Asthma bronchiale

Asthma bronchiale ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege und gehört zu den häufigsten chronischen Erkrankungen weltweit. Endogene und exogene Faktoren sind an der multifaktoriellen Genese beteiligt.

Inhaltsverzeichnis

Synonyme

Asthma bronchiale, Bronchialasthma

Definition

Asthma

Asthma bronchiale ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege, die in jedem Lebensalter auftreten kann. In der Regel besteht eine bronchiale Hyperreagibilität gegenüber unterschiedlichsten Reizen. Die bronchiale Obstruktion kann im Verlauf unterschiedlich stark ausgeprägt sein und mit Beschwerden wie pfeifende Atmung, Kurzatmigkeit und Luftnot, ein Engegefühl in der Brust oder auch Husten einhergehen. Ein charakteristisches Merkmal von Asthma ist, dass die Symptome anfallsartig auftreten, sich wieder zurückbilden, um dann beim nächsten Anfall erneut aufzuflammen. Bei der Entstehung des Asthmas geht man von einer multifaktoriellen Genese aus.

Charakteristika einer Asthma-Erkrankung

Asthma ist charakterisiert durch:

  • das Auftreten respiratorischer Symptome wie Luftnot, Brustenge, Giemen oder Husten, welche in Intensität und Häufigkeit variieren
  • eine reversible Bronchialobstruktion unterschiedlicher Ausprägung und/oder eine bronchiale Hyperreagibilität
  • eine typischerweise chronische Entzündung der Atemwege, in Verbindung mit strukturellen Umbauprozessen.

Asthmaformen

Derzeit werden folgende, sich teilweise überschneidende Phänotypen diskutiert:

  • Allergisches (extrinsisches) versus nichtallergisches (intrinsisches) Asthma
  • „Type-2-High“ versus „Type-2-Low“ Asthma
  • Eosinophiles versus Nicht-Eosinophiles Asthma
  • Cough-variant Asthma ("Husten als Asthma-Äquivalent")
  • Sonstige Asthmaformen, z.B. Asthma bei Aspirin-Intoleranz ("Aspirin-exacerbated airway disease: AERD") oder “Anstrengungs-induzierte Bronchokonstriktion" ("Exercise-induced Bronchoconstriction, EIB").

Klassifikation

Die Klassifikation des Asthmas erfolgt gemäß der Graduierung der Asthmakontrolle, dabei werden drei Grade der Asthmakontrolle definiert:

  • kontrolliertes Asthma
  • teilweise kontrolliertes Asthma
  • unkontrolliertes Asthma.

Schweres Asthma

Bislang ist umstritten, ob das sogenannte schwere Asthma ("severe asthma") eine eigene Asthmaform darstellt oder ob es sich lediglich um schwere Verlaufsformen der oben genannten Asthma-Phänotypen handelt. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) unterteilt das schwere Asthma in drei Untergruppen:

  • Unbehandeltes schweres Asthma ("Untreated severe asthma"): bedingt durch fehlende medikamentöse Therapie
  • Schwierig zu behandelndes Asthma ("difficult-to-treat asthma"): bedingt durch Incompliance, inkorrekte Medikamenten-Einnahme, Komorbidität oder mangelnde Elimination von Triggern
  • Therapierefraktäres schweres Asthma ("treatment-resistant severe asthma"): fehlende Asthma-kontrolle trotz korrekter Einnahme leitliniengerechter Basistherapeutika in höherer Dosis.

Epidemiologie

Asthma bronchiale gehört zu den häufigsten chronischen Erkrankungen weltweit. Nach dem Global Asthma Report 2014 leiden derzeit weltweit 330 Millionen Menschen unter Asthma. Die Weltgesundheitsorganisation WHO und die Global Initiative for Asthma gehen von etwa 230 beziehungsweise 300 Millionen Betroffenen aus. Weltweit kommt es jährlich zu ca. 400.000 krankheitsbedingten Todesfällen.

Die Prävalenz von Asthma bronchiale in Deutschland wurde in der Studie „Gesundheit in Deutschland aktuell“ 2014/2015-EHIS über einen schriftlich oder online ausgefüllten Fragebogen erfasst. Demnach gaben 6,2% der Erwachsenen an, in den letzten 12 Monaten an Asthma erkrankt zu sein; dabei sind Frauen mit 7,1% etwas häufiger betroffen als Männer mit 5,4 %.

