Praxisempfehlungen: NOAKs bei Vorhofflimmern

Die wichtigsten Empfehlungen aus dem EHRA-Praxisleitfaden zum Einsatz von direkten Antikoagulantien zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern zusammengefasst zu zehn Geboten geben dem praktischen Arzt Orientierung und Hilfestellung bei spezifischen Fragen.

Herzfrequenz

Hintergrund

Direkte Antikoagulantien (DOAK), auch Nicht-Vitamin-K-Antagonist orale Antikoagulantien (NOAK) genannt, haben sich als Alternative zu Vitamin K-Antagonisten (VKA) bei der Vorbeugung von Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern bewährt. Sie gelten mittlerweile als Medikamente der ersten Wahl bei Patienten, die erstmals eine gerinnungshemmende Therapie erhalten.

Optimaler Gebrauch von NOAKs

Trotz der vielen Erfahrungen mit NOAKs bei Patienten mit Vorhofflimmern tauchen im Praxisalltag immer wieder Fragen zum optimalen Gebrauch der NOAKs in spezifischen Situationen auf. Um Ärzten Orientierung bei der Anwendung von NOAKS zu geben, hat die European Heart Rhythm Association (EHRA) 2018 eine aktualisierte Fassung ihres Praxisleitfadens zum Gebrauch von NOAK publiziert [1].

10 Gebote für die Praxis

Professor Dr. med. Jan Steffel an der Abteilung für Kardiologie des Universitäts-Spitals Zürich und Professor Dr. med. Hein Heidbuchel, Leiter der Kardiologie am Universitätskrankenhaus Antwerpen und amtierender Präsident der EHRA (2018-2020) haben aus dem Praxisleitfaden zehn Gebote extrahiert, die Praktikern einen schnellen Überblick über die wichtigsten Empfehlungen der EHRA zum Einsatz von NOAK bieten [2].

1. NOAKs bei Herzklappenerkrankung

NOAKs können in der Regel auch bei Patienten mit einer Herzklappenerkrankung zum Einsatz kommen. Ausnahmen von dieser Regel sind Patienten mit mechanischen Herzklappen oder einer rheumatischen Mitralklappenstenose.

2. NOAK-Karte der EHRA

Alle Patienten, die mit NOAKs behandelt werden, sollten die neue EHRA NOAK-Karte erhalten. Auf der Karte sind alle wichtigen Informationen zum Patienten für den Notfall verzeichnet. Die EHRA NOAK-Karte kann unter www.NOACforAF.eu in verschiedenen Sprachen (auch Deutsch) heruntergeladen werden.

3. Patientenaufklärung

Eine sorgfältige Aufklärung der Patienten und Hilfsmittel, die die regelmäßige und pünktliche Einnahme der Medikamente erleichtern, wie zum Beispiel Tablettenboxen, Kalender oder elektronische Reminder fördern eine optimale Therapieadhärenz.

4. Standarddosierung und Dosisreduktion

Für das gewünschte Therapieergebnis sollte, wann immer möglich, die Standarddosierung des jeweiligen NOAKs eingesetzt werden. Eine Dosisreduzierung sollte in erster Linie unter den Kriterien erfolgen, die bei Phase-III-Zulassungsstudien angewendet wurden.

5. Wechselwirkungen

Bei jedem Patienten sollten vor dem Therapiestart mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten überprüft werden. Besteht das Risiko von Wechselwirkungen müssen Alternativen zum NOAK oder dem entsprechenden anderen Medikament überdacht werden.

6. Überprüfung der Nierenfunktion

Anhand des Kreatinin-Wertes und der Kreatinin-Clearance (CrCl) muss die Nierenfunktion regelmäßig bewertet werden. Als mögliche Faustregel zur Festlegung der Kontrolltermine gilt minimal alle CrCl/10 Monate.

7. NOAK-Plasmaspiegel

Routine-Bestimmungen der NOAK-Plasmaspiegel sind nicht nötig. Nur in Ausnahmesituationen besteht Anlass die Ermittlung der NOAK-Plasmakonzentration in Erwägung zu ziehen. Dazu gehören Notfälle, wie u.a. starke Blutungen, Notoperationen und Schlaganfall, sowie komplexe Patientenprofile, z. B. mehrere Arzneimittelwechselwirkungen, hochgradiges Unter- oder Übergewicht oder eine eingeschränkte Nierenfunktion. Die Bestimmung des NOAK-Plasmaspiegels sollte immer im Bewusstsein, dass es keine belastbaren Daten bezüglich der Ergebnisse bei diesem Vorgehen gibt, durchgeführt und von einem ausgewiesenen Experten angeleitet werden.

8. NOAKs bei koronarer Herzerkrankung

NOAKs können bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung (KHK) und Vorhofflimmern in Kombination mit Plättchenhemmern eingesetzt werden. Sie sind gegenüber VKA zu bevorzugen. Abhängig von den individuellen Risiken für Schlaganfall, Thrombosen und Blutungen sollte die Dauer der Therapie so kurz wie möglich gehalten werden. Als Therapiestarts werden eine Woche nach elektivem Stenting und drei Monate nach einer perkutanen Intervention eines akuten Koronarsyndroms empfohlen.

9. Schlaganfall unter NOAK-Therapie

Unter der Voraussetzung, dass sie angezeigt und möglich ist, sollte eine endovaskuläre Thrombektomie bei ausgewählten Patienten, die unter einer NOAK-Therapie einen akuten Schlaganfall erleiden, bevorzugt durchgeführt werden. Eine Thrombolyse ist nur dann zu erwägen, wenn eine NOAK-Wirkung unwahrscheinlich ist (z. B. 48 Stunden nach der letzten Einnahme) und diese Annahme durch einen spezifischen Koagulation-Tests bestätigt wurde. Eine weitere Möglichkeit ist die Aufhebung der NOAK-Wirkung durch entsprechende Antidote(z. B. Idarucizumab bei Dabigatran).

10. Therapie von älteren und gebrechlichen Patienten

Ältere und gebrechliche Patienten dürfen nicht unterbehandelt werden. Schlaganfälle haben gerade bei dieser Patientengruppe verheerende Wirkungen und können zu schweren Behinderungen führen und eine Rückkehr des Patienten in sein bisheriges Leben unmöglich machen. NOAKs sind auch bei diesen Hochrisikopatienten zuverlässig wirksam und sicher.

Autor: Barbara Welsch (Medizinjournalistin)

Stand: 05.03.2019

Quelle:
  1. Steffel et al. (2018): The 2018 European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal, DOI: https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/16/1330/4942493
     
  2. Steffel u. Heidbuchel (2018): ‘Ten Commandments’ of the EHRA Guide for the Use of NOACs in AF. European Heart Journal, DOI: doi.org/10.1093/eurheartj/ehy170
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