Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK erneuert

Unter methodischer Begleitung des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) wurde die Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) zur chronischen koronaren Herzkrankheit (KHK) grundlegend überarbeitet. Die nunmehr 5. Auflage inkludiert neue Leitsätze hinsichtlich pharmakologischer und nicht-medikamentöser Behandlungsstrategien, Rehabilitationsplanung und Versorgungskoordination.

Herzfrequenz

Die Neuerungen in der Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) wurden von Vertretern aus 16 unterschiedlichen Fachgesellschaften bzw. Organisationen zusammengetragen. Ziel der multidisziplinären Leitliniengruppe ist eine optimierte Versorgung von Patienten mit chronischer koronarer Herzerkrankung (KHK). Berücksichtigt wurden dabei neue Erkenntnisse aus der Forschung, Methoden der evidenzbasierten Wissenschaft sowie Erfahrungen in der Patientenversorgung. Grundlegende Veränderungen der runderneuerten NVL umfassen unter anderem allgemeine Empfehlungen bezüglich körperlicher Aktivität und Nikotinverzicht, pharmakologische Referenzen zu ASS und Statinen sowie die Verlegung der Versorgungskoordination in die hausärztliche Praxis. Darüber hinaus bietet das Programm Ärzten und Patienten Entscheidungshilfen für ein individuelles Therapiemanagement.

Die wichtigsten Empfehlungen im Überblick

Die wichtigsten Punkte der 5. Auflage der NVL chronische KHK beinhalten Empfehlungen zu nicht-invasiver Diagnostik, körperlicher Aktivität, ASS und Statinen sowie zur Versorgung und Betreuung von chronischen KHK-Patienten.

Cave: Die NVL befasst sich ausschließlich mit der Diagnostik, Therapie und Versorgungskoordination bei bereits bestehender chronischer KHK. Die Primärprävention der KHK sowie Episoden des Akuten Koronarsyndroms (ACS) werden nicht thematisiert. Wenn im Folgenden KHK steht, ist grundsätzlich die chronische koronare Herzkrankheit gemeint.

Nicht-invasive Diagnostik

Die Wahrscheinlichkeit einer KHK-Diagnose sollte anhand der Anamnese und körperlichen Untersuchung bestimmt werden.

  • Bei einer niedrigen Wahrscheinlichkeit wird empfohlen, nach anderen Ursachen der Beschwerden zu suchen.
  • Bei einer mittleren Wahrscheinlichkeit sind nicht-invasive Diagnosetools anzuwenden.
  • Bei hoher KHK-Wahrscheinlichkeit empfehlen die NVL-Experten ohne weitere Diagnostik mit der Therapie zu beginnen.

Körperliche Aktivität

Nach Empfehlungen der NVL sollen sich alle stabilen KHK-Patienten regelmäßig körperlich bewegen. Die Intensität richtet sich nach dem Risiko für kardiale Komplikationen und der individuellen körperlichen Belastbarkeit. Zur Planung des Trainings wird daher neben der Anamnese und körperlichen Untersuchung eine Ergometrie empfohlen.

Motivation zur Nikotinabstinenz

Patienten sollen motiviert werden, mit dem Rauchen aufzuhören. Wichtig ist dabei, auch eine passive Tabakexposition zu vermeiden. Patienten, die mit dem Rauchen aufhören wollen, sollen bedarfsgerecht und mit individualisierten Hilfsangeboten unterstützt werden.

ASS bei stabiler KHK

Die NVL empfiehlt allen Patienten mit stabiler KHK die tägliche Einnahme von 100 mg ASS – außer sie nehmen bereits orale Antikoagulantien ein. Bei gastrointestinaler Blutung wird empfohlen, die ASS-Behandlung unter Gabe eines Protonenpumpenhemmers fortzusetzen. Kann oder darf Acetylsalicylsäure nicht gegeben werden, ist Clopidogrel das Mittel der Wahl.

Statine als Mittel der 1. Wahl

Statine sind die einzigen lipidsenkenden Medikamente, die bei KHK-Patienten die Mortalität nachweislich senken. Zudem gibt es eine langjährige Erfahrung im Umgang mit dieser Wirkstoffgruppe. Die NVL empfiehlt, dass alle Patienten mit KHK Statine als Mittel der ersten Wahl erhalten – sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Bei Nebenwirkungen während einer Statin-Therapie soll versucht werden, durch Reduzierung der Dosis oder Umsetzung auf ein anderes Statinpräparat die Behandlung fortzuführen.