Asthma bronchiale ist zudem die häufigste chronische Erkrankung im Kindesalter: in Deutschland leidet etwa jedes 8. Kind unter 10 Jahren und jedes 10. Kind unter 15 Jahren unter Asthma. Dabei erkranken Jungen doppelt so häufig wie Mädchen, mit zunehmendem Alter gleicht sich dieser Geschlechtsunterschied allerdings wieder aus. In 70% der Asthma-Fälle treten erste Symptome vor dem fünften Lebensjahr auf. Bei etwa der Hälfte aller Kleinkinder verschwinden diese bis zum siebten Lebensjahr oder im Verlauf der Pubertät wieder, bei der anderen Hälfte wird das Asthma chronisch. Die 12-Monats-Prävalenz von Kindern und Jugendlichen wird gemäß der „Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland“ (KiGGS Welle 2) mit 4,0% angegeben.

Ursachen

Für die Entwicklung von Asthma und/oder den Schweregrad kommen endogene und exogene Faktoren in Frage:

Endogene Faktoren

Zu den endogenen Faktoren zählen:

  • Genetische Prädisposition: Asthma hat eine starke erbliche Komponente. Diese ist jedoch sehr komplex und nicht auf einige wenige Gene zu reduzieren und nicht für alle Formen von Asthma homogen.
  • Körpergewicht: Adipositas ist ein Risikofaktor für die Entwicklung, für einen ungünstigen Verlauf, einen erhöhten Schweregrad und ein mangelndes therapeutisches Ansprechen der Erkrankung.
  • Geschlecht: Das Geschlecht hat einen Einfluss auf die Entwicklung der Erkrankung, dieser Einfluss ist jedoch komplex und scheint sich im Laufe des Lebens zu wandeln. So ist im Kindesalter die Asthma-Prävalenz beim männlichen Geschlecht höher, im Erwachsenenalter beim weiblichen Geschlecht.
  • Psychische Faktoren: Asthma kann zu psychosozialen Belastungen führen und umgekehrt können psychosoziale Belastungen das Risiko für die Entstehung von Asthma erhöhen.

Exogene Faktoren

Zu den exogenen Faktoren zählen:

  • Allergene: Außen- und Innenraum-Allergene können Auslöser von Asthma-Exazerbationen bei allergischem Asthma sein, die Rolle der Allergene bei der Asthma-Entstehung ist jedoch bislang unklar. Frühe allergische Sensibilisierung und Allergenexposition sind Risikofaktoren für die Entwicklung eines persistierenden Asthmas.
  • Infektionen und Umweltbedingungen: Noch ist ungeklärt, ob Infektionen ein Asthma auslösen, oder vielmehr einer Asthma-Entstehung entgegenwirken. Als gesichert gilt, dass ein Aufwachsen auf einem traditionellen Bauernhof vor der Entwicklung eines Asthmas schützt. Respiratorische Virusinfektionen im Alter von unter 3 Jahren (vor allem durch Rhinoviren) sind mit einem höheren Risiko verbunden, im späteren Leben ein Asthma zu entwickeln.
  • Berufliche Expositionen: 9 bis 25% der Fälle von Asthmaerkrankungen des Erwachsenen haben arbeitsbedingte Ursachen. Man unterscheidet eine IgE-vermittelte allergische Form, eine irritative Form, sowie eine weitere mit unbekanntem Pathomechanismus.
  • Sonnenlicht: Eine Reihe von Studien postuliert einen Zusammenhang zwischen Asthma-Schweregrad und Vitamin D-Mangel, der pathogenetische Zusammenhang ist bisher jedoch unklar.
  • Tabakrauch: Zigarettenrauchen vermindert die Wahrscheinlichkeit einer Asthma-Kontrolle und führt zu vermehrten Exazerbationen und zu einem verminderten Ansprechen auf inhalative oder systemische Glucocorticoide bei Patienten mit Asthma. Auch die passive Exposition mit Zigarettenrauch hat einen negativen Einfluss auf die Lungenfunktion, insbesondere in der frühen Kindheit und durch die Mutter während der Schwangerschaft.
  • Ernährung und Medikamente. Die Zufuhr von Vitaminen, die Ernährung mit mediterraner Kost und mit Früchten und Gemüse ist mit einer erniedrigten Inzidenz von Asthma bzw. einer besseren Asthma-Kontrolle assoziiert, die klinische Bedeutung und der Mechanismus sind jedoch unklar. Ob das mütterliche Stillen einen protektiven Effekt für den Säugling bezüglich der Entstehung von Asthma hat, ist weiter umstritten. Es gibt bislang keinen sicheren Anhalt dafür, dass der Einsatz von Antibiotika oder Paracetamol im Kindesalter die Entstehung von Asthma fördert. Bei Patienten mit Aspirin-Intoleranz führt die Einnahme von Hemmern der Cyclooxygenase-1 (COX-1) zu einer Zunahme der Asthma-Beschwerden bis hin zu schwersten Exazerbationen.

