Synonyme

Arterienverkalkung, Atherosklerose

Definition

Arteriosklerose

Mit Arteriosklerose bezeichnet man über Jahre ablaufende degenerative Veränderungen der Gefäßwände von mittelgroßen bis großen Arterien. Die Arteriosklerose führt über eine Verengung des Gefäßlumens zur Ischämie im Versorgungsgebiet der betroffenen Arterie. Ein vollständiger Verschluss der Arterien, zum Beispiel infolge einer Thrombosierung, führt zu einem Infarkt. Eine Arteriosklerose ist die wichtigste Ursache für Folgeerkrankungen wie:

Epidemiologie

Kardiovaskuläre Erkrankungen, insbesondere die koronare Herzkrankheit und der ischämische Schlaganfall, verursachen rund die Hälfte der frühzeitigen Todesfälle durch nicht-infektiöse Erkrankungen weltweit. Die Arteriosklerose zählt dabei zu den Hauptursachen für die Entstehung von kardiovaskulären Erkrankungen. Man geht davon aus, dass eine Arteriosklerose etwa 90% der KHK und 70% der zerebralen Durchblutungsstörungen zugrunde liegt.

Darüber hinaus sind rund 200 Millionen Menschen weltweit an einer pAVK erkrankt, die zu rund 90% durch eine Arteriosklerose mit verursacht wird.

Ursachen

Der Arteriosklerose liegt eine Funktionsstörung des Endothels zugrunde, die zu einer lokalen Entzündung in der Intima der Arterienwand führt. Es bilden sich fibröse Plaques, die das Gefäßlumen verengen. Bei einer Ruptur der fibrösen Kappe des Plaques kommt es zur Thrombusbildung.

Risikofaktoren für Arteriosklerose

  • Hypercholesterinämie (Gesamt- und LDL-Cholesterin)
  • Rauchen
  • Arterieller Hypertonus
  • Diabetes mellitus
  • Genetische Prädisposition
  • Alter, Geschlecht
  • Adipositas, körperliche Inaktivität
  • Lipoprotein (a) >300mg/l Serum
  • Andere (Homocysteinämie, „Pille“, Hyperfibrinogenämie)
  • Psychosoziale Faktoren.

Pathogenese

Man unterscheidet eine Früh- und ein Spätphase der Arteriosklerose. Die Frühphase kann bereits im Kindesalter beginnen, hat aber noch keine relevante Verengung des Gefäßes zur Folge.

Frühphase

Infolge der endothelialen Dysfunktion entstehen Entzündungen und fettige Ablagerungen (fatty streaks) in der Gefäßwand. Wachstumsfaktoren stimulieren die Einwanderung von glatten Muskelzellen und Makrophagen unter die Intima. Die Makrophagen lagern oxidiertes LDL ein und verwandeln sich in sogenannte Schaumzellen (foam cells). Thrombozyten und Leukozyten lagern sich an die Oberfläche der Endothelläsion an. Es kommt zur Aktivierung von T-Zellen.

Spätphase

Die frühen Fatty-Streak-Läsionen entwickeln sich zu komplexen Plaques mit einer lumenseitigen fibrösen Kappe, die eine chaotische Ansammlung von teilweise nekrotischen Leukozyten, Makrophagen, Zelldebris und Lipiden bedeckt. Bei intakter fibröser Kappe hat der Kern der Plaques keinen Kontakt zum fließenden Blut. Man spricht hier von einer stabilen fibrösen Plaque.
Wenn die fibröse Kapsel reißt oder ulzeriert (instabile Plaque, Plaqueruptur), gelangt Material aus dem Plaquekern in das Gefäßlumen und führt dort zur Thrombusbildung.

Folgen

Folgen der Arteriosklerose sind eine teilweise oder vollständige Ischämie im jeweiligen Versorgungsgebiet des betroffenen Gefäßes. Bei langsamer Stenosierung und entsprechenden körperlichem Training können sich Kollaterale entwickeln, die eine Ischämie verhindern. 

Symptome

Die Arteriosklerose verursacht lange keine Symptome. Beschwerden treten erst bei Ischämie im Versorgungsgebiet auf. Das wichtigste Symptom arterieller Verschlusskrankheiten ist Schmerz.
Die Symptome hängen des Weiteren von der Lokalisation der verantwortlichen Plaques und dem Verlauf der Stenosierung ab. Bei einer langsamen Verengung des Gefäßes kommt es zu einer allmählichen Verschlechterung der Beschwerden. Ein plötzlicher Verschluss durch einen Thrombus kann bei bis dato beschwerdefreien Personen zu akuter Infarktsymptomatik führen.

