte die Gabe des SGLT-Hemmers idealerweise drei Tage zuvor unterbrochen oder beendet werden.
  • Bei Änderungen in der Insulintherapie (zum Beispiel beim Wechsel von Injektionen zu einem Pumpensystem) sollte die Gabe des SGLT-Hemmers unterbrochen werden, bis die Insulindosis eingestellt und der Ketonspiegel normalisiert ist.

Vorbeugung einer DKA

Bei erhöhten Ketonspiegeln werden folgende Maßnahmen empfohlen:

  • Aussetzen der Einnahme des SGLT-Hemmers
  • zügige Behandlung der Ketose mittels Insulininjektion (schnell wirksames Insulin), Kohlenhydrat- und Flüssigkeitszufuhr (15 bis 30 g schnell verfügbare Kohlenhydrate und 300 bis 500 ml Flüssigkeit pro Stunde), um eine DKA zu vermeiden
  • Ggf. Überprüfung des Insulinpumpensystems
  • Ärztliche Hilfe suchen, sollte sich der Ketonspiegel nicht normalisieren, bei >3,0 mmol/l sofort

Behandlung einer DKA

Bei Verschlechterung der Symptomatik und/oder der Ketonspiegel sollten Patienten

  • sofort ärztliche Hilfe suchen.
  • die Ärzte in einer Notaufnahme darüber informieren, dass sie Typ-1-Diabetiker sind und SGLT-Hemmer einnehmen, weil dann auch eine euglykämische DKA vorliegen kann.
  • beim Vorliegen von Komorbiditäten, wie zum Beispiel einer kardiovaskulären Erkrankung oder einer Pneumonie, einer umfassenden medizinischen Untersuchung unterzogen werden.
  • bezüglich kapillarem/venösem pH, Bicarbonat im Blut, eine Anionenlücke und Ketonspiegel (β-Hydroxybutyrat) untersucht werden.

Schulung der Patienten

Patienten sollten umfassend informiert werden über

  • die Risikofaktoren für DKA
  • Symptome der DKA, euglykämische DKA
  • das Monitoring von Ketonspiegeln
  • Maßnahmen bei erhöhten Ketonspiegeln
  • Situationen, in denen der SGLT-Inhibitor abgesetzt werden soll, zum Beispiel bei erhöhter körperlicher Aktivität oder veränderten Ess- und Trinkgewohnheiten

Schulung klinischer Spezialisten

Nur Ärzte mit umfassender Kenntnis der sicheren Anwendung und der Risiken, die mit der Therapie mit SGLT-Hemmern verbunden sind, sollten SGLT-Hemmer im Rahmen der Behandlung des Typ-1-Diabetes verschreiben. Dies umfasst folgende Strategien zur Risikominimierung:

  • die Kriterien für die Patientenauswahl (Basis-Ketonspiegel, demografische / verhaltensbezogene Überlegungen)
  • Training / Schulungsbedarf der Patienten (Erkennung, Ketonspiegel, Symptome), Präventionsstrategien, Behandlung
  • Möglichkeit unbemerkter DKA, euglykämische DKA
  • Behandlungsstrategien, STICH-Protokoll:
    - Unterbrechung der Behandlung mit dem SGLT-Hemmer für einige Tage
    - Insulingabe
    - Kohlenhydrat-/Flüssigkeitsgabe

Das Konsensusgespräch wurde von der ATTD (Advanced Technologies and Treatment for Diabetes)-Plattform organisiert und koordiniert und von Boehringer Ingelheim, AstraZeneca und Sanofi finanziert. Redaktionelle Unterstützung erfolgte über ein Stipendium der diaTribe Foundation. Die Autoren des Konsensuspapiers legten den Erhalt von Honoraren und Fördergeldern von einer Reihe von Industrieunternehmen, der NIH und von Stiftungen offen. Die Geldgeber waren an der inhaltlichen Gestaltung der Publikation nicht beteiligt.

Autor: Dr. Elke Schlüssel (Medizinjournalistin)

Stand: 23.07.2019

Quelle:

1. Danne et al. / American Diabetes Association: International Consensus on Risk Management of Diabetic Ketoacidosis in Patients With Type 1 Diabetes Treated With Sodium–Glucose Cotransporter (SGLT) Inhibitors. Diabetes Care, DOI: 10.2337/dc18-2316

  • Auf Whatsapp teilenTeilen
  • Auf Facebook teilen Teilen
  • Auf Twitter teilenTeilen
  • DruckenDrucken
  • SendenSenden
Anzeige

Meistgelesene Meldungen

Pharma-News

Medizinische Fachgebiete

Orphan Disease Finder

Orphan Disease Finder

Hier können Sie seltene Erkrankungen nach Symptomen suchen:

 

Newsletter