Pathogenese

Pathophysiologisch spielen beim Asthma folgende Mechanismen eine Rolle:

  • Epitheliale und subepitheliale Veränderungen (z.B. Freisetzung proinflammatorischer Mediatoren und diverser Wachstumsfaktoren, veränderte Menge und Zusammensetzung des freigesetzten Mucus, veränderte Produktion von Bindegewebskomponenten)
  • Immunologische Veränderungen (z.B. Polarisierung von Antigen-spezifischen T-Zellen in pro-inflammatorische Subtypen [Th2, Th9, Th17, u.a.]), Freisetzung von Zytokinen wie IL-4, IL-5, IL-9 und IL-13)
  • Neuromuskuläre Veränderungen (z.B. Hypertrophie und Hyperplasie der glatten Muskulatur, erhöhte Sensibilität und Reflexaktivität sensorischer Nerven)
  • Vaskuläre Veränderungen (z.B. erhöhte Anzahl der Blutgefäße in der Mucosa und Submucosa, veränderte Gefäß-Reaktivität).

Symptome

Typische Symptome

Typische Symptome für Asthma sind:

  • anfallsartige Atemnot, häufig nachts und am frühen Morgen
  • erschwerte und verlängerte Ausatmung
  • Kurzatmigkeit
  • pfeifende oder brummende Atemgeräusche (Giemen)
  • Engegefühl in der Brust
  • anfallsweise trockener Husten
  • bei leichten Verläufen oft ausschließlich trockener Reizhusten
  • in manchen Fällen: Reizhusten mit glasig-viskösem Schleim
  • die Beschwerden werden durch bestimmte Auslöser hervorgerufen und verstärkt
  • die Krankheitsanzeichen sind meistens nur zwischenzeitlich vorhanden und schwanken in ihrer Ausprägung und in ihrem Schweregrad
  • beim allergischen Asthma kommt es typischerweise bereits wenige Minuten nach Kontakt mit dem Allergen zu Beschwerden
  • für Asthma kennzeichnend ist eine (zumindest teilweise) Reversibilität der Symptome durch bestimmte Asthma-Medikamente
  • im fortgeschrittenen Krankheitsstadium treten Beschwerden auch zwischen Asthmaanfällen auf
  • bei Kindern treten im Atemrhythmus auftretende Hauteinziehungen im Brustkorb auf.

Ausprägungen der Krankheit

Je nach Beschwerden unterscheidet man verschiedene Krankheitsausprägungen:

  • Asthmaanfall: Zunahme der Beschwerden innerhalb weniger Stunden, die rasch oder allmählich zu einer akuten Verschlechterung und unbehandelt zum Tod führen können.
  • Status asthmaticus: Asthmaanfall, der sich trotz Einsatz aller verfügbaren Medikamente (Cortison, Beta-2-Sympathomimetika und/oder Theophyllin) fortsetzt und mehr als 24 Stunden dauert.
  • Dauerasthma: chronische, d.h. Wochen bis Jahre anhaltende, Beschwerden wechselnder Ausprägung und Schwere.
  • Schwerste Anfälle: sie sind selten, führen jedoch innerhalb von Minuten zu Bewusstlosigkeit.

Symptome bei schweren Asthmaanfällen und Status asthmaticus

Kennzeichen des schweren Asthmaanfalls und des Status asthmaticus sind:

  • Luftnot
  • schnelle, aber oberflächliche Atmung (mehr als 25x Atemzüge pro Minute)
  • zusätzlicher Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
  • Unfähigkeit längere Sätze zu sprechen
  • stark verkrampfte Bronchien mit fehlendem oder sehr abgeschwächtem Atemgeräusch („Stille Lunge“)
  • Pulsus paradoxus
  • Bewussteinsstörungen, Unruhe
  • Sauerstoffmangel.

Diagnostik

Die Diagnose des Asthmas erfolgt vor allem klinisch und stützt sich auf charakteristische Beschwerden und Symptome und den Nachweis einer variablen, häufig reversiblen Atemwegsobstruktion und/oder einer bronchialen Hyperreagibilität. Die Diagnostik beruht auf einer eingehenden Anamnese einschließlich Familienanamnese, charakteristischen körperlichen Befunden sowie Lungenfunktionsprüfungen. Bei jungen Kindern, die zur Kooperation bei der Lungenfunktionsprüfung noch nicht in der Lage sind, ist die Diagnostik deutlich erschwert.

