Bauchaortenaneurysma: Endovaskuläre Therapie vs. offene OP

Eine US-Langzeitstudie zeigt, dass die elektive endovaskuläre Aneurysmentherapie im langfristigen Verlauf der offenen Operation in Bezug auf die Gesamt-Mortalität nicht unterlegen ist. Sie liefert damit gegensätzliche Ergebnisse zu europäischen Studien.

Aerzte im OP

Hintergrund

Der elektive Eingriff zur Reparatur eines Bauchaortenaneurysmas kann eine Aortenruptur verhindern und somit dem Tod vorbeugen. Bis in die 1990er Jahre wurde die Prozedur ausschließlich mittels einer offenen Operation (oOP) durchgeführt. Diese ist jedoch mit einer perioperativen Mortalität verbunden. Die Einführung der endovaskulären Aneurysmentherapie (EAT), bei der ein Stent mittels eines Leisten-Katheters in die Aorta geschoben wird und das Aneurysma überbrückt, meidet Operationsrisiken und somit die perioperative Mortalität.

Zwei europäische Studien, EVAR-1 (United Kingdom Endovascular Aneurysm Repair Trial 1) und DREAM (Dutch Randomised Endovascular Aneurysm Management), zur perioperativen und Langzeit-Mortalität liegen bereits vor. Diese zeigen eine erhöhte Langzeit-Mortalität bei Durchführung einer EAT gegenüber der oOP.

Zielsetzung

Randomisierte Studien haben gezeigt, dass die EAT die perioperative Mortalitätsrate gegenüber der oOP senkt. Jedoch erhöht sich die postoperative Mortalität nach wenigen Jahren übermäßig. Bleibt die Mortalität im Langzeitverlauf weiter erhöht, wäre die EAT der offenen Operation unterlegen. Eine Langzeit-Nachbeobachtung der Patienten ist daher notwendig. Patienten der OVAR-Studie (Veterans Affairs [VA] Open versus Endovascular Repair) wurden über einen verlängerten Zeitraum von 14 Jahren nachbeobachtet [1]. Der primäre Endpunkt der Studie war daher die Gesamt-Mortalität in dem verlängerten Nachbeobachtungszeitraum.

Methodik

In die Studie eingeschlossen wurden 881 Patienten mit einem abdominalen Aortenaneurysma, die für eine elektive Aneurysmatherapie mittels endovaskulärer oder offenen Operation in Frage kamen. Sie befanden sich nicht in einer akuten lebensbedrohlichen Situation. Die Patienten wurden im Verhältnis 1:1 auf die beiden Operationsmethoden (endovaskulär 444 Patienten vs. offen 437 Patienten) randomisiert und über einen Zeitraum von 14 Jahren nachbeobachtet.

Ergebnisse

Über den gesamten Beobachtungszeitraum war die Langzeit-Überlebensrate der Patienten mit EAT vergleichbar mit den Patienten die sich einer oOP unterzogen. Der primäre Endpunkt Gesamt-Mortalität unterschied sich somit nicht. Es starben 302 Patienten in der EAT-Gruppe vs. 306 Patienten in der oOP-Gruppe. Die EAT-Gruppe schien in den frühen postoperativen Jahren eins bis vier und den späten Jahren acht bis 14 eine höhere Überlebensrate zu haben. Diese war jedoch nicht signifikant. In den Jahren vier bis acht war sie gegenüber der Methode der oOP jedoch tendenziell schlechter.

Folgende weitere Ergebnisse zeigten sich:

  • Mit Aneurysma zusammenhängende Todesfälle: EAT: 12 (2,7%) Todesfälle vs. oOP: 16 (3,7%), p = 0,61
  • Aneurysmaruptur: EAT: 7 Patienten (1,6%) vs. oOP: 1 (0,2%)
  • Tod durch chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD [chronic obstructive pulmonary disease]): EAT: 5,4% Patienten vs. oOP: 8,2%
  • Trotz höherer Exposition an ionisierender Strahlung gab es keine Unterschiede bei der Anzahl an Todesfällen durch Krebserkrankungen
  • Die EAT-Gruppe weist mit 193 sekundären Therapieverfahren in 117 Patienten eine signifikant erhöhte Anzahl gegenüber der oOP-Gruppe mit 116 Prozeduren in 85 Patienten auf (p = 0,04). Die Patientenanzahl selbst ist ebenfalls signifikant erhöht (EAT: 26,7% Patienten vs. oOP: 19,8%;).

Fazit

Die Therapiemethode (endovaskulär vs. offen) hat keinen Einfluss auf die Gesamt-Mortalität im Langzeitverlauf. Übereinstimmend mit der EVAR-1 Studie war die EAT der offenen Operation bzgl. der Sterblichkeit in den frühen Jahren überlegen. Gegensätzliche Ergebnisse zeigen sich jedoch in der Langzeitbeobachtung. Hier war in den europäischen Studien die minimalinvasive Therapie per Katheter langfristig schlechter. Weiterhin zeigte sich in der aktuellen Studie, dass sich Patienten der EAT-Gruppe deutlich häufiger einer sekundären Therapie unterziehen müssen.

Autor: Dr. Anja von Au (Medizinjournalistin)

Stand: 11.06.2019

Quelle:
  1. Lederle et. al. (2019): Open versus Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMoa1715955
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