Langzeitbetreuung durch den Hausarzt

Der geeignete Ort für die Langzeitbetreuung und die Koordination diagnostischer, therapeutischer und rehabilitativer Maßnahmen von KHK-Patienten ist der NVL zufolge die hausärztliche Praxis. Bei besonders hohem kardiovaskulären Risiko wird eine Zusammenarbeit von Hausarzt und Kardiologe empfohlen. Die Festlegung individuell angepasster Abstände für die kardiologische Verlaufskontrolle sollte gemeinsam getroffen werden.

Was ist neu?

Die wichtigsten Änderungen der 5. Auflage betreffen individuelle Therapieziele und Selbstmanagement, die Stabilisierung des Körpergewichts, eine duale Therapie nach elektiver PCI, den zurückhaltenden Einsatz von Ezetimib und PCSK9-Inhibitoren, Indikationen von ACE-Hemmern, Sartanen, Aldosteronantagonisten und Betablockern sowie Empfehlungen zur Rehabilitation.

Individuelle Therapieziele und Selbstmanagement

Die NVL empfiehlt, dass KHK-Patienten ihre Therapie aktiv mitgestalten. Sie sind zu ermutigen, eigene individuelle Therapieziele zu formulieren. Durch Beratung und verständliche Information sollen die Patienten im Selbstmanagement unterstützt werden. Dafür hat die NVL spezielle Entscheidungshilfen zusammengestellt, die Ärzte ihren Patienten aushändigen können.

Gewichtsstabilisierung

Bislang konnte wissenschaftlich nicht belegt werden, dass KHK-Patienten mit einem BMI ≤ 30 ihre Prognose verbessern, wenn sie Körpergewicht abbauen. Die NVL empfiehlt daher lediglich, eine weitere Gewichtszunahme zu vermeiden. Davon unberührt bleibt die Empfehlung zu regelmäßigem Training – denn inaktive Patienten haben unabhängig von ihrem BMI ein höheres kardiovaskuläres Risiko.

Duale Therapie nach elektiver PCI

KHK-Patienten, bei denen eine orale Antikoagulation indiziert ist, empfiehlt die NVL nach elektiver PCI eine duale Therapie aus oraler Antikoagulation und einem Thrombozytenaggregationshemmer. Bei einzelnen Patienten mit hohem ischämischem Risiko kann zusätzlich ASS erwogen werden (Triple Therapie).

Ezetimib und PCSK9-Inhibitoren nur optional geeignet

Zum Einsatz von Ezetemib und PCSK9-Hemmern äußert sich die NVL zurückhaltend. Für individuell ausgesuchte Patientengruppen können sie jedoch eine Option darstellen. Im Unterschied zu Statinen gibt es für diese Arzneimittel keine evidenzbasierten Studien, die eine Reduktion der kardiovaskulären Mortalität und Gesamtmortalität belegen.

ACE-Hemmer, Sartane und Aldosteron-Antagonisten nicht zwingend erforderlich

Eine KHK ist keine eigenständige Diagnose, die die Gabe von ACE-Hemmern, Sartanen oder Aldosteron-Antagonisten rechtfertigt. Sollten Arzneimittel dieser Wirkstoffgruppen verordnet werden, müssen entsprechende Indikationen vorliegen.

Betablocker re-evaluieren

Sofern keine anderweitige Indikation vorliegt, empfiehlt die NVL ein Jahr nach einem Myokardinfarkt-Ereignis die weitere Gabe von Betablockern bzw. das Absetzen zu re-evaluieren.

Rehabilitation empfohlen

Die NVL empfiehlt allen Patienten nach ST-Hebungsinfarkt (STEMI), Nicht- ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) und koronarer Bypass-Operation eine Rehabilitation.
Der Übergang vom Krankenhaus in eine Rehabilitationseinrichtung sollte bei unkompliziertem Krankheitsverlauf bereits nach wenigen Tagen erfolgen.

Nationale VersorgungsLeitlinien

Nationale VersorgungsLeitlinien sind als „systematisch entwickelte Entscheidungshilfe über die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen im Rahmen der strukturierten medizinischen Versorgung“ gedacht. Sie dienen dabei als Orientierungshilfe, von denen aber in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss.

Träger des Programms für NVL sind die Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Das NVL-Programm wird durch die BÄK und KBV finanziert.

Autor: Dr. Christian Kretschmer (Arzt)

Stand: 16.04.2019

Quelle:
  1. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK – Langfassung, 5. Auflage. Version 1. 2019 [cited: YYYY-MM-DD]. DOI: 10.6101/AZQ/000419. http://doi.org/10.6101/AZQ/000419
     
  2. https://www.leitlinien.de/nvl/khk
     
  3. https://www.leitlinien.de/nvl/html/nvl-chronische-khk/5-auflage/kapitel-1
     
  4. https://www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/khk/khk-5aufl-flyer.pdf
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