Symptome nach Lokalisation

Je nach Lokalisation treten unterschiedliche Symptome auf:

  • KHK: Angina pectoris, Dyspnoe, Schmerzen, Symptome des Herzinfarktes, plötzlicher Herztod
  • pAVK: Kälte- und Schwächegefühl in der betroffenen Region, Schmerzen: in frühen Stadie bei Belastung, später auch in Ruhe, Verfärbungen der Haut (Blässe, Marmorierung), fehlender Puls distal der Engstelle, Nekrotisierung, Gangrän
  • zerebrale Durchblutungsstörungen: transitorisch ischämische Attacke (TIA) mit vorübergehenden neurologischen Defiziten, ischämischer Schlaganfall (ISA)
  • Nierenarterienstenose: häufig wenig Beschwerden, Bluthochdruck
  • Mesenterialstenose: kolikartige abdominale Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, schließlich akutes Abdomen, Schock.

Diagnostik

Bei der Anamnese sollten folgende Punkte gezielt abgefragt werden:

  • Schmerz (Lokalisation, Qualität, Intensität, Auftreten bei Belastung, in Ruhe, Reproduzierbarkeit bei Palpation)
  • Angina pectoris (belastungsabhängig?)
  • Missempfindungen (Hypo-, Parästhesie?)
  • Weitere Symptome (z. B. Dyspnoe, allgemeine Belastbarkeit)
  • Familienanamnese
  • Risikofaktoren.

Klinische Untersuchung

Arteriosklerosen treten häufig an mehreren Lokalisationen auf. Liegt beispielsweise eine KHK vor, ist das Risiko auch für eine pAVK erhöht. Daher müssen bei der allgemeinen Untersuchung alle zugänglichen Arterien und alle Körperregionen in die Diagnostik miteinbezogen werden.

Pulspalpation

Bei der Inspektion ist im direkten Seitenvergleich vor allem auf folgende Erscheinungen zu achten:

  • Hautfarbe (Blässe, Marmorierung, Zyanose)
  • Rhaghaden, Schwielen
  • Ulkus
  • Gangrän, Nekrosen
  • Beinglatze beim Mann.

Der Puls sollte bei Raumtemperatur palpiert werden. Eine umfassende Diagnostik schließt die Palpation des Pulses bei allen palpablen Arterien beginnend kranial bei der A. carotis im Seitenvergleich ein. Pulsstärke und Pulsqualität sind zu beurteilen.

Gefäßauskultation

Die Karotisarterien, die Bauchaorta, die Abgänge der Nierenarterien, die Beckenarterien und die Femoralarterien sollten auskultiert werden. Geräusche sind nur bei pathologischen Zuständen zu vernehmen.

Blutdruckmessung

Der Blutdruck muss beidseitig gemessen werden. Bei einer Differenz > 30mmHg zwischen den Seiten besteht ein Verdacht auf eine Stenose der A.subclavia.

Spezielle Tests

  • Lagerungsprobe nach Ratschow: Probe bei Verdacht auf pAVK in der unteren Extremität. Kontraindiziert bei Stadium III/IV der pAVK.
  • Gehtest: pAVK Verdacht in der unteren Extremität; wird zur Stadieneinteilung pAVK durchgeführt
  • Faustschlussprobe: Test bei Verdacht auf pAVK der oberen Extremität.
  • Allentest: Test bei Verdacht auf Verschluss der A. radialis oder A. ulnaris.

Nicht invasive apparative Verfahren

  • Ultraschall
  • Dopplerdruckmessung
  • Dopplerdruckmessung nach Belastung
  • Knöchelarmdruckindex (arterial brachial index / ABI)
  • Oszillographie.

Angiographische Methoden

  • Katheterangiographie
  • Magnetresonanzangiographie
  • CT-Angiographie.

Therapie

Die Therapie der Arteriosklerose besteht im Allgemeinen in sekundärpräventiven Maßnahmen, die das weitere Fortschreiten der Erkrankung abbremsen sollen.
Beispiele für sekundärpräventive Maßnahmen:

  • Gewichtsreduktion
  • Ernährungsumstellung
  • Rauchstopp
  • Körperliches Training
  • Therapie von Hypertonie, Diabetes mellitus und anderen Erkrankungen.

Welche der sekundärpräventiven Maßnahmen durchgeführt wird, hängt vom Einzelfall ab. Viele Patienten benötigen bei sekundärpräventiven Maßnahmen wie Gewichtsreduktion, Ernährungsumstellung, Rauchstopp oder der Aufnahme eines angepassten körperlichen Trainings Begleitung und Unterstützung. In diesen Fällen können spezielle Sportgruppen, Selbsthilfegruppen oder andere Angebote dem Patienten helfen seinen Lebensstil nachhaltig zu ändern.

