Aktualisierte Empfehlungen zur Therapie von Typ-2-Diabetes

Laut den Empfehlungen bleibt Metformin das bevorzugte Medikament zu Therapiebeginn. Bei zusätzlichen Wirkstoffen sollten bestehende Komorbiditäten berücksichtigt werden.

Diabetes

Die American Diabetes Association (ADA) und die European Association for the Study of Diabetes (EASD) haben ihre Empfehlungen zur Therapie von Typ-2-Diabetes (T2D) bei Erwachsenen aus den Jahren 2012 und 2015 aktualisiert. Das neue Konsensusdokument [1] basiert auf einer systematischen Auswertung der Literatur seit 2014. Metformin bleibt das bevorzugte glukosesenkende Medikament zum Beginn einer Therapie für die meisten Menschen mit Typ-2-Diabetes. Bei der Wahl zusätzlicher Wirkstoffe sollen zunächst bestehende kardiovaskuläre und Nierenerkrankungen berücksichtigt werden. Weiterhin sollten Therapieentscheidungen davon abhängen, ob Hypoglykämien vermieden, Gewicht reduziert oder die Kosten kontrolliert werden sollen.

Lebensstilinterventionen

Die Experten setzen einen Schwerpunkt auf die Aufklärung und auf die Unterstützung eines gesünderen Lebensstils. Allen Patienten mit T2D sollte die Teilnahme an speziellen Programmen zur Umstellung auf eine gesunde Ernährung und zur Erhöhung der körperlichen Aktivität angeboten werden.

Metabolische Operation

Für Menschen mit Fettleibigkeit werden Maßnahmen zur Gewichtsreduzierung empfohlen, einschließlich Lebensstiländerungen, medikamentöser Behandlung und chirurgischer Eingriffe. Liegt ein T2D vor, wird eine metabolische Operation empfohlen

  • bei einem BMI ≥ 40,0 kg/m2 (BMI ≥ 37,5 kg/m2 bei Menschen mit asiatischer Abstammung) oder
  • bei einem BMI von 35,0–39,9 kg/m2 (32,5–37,4 kg/m2 bei Menschen mit asiatischer Abstammung), wenn mit angemessenen nicht-chirurgischen Methoden kein dauerhafter Gewichtsverlust und keine Verbesserung der Komorbiditäten erreicht wird.

Erstlinientherapie

Metformin soll als Ergänzung zu den Lebensstilmodifikationen bei Patienten mit Erstdiagnose eines T2D verordnet werden. Weitere glukosesenkende Wirkstoffe sollten schrittweise ergänzt und nicht initial als Kombinationstherapie gegeben werden.

Wahl der medikamentösen Therapie bei bestehenden Vorerkrankungen

Bei der Auswahl der Medikamente, die zusätzlich zu Metformin gegeben werden sollen, sollte zunächst das Vorhandensein von bestehenden kardiovaskulären und Nierenerkrankungen berücksichtigt werden.

  • Für Patienten mit klinisch manifestierten kardiovaskulären Erkrankungen (atherosclerotic cardiovascular disease [ASCVD]) wird ein SGLT-2-Inhibitor (Natrium-Glucose-Cotransporter-2-Inhibitor [sodium glucose cotransporter 2 inhibitor]) oder ein GLP-1-Rezeptoragonist (glukagonähnliches Peptid-1-Rezeptoragonist [glucagon like peptide 1 receptor agonist]) mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen empfohlen.
  • Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung oder klinisch manifestierter Herzinsuffizienz und ASCVD wird ein SGLT-2-Inhibitor mit nachgewiesenem Nutzen empfohlen.

Wahl der medikamentösen Therapie, wenn keine Vorerkrankungen vorliegen

Bei Patienten ohne die oben genannten Vorerkrankungen sollen weitere Aspekte in die Entscheidungsfindung bei der Wahl des zweiten Antidiabetikums einfließen. Zu diesen Aspekten zählen das Risiko für das Auftreten von Nebenwirkungen, wie zum Beispiel Hypoglykämien, der Gewichtsstatus und die Therapiekosten. Entsprechend der Abwägung dieser Aspekte werden folgende Wirkstoffe empfohlen:

  • bei einer Präferenz für Hypoglykämievermeidung: DPP4-Hemmer, Glitazone, GLP-1-Agonisten oder SGLT-2-Hemmer,
  • bei einer Präferenz für Gewichtsreduktion: SGLT-2-Hemmer oder GLP-1-Agonisten,
  • bei einer Präferenz für niedrige Kosten: Sulfonylharnstoffe oder Glitazone. Diese sollten immer in der niedrigsten effektiven Dosis und gemeinsam mit einer entsprechenden Schulung
    verordnet werden, um unerwünschte Wirkungen wie Hypoglykämien und Gewichtszunahme zu minimieren.

Therapieintensivierung

Muss die Behandlung über eine Doppeltherapie hinaus intensiviert werden, um die glykämischen Ziele zu erreichen, sollen die Auswirkungen von Nebenwirkungen von Medikamenten auf Begleiterkrankungen sowie die Belastung der Patienten durch die Behandlung und auch durch die Kosten abgewogen werden. GLP-1-Rezeptoragonisten werden als erstes injizierbares Medikament vor Insulin empfohlen. Bei Patienten, die ihre glykämischen Ziele auch mit einer Kombination aus Basalinsulin mit oralen Medikamenten nicht erreichen, kann die Behandlung mit GLP-1-Rezeptor-Agonisten, SGLT-2-Inhibitoren oder Prandialinsulin weiter intensiviert werden.

Diabetes-Selbstmanagement

Eine regelmäßige Überwachung des Blutzuckers kann insbesondere bei Personen, die Insulin anwenden, sehr hilfreich bei der Anpassung der Medikamentendosierung sein. Bei Patienten mit T2D, die kein Insulin benötigen, sehen die Experten in einem routinemäßiges Glukosemonitoring nur einen begrenzten zusätzlichen klinischen Nutzen, während zusätzliche Belastungen und Kosten anfallen.

Suboptimale Therapieadhärenz bei der Hälfte der Patienten

Die Autoren der Konsensusempfehlungen weisen darauf hin, dass eine suboptimale Therapieadhärenz bei fast der Hälfte aller Patienten mit Diabetes zu beobachten ist. Die Folge ist ein erhöhtes Risiko für eine schlechte glykämische Kontrolle und damit verbundenen Folgeerkrankungen sowie eine erhöhte Sterblichkeit, mehr Krankenhauseinweisungen und höhere Kosten für das Gesundheitswesen. Viele Faktoren tragen dazu bei, dass Medikamente inkonsistent eingenommen oder Behandlungen abgebrochen werden. Gründe dafür sind zum Beispiel ein vom Patienten wahrgenommener Wirksamkeitsmangel, die Angst vor einer Hypoglykämie oder auftretende Nebenwirkungen. Eine sorgfältige Berücksichtigung dieser Faktoren bei der Auswahl der Medikation, kann zur Verbesserung der Therapieergebnisse beitragen.

Autor: Dr. Elke Schlüssel (Medizinjournalistin)

Stand: 12.11.2018

Quelle:
  1. Davies et al. (2018): Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia, DOI: 10.1007/s00125-018-4729-5
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