Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa zählt ist eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung, die in der Regel im Rektum beginnt und dann das komplette Kolon befallen kann. Die Erkrankung äußert sich in der Regel mit blutig-schleimigen Diarrhoen, die von Tenesmen und kolikartigen Bauchschmerzen begleitet sein können. Oft sieht man zudem extraintestinale Manifestationen der Colitis ulcerosa.

Inhaltsverzeichnis

Synonyme

Enteritis ulcerosa, ulzeröse Enteritis, ulzeröse Enterokolitis, Colitis polyposa

Definition

Durchfall besetzt

Die Colitis ulcerosa gehört zusammen mit Morbus Crohn zu den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Die Erkrankung verläuft in der Regel schubweise. Sie ist durch den kontinuierlichen Befall der Kolonschleimhaut von distal nach proximal gekennzeichnet. Meist beginnt die Erkrankung im Rektum und weitet sich dann im Verlauf zu einer Pankolitis aus. Sie kann sich zudem auf vielfältige Weise extraintestinal manifestieren.

Epidemiologie

Die Colitis ulcerosa tritt meist zwischen dem 20. und 35. Lebensjahr auf. Die Inzidenz in Deutschland liegt bei 4-10 : 100.000/Jahr. Die Prävalenz liegt bei etwa 160-250/100.000 Einwohner in der westlichen Welt. Weiße Bevölkerungsgruppen erkranken häufiger als dunkelhäutige Menschen.

Es konnte gezeigt werden, dass die Erkrankungshäufigkeit parallel mit der ökonomischen Entwicklung der Länder zunimmt. Man weiß allerdings nicht, woher dieser Anstieg kommt. Eine Hypothese hierzu sieht Veränderungen in der Darmflora als verantwortlich an.

Ursachen

Die Ätiologie der Colitis ulcerosa ist weitgehend unbekannt. Es wird von einer multifaktoriellen Genese ausgegangen: Eine genetische Prädisposition scheint eine Rolle zu spielen, ebenso scheinen Umweltfaktoren einen Einfluss zu haben. Insgesamt resultiert eine Fehlregulation des Immunsystems.

Bezüglich Risikofaktoren konnte man zeigen, dass aktives Rauchen einen protektiven Effekt auf die Entwicklung einer Colitis ulcerosa zu haben scheint. Ehemalige Raucher haben hingegen ein 70% höheres Risiko eine Colitis ulcerosa zu entwickeln. Zudem konnte gezeigt werden, dass mindestens 6-monatiges Stillen das Risiko später an einer Colitis ulcerosa zu erkranken reduziert.

Pathogenese

Bei der Colitis ulcerosa steht eine gastrointestinale Barrierestörung und eine Fehlregulation des Immunsystems im Mittelpunkt der Pathogenese. Es kommt es zu einer Aktivierung von T-Lymphozyten (Th2), was zur Bildung von Entzündungsmediatoren führt und in einer lokalen Gewebsschädigung mit Ulzerationen mündet.

Symptome

Leitsymptom der Colitis ulcerosa sind blutig-schleimige Diarrhoen. Es können zudem kolikartige Bauchschmerzen und Tenesmen auftreten. Zudem ist die Erkrankung häufig von einer Gewichtsabnahme begleitet.

Die Erkrankung verläuft in der Regel schubweise. Selten (in circa 5% der Fälle) kann sie aber auch kontinuierlich, also ohne intermittierende Remissionsphasen, verlaufen.

Extraintestinale Manifestationen

Ähnlich wie der M. Crohn kann sich auch die Colitis ulcerosa extraintestinal manifestieren. Die Erkrankung kann sich im Bereich der Gelenke beispielsweise als Arthritis äußern. Zudem kann sie zu einer Augenbeteiligung im Sinne einer Uveitis, Iritis oder Episkleritis führen. Im Bereich der Haut kann sie sich als Aphthen, Erythema nodosum oder Pyoderma gangraenosum zeigen. Zudem kann die Colitis ulcerosa zu einer primär sklerosierenden Cholangitis führen.

Colitis ulcerosa-Patienten leiden zudem häufig an