Therapie von Folgeerkrankungen

Ziel aller Therapiemaßnahmen ist der Erhalt oder die Wiederherstellung einer ausreichenden Durchblutung der Versorgungsgebiete der betroffenen Gefäße.
Die Therapie aller Folgeerkrankungen ruht dabei auf vier Säulen:

  • Sekundärpräventive Maßnahmen (s.o.)
  • Bewegungstherapie
  • Lumeneröffnende Maßnahmen: z. B. PT(C)A (perkutane transluminale (Coronar-) Angioplastie), Thrombendarteriektomie, Bypass-OP
  • Pharmakologische Therapie (je nach Erkrankung und Stadium): Thombozytenaggregationshemmung, Thrombolyse, Fibrinolyse, Hämodilution, vasoaktive Substanzen (Bei pAVK sind Vasodilatatoren, Alpha-Blocker und Kalziumantagonisten kontraindiziert, weil sie die Durchblutung im poststenotischen Gefäßgebiet verschlechtern.)

Prognose

Eine Arteriosklerose kann nicht geheilt werden. Wenn noch keine Folgeerkrankungen aufgetreten sind, können Lebensstilveränderungen ein weiteres Fortschreiten der Arteriosklerose bei vielen Patienten deutlich abbremsen. Reize durch eine Bewegungstherapie können darüber hinaus die Bildung von Kollateralen fördern und so einer Minderdurchblutung infolge der Arteriosklerose in einem Gefäß vorbeugen.

Bei manifester Folgeerkrankung hängt die weitere Prognose von der Lokalisation der Stenose oder des Gefäßverschlusses, der Größe der verengten Gefäßregion oder des Verschlusses, der Schnelligkeit und dem Erfolg der revaskularisierenden Maßnahmen und dem Schweregrad der entstandenen Schäden ab.

Einige Beispiele:

  • Nach einem Myokardinfarkt sterben etwa 35 % der Patienten in den ersten Stunden, weitere 5-10% in den ersten 48 Stunden nach dem Insult. Das Ausmaß der linksventrikulären Dysfunktion bestimmt die mittel- bis langfristige Prognose. Eine Ejektionsfraktion <30% ist mit einer Letalität von >10% im Jahr verbunden.
  • Der Euro Heart Survey beziffert das relative Sterberisiko von KHK-Patienten innerhalb eines Jahres unter Zuhilfenahme eines Punktesystems, das den Risikofaktoren gemäß ihrer prognostischen Bedeutung eine Punktezahl zuweist. Bei Patienten mit der höchsten Punktzahl beträgt die Wahrscheinlichkeit im nächsten Jahr zu versterben 45%, bei Patienten mit der niedrigsten Punktzahl hingegen nur 1%.
  • Bei Patienten mit pAVK geht man aufgrund des erhöhten Schlaganfalls- und Herzinfarkt-Risikos von einer um 10 Jahre verminderten Lebenserwartung gegenüber einem Gesunden aus.

Prophylaxe

Die Prophylaxe besteht in der Reduktion von Risikofaktoren und in den unter Sekundärprävention genannten Maßnahmen.

Hinweise

Die Bezeichnung Arteriosklerose wird häufig als Sammelbegriff für alle degenerativen Erkrankungen der Arterienwand verwendet. Zu diesen arteriosklerotischen Erkrankungen zählen neben der Arteriosklerose auch:

  • Mönckeberg-Sklerose (Kalzifizierung der Media)  
  • Arteriolosklerose (Lipidablagerungen in Intima und Media kleinster Gefäße).

 

Autor: Barbara Welsch (Medizinjournalistin)

Stand: 22.11.2018

Quelle:
  1. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Heart Journal (2018) 39, 763–821 ESC GUIDELINES doi:10.1093/eurheartj/ehx095
     
  2. Basislehrbuch Innere Medizin Hrsg. Herbert Renz-Polster, Steffen Krautzig, 4 vollständig überarbeitete Auflage 2008, Urban Fischer Verlag, Elsevier GmbH, München
     
  3. Fowkes, F. G. R. et al. (2016) Peripheral artery disease: epidemiology and global perspectives
     
  4. Nat. Rev. Cardiol. doi:10.1038/nrcardio.2016.179
     
  5. Prugger (2017): Epidemiologie und Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen: Untersuchung neuer Ansätze, Determinanten und Zusammenhänge in der Allgemeinbevölkerung und in Patientenkollektiven. Habitilationsschrift. zur Erlangung der Lehrbefähigung für das Fach Public Health / Epidemiologie vorgelegt dem Fakultätsrat der Medizinischen Fakultät Charité‒Universitätsmedizin Berlin.
     
  6. Albus et al. (2017): Klinische Leitlinie – Diagnostik der chronischen koronaren Herzkrankheit. Deutsche Ärzteblatt 117 (42) 712-719