Anamnese

Bei Verdacht auf ein Asthma soll eine ausführliche Anamnese unter Berücksichtigung der Symptome, auslösenden Faktoren, Komorbiditäten und Risikofaktoren erhoben werden.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung zielt auf den Nachweis von Zeichen einer Atemwegsobstruktion, die im beschwerdefreien Intervall auch fehlen können, ab. Dies sind:

  • trockene Nebengeräusche (Giemen, Pfeifen, Brummen) bei der Auskultation, ggf. durch eine forcierte Exspiration zu provozieren
  • verlängertes Exspirium
  • bei schwerer Atemnot (v. a. im Kindesalter): thorakale Einziehungen (v. a. jugulär, intercostal, epigastrisch)
  • bei schwerer Obstruktion: sehr leises Atemgeräusch.

Objektive Messungen zur Sicherung der Diagnose

Um die Diagnose eines Asthmas zu erhärten, soll eine variable, (partiell) reversible Atemwegsobstruktion durch eine Lungenfunktionsprüfung, typischerweise spirometrisch, nachgewiesen werden. Die wichtigsten spirometrischen Messwerte sind die forcierte Vitalkapazität (FVC), die Einsekundenkapazität (FEV1) und das Verhältnis FEV1/FVC (Tiffeneau Index).

Weiterführende Diagnostik

Zur weiterführenden Diagnostik zählen:

  • Ganzkörperplethysmographie
  • Bestimmung des Atemwiderstandes mit Oszillations- oder Okklusionsverfahren
  • Blutgasuntersuchung
  • Labordiagnostik
  • Bildgebung.

Allergiediagnostik

Bei Patienten mit Asthma und positiver Anamnese soll eine allergologische Stufendiagnostik durchgeführt werden, bestehend aus:

  • Allergieanamnese einschließlich Berufsanamnese
  • Nachweis der allergenspezifischen, Immunglobulin E (IgE)-vermittelten Sensibilisierung mittels:
    ° Prick-Hauttest und/oder
    ° Bestimmung des spezifischen IgE
    ° ggf. allergenspezifischen Organprovokationstests.

Therapie

Zur Asthmatherapie stehen medikamentöse und nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Verfügung, die sich in Wirksamkeit, Nebenwirkungsprofil und Einfluss auf den Alltag der Patienten unterscheiden. Meist handelt es sich um Langzeittherapien, die der aktiven Mitarbeit der Erkrankten bedürfen.

Die Ziele der medikamentösen Therapie sind die Suppression der asthmatischen Entzündung, eine Verminderung der bronchialen Hyperreagibilität, eine Beseitigung bzw. Reduktion der Atemwegsobstruktion sowie das Erreichen einer bestmöglichen Asthmakontrolle. Patienten mit diagnostiziertem Asthma sollen gemäß Stufenschema behandelt werden.

Medikamentöses Stufenschema

Das medikamentöse Stufenschema für Erwachsene aus der Nationalen VersorgungsLeitlinie Asthma (Stand 2018) gliedert die medikamentöse Therapie in Langzeit- und Bedarfstherapie.

Langzeittherapie

  • Stufe 1: Hier werden keine Medikamente genannt. Alternativ können in begründeten Fällen inhalative Corticosteroide (ICS) in niedriger Dosierung eingesetzt werden.
  • Stufe 2: ICS niedrigdosiert. Alternativ können in begründeten Fällen Leukotrienrezeptorantagonisten (LTRA) eingesetzt werden.  
  • Stufe 3: ICS niedrigdosiert + LABA (langwirkende Beta-2-Sympathomimetika) bevorzugt oder ICS mitteldosiert. Alternativen in begründeten Fällen sind ICS niedrigdosiert + LAMA (langwirkende Anticholinergika, Tiotropium ist zugelassen) oder ICS niedrigdosiert + LTRA.
  • Stufe 4: ICS mittel- bis hochdosiert + LABA (bevorzugt) oder ICS mittel- bis hochdosiert + LABA + LAMA. Alternativen in begründeten Fällen sind ICS mittel- bis hochdosiert + LABA + LTRA oder ICS mittel- bis hochdosiert + LAMA.
  • Stufe 5: ICS in Höchstdosis + LABA + LAMA, außerdem Vorstellung bei einem Pneumologen, der in der Therapie von schwerem Asthma erfahren ist und Gabe von Anti-IgE- oder Anti-IL-5-(R)-Antikörpern. Alternativ können in begründeten Fällen orale Corticosteroide (OCS) eingesetzt werden bzw. zusätzlich.

