MS-Leitlinie: News aus der aktualisierten Version

Auf der Neurowoche 2018 wurde die Immuntherapie der Multiplen Sklerose als einer der Kernpunkte der aktualisierten MS-Leitlinie vorgestellt. Die Leitlinie wird voraussichtlich im ersten Quartal 2019 erscheinen.

Multiple Sklerose Schriftzug

Die aktuelle S2e-Leitlinie zur Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose (MS), [1] ist auf dem Stand von 2014. Derzeit erfolgt die Aktualisierung. Professor Dr. Bernhard Hemmer, Neuro-Kopf-Zentrum, Klinikum rechts der Isar, München, erläuterte in einem Vortrag anlässlich der Neurowoche 2018 die Kernpunkte der Aktualisierung [2]. Hemmer ist Koordinator der Leitlinie und stellte in seinem Vortrag auch den Bezug zur europäischen MS-Leitlinie her, die Anfang 2018 erschienen ist [3].

Patientenvertreter einbinden, Interessenkonflikte vermeiden

Zu Beginn seines Vortrages betonte Hemmer, dass die Aktualisierung der Leitlinie erstmals mit Beteiligung von Patientenvertretern erfolgte. Außerdem wurde explizit auf die Vermeidung von Interessenkonflikten geachtet. Dies sei auch im Hinblick auf ein negatives Image in der Öffentlichkeit, beispielsweise durch das Ruhen der Zulassung von Zinbryta, wichtig, so Hemmer.

EU-Leitlinie berücksichtigt

Die europäische Leitlinie enthält 21 Empfehlungen. Diese wurden von der deutschen Leitlinienkommission alle geprüft. Anschließend wurde entschieden, ob die Empfehlungen übernommen werden oder nicht.

Im Allgemeinen enthalte die europäische Leitlinie sehr allgemeine Empfehlungen mit geringem Bezug zur praktischen Relevanz, so der Referent. Darüber hinaus sind die Empfehlungen zum Teil nicht evidenzbasiert. Eine Berücksichtigung der Interessenkonflikte erfolgte nicht.

Empfehlungen zur Immuntherapie bei schubförmiger MS

Im Anschluss erläuterte der Referent die Empfehlungen zur Immuntherapie bei schubförmiger MS, die in der aktualisierten Version der Leitlinie enthalten sein werden. Konsens herrschte in der Leitlinienkommission darüber, dass vor Therapiebeginn realistische Therapieziele mit den Patienten vereinbart werden sollen.

Reduktion von Schüben und Erhalt der Lebensqualität

Als Ziele der Immuntherapie wurden folgende Punkte verabschiedet:

  • Verhinderung bzw. Reduktion von klinischer Krankheitsaktivität (Schübe und Progression)
  • Erhaltung der Lebensqualität.

Darüber hinaus sollte die subklinische Krankheitsaktivität (gemessen in der Kernspintomographie) reduziert werden.

Immuntherapeutika mit unterschiedlicher Wirkstärke

Die Immuntherapeutika unterscheiden sich in ihrer Wirkstärke. Hemmer erklärte, dass in der Leitlinie eine Gruppierung in drei Kategorien erfolge. Diese Gruppierung richte sich nach der relativen Reduktion der entzündlichen Aktivität, festgelegt durch Schubrate, MRT-Aktivität und schubbedingte Progression.

Die Immuntherapeutika wurden wie folgt in die drei Wirksamkeitskategorien eingeteilt:

CD20-Antikörper: Ocrelizumab und Rituximab

Neben Ocrelizumab kann auch Rituximab eingesetzt werden. Allerdings handelt es sich hierbei um einen Off-Label-Use. Die Zustimmung der Krankenkasse muss also vorliegen und Patienten müssen aufgeklärt werden, auch zur Freistellung vom Haftungsrisiko.

Hemmer erläuterte anschließend, warum sich die Leitlinienkommission zur Aufnahme von Rituximab in die Empfehlungen entschieden hat. Rituximab und Ocrelizumab besitzen einen nahezu identischen Wirkmechanismus. Auch die Effekte auf das Immunsystem sind in vivo praktisch gleich. Weiterhin ließ sich in zwei Phase-II-Studien und Registerstudien mit einer sehr großen Patientenzahl der Therapieeffekt belegen. Außerdem lägen gute Langzeitdaten zur Wirksamkeit und Sicherheit bei der Therapie von MS vor und viele MS-Patienten werden bereits mit Rituximab behandelt.

Kriterien zur Auswahl von Medikamenten der Kategorie 3

Die Auswahl von Medikamenten aus der Kategorie 3 wird unter anderem durch den JCV (JC-Virus)-Status der Patienten beeinflusst. Bei JCV-negativen Patienten sollte Natalizumab, nach Empfehlung in der aktualisierten Leitlinie, das Medikament der ersten Wahl in der Kategorie 3 sein. In der zweiten Linie können Ocrelizumab, Rituximab und Alemtuzumab eingesetzt werden.

Bei der Therapie JCV-positiver Patienten nimmt die Leitlinie eine Unterscheidung hinsichtlich der Höhe des JCV-Antikörper-Index vor:

  • JCV-Antikörper-Index ≥ 1,5: Natalizumab soll nur in Ausnahmefällen und für maximal 24 Monate gegeben werden.
  • JCV-Antikörper-Index ≥ 0,9: Natalizumab sollte nur in Ausnahmefällen und für maximal 24 Monate gegeben werden.

Generell gelte Natalizumab bei JCV-positiven Patienten als Mittel der zweiten Wahl, so Hemmer. Mittel der ersten Wahl bei diesen Patienten seien Ocrelizumab, Rituximab und Alemtuzumab.

Wann soll an Immuntherapie gedacht werden?

Mit starkem Konsens empfiehlt die Leitlinienkommission die Besprechung einer Immuntherapie bei Patienten mit schubförmiger MS, wenn mindestens ein klinisch objektivierbarer Schub oder eine MRT-Aktivität in einem Zeitraum von bis zu zwei Jahren nachweisbar ist.

Therapieeskalation

Bei Patienten mit schubförmiger MS soll ab dem 7. Monate nach Beginn einer Immuntherapie eine Therapieeskalation besprochen werden, wenn mindestens ein klinisch objektivierbarer Schub vorliegt oder ein klinisch nicht-objektivierbarer Schub bei einmaliger MRT-Aktivität oder eine wiederholte Aktivität im MRT. Diese Parameter beziehen sich ebenfalls auf einen Zeitraum von bis zu zwei Jahren.

Fazit

Abschließend fasste Hemmer die Beteiligung von Patientenvertretern, die Berücksichtigung von Interessenkonflikten und die konkreten Empfehlungen zum Einsatz von Immuntherapeutika als zentrale Punkte der aktualisierten Leitlinie zusammen.

Die Leitlinienkommission rechnet damit, dass die Leitlinie im ersten Quartal 2019 veröffentlicht werden kann.

Autor: Dr. Melanie Klingler

Stand: 31.10.2018

Quelle:
  1. S2e-Leitlinie „Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose“, Stand 2014
     
  2. Professor Dr. Bernhard Hemmer: „Die Immuntherapie der MS wird besser, aber auch komplexer – die neue MS-Leitlinie 2018“, Neurowoche, Berlin, 31.10.2018
     
  3. Montalban et al. (2018): ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Journal, DOI: https://doi.org/10.1177/1352458517751049
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