H4: Bedarfstherapie

In der Bedarfstherapie kommen in den Stufen 1 und 2 kurzwirkende Beta-2-Sympathomimetika (SABA) zum Einsatz. In den Stufen 3 bis 5 werden ebenfalls SABA eingesetzt oder eine Fixkombination aus ICS und Formoterol, wenn diese auch die Langzeitbehandlung darstellt.

Asthmakontrolle

Die Asthmakontrolle ist die Grundlage für eine Entscheidung zur Therapieanpassung. Sie soll mit der geringstmöglichen Anzahl von Antiasthmatika in der niedrigstmöglichen Dosis aufrechterhalten werden. Bei Patienten mit allergischem Asthma soll die Indikation zu einer spezifischen Immuntherapie (SIT) geprüft werden, wenn die allergische Komponente der asthmatischen Beschwerden gut dokumentiert ist (nachgewiesene spezifische Sensibilisierung und eindeutige klinische Symptomatik nach Allergenexposition). Asthma erhöht das Risiko an Influenza und Pneumokokkeninfektionen zu erkranken. Patienten mit Asthma sollen daher Impfungen gemäß den Empfehlungen der STIKO angeboten werden.

Nicht-medikamentöse Therapiemaßnahmen

Die medikamentöse Therapie des Asthmas soll regelmäßig durch nicht-medikamentöse Therapiemaßnahmen ergänzt werden. Selbsthilfetechniken bei Atemnot sollen allen Patienten mit Asthma im Rahmen von Schulungen, Lungensport, physiotherapeutischen oder rehabilitativen Interventionen vermittelt werden.

Prognose

Mehr als die Hälfte der Menschen, bei denen im Kindesalter ein Asthma diagnostiziert wurde, haben im Erwachsenenalter keine Asthma-typischen Symptome mehr. Bei einer adäquaten Therapie haben Asthmatiker eine normale Lebenserwartung mit verhältnismäßig geringen Therapienebenwirkungen. Bei unbehandeltem und persistierendem Asthma, insbesondere bei fehlender oder unzureichender antiinflammatorischer Therapie, kann eine fixierte Atemwegsobstruktion mit anhaltenden, nicht mehr oder wenig reversiblen Beschwerden und einem akzelerierten Abfall der Lungenfunktion auftreten. Die Asthma-Mortalität in Deutschland hat in den letzten Jahren dank der verbesserten therapeutischen Optionen und Versorgung abgenommen. Diese Entwicklung wird im Wesentlichen der Therapie mit inhalativen Glucocorticoiden zugeschrieben.

Prophylaxe

Das Ziel der primären Prävention ist es, die Entwicklung der Erkrankung zu verhindern, bevor die immunologischen Weichen für die Erkrankung gestellt sind. Allerdings haben sich Präventionsmaßnahmen bisher nur in wenigen Bereichen als möglich und sinnvoll erwiesen. Primäre präventive Interventionsmaßnahmen sollten früh, möglicherweise schon während der Schwangerschaft, begonnen werden, um eine Chance auf Erfolg zu haben. Im Wesentlichen erstrecken sich diese Maßnahmen auf die Reduktion von Passivrauchexposition und auf die Stärkung natürlicher Schutzfaktoren, die als Folge der modernen Zivilisation zugunsten von Risikofaktoren abgenommen haben. Studien, die diese Empfehlungen belegen, sind allerdings rar.

Autor: Dr. Petra Kittner (Ärztin)

Stand: 22.02.2019

Quelle:
  1. Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma, Langfassung. 3. Auflage, 2018, Version 1. AWMF-Register-Nr.: nvl-002 https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-002l_S3_Asthma_2018-09.pdf Letzter Zugriff am 18.12.2018
     
  2. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma. AWMF-Register-Nr.: 020-009. Stand: 12.09.2017. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-009l_S2k_Asthma_Diagnostik_Therapie_2017-11_1.pdf Letzter Zugriff am 18.12.2018
     
  3. Robert-Koch-Institut: 12-Monats-Prävalenz von Asthma bronchiale bei Erwachsenen in Deutschland. Journal of Health Monitoring 2017 2(3). https://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsJ/FactSheets/JoHM_03_2017_Praevalenz_Asthma_bronchiale.pdf;jsessionid=DEEED557453EABE4288D9BF7353F866A.2_cid298?__blob=publicationFile Letzter Zugriff am 18.12.2018
     
  4. Lungeninformationsdienst: Asthma bronchiale.https://www.lungeninformationsdienst.de/krankheiten/asthma/index.html Letzter Zugriff am 18.12.2018
     
  5. Lungenärzte im Netz: Was ist Asthma? https://www.lungenaerzte-im-netz.de/krankheiten/asthma-bronchiale/was-ist-asthma/ Letzter Zugriff am 18.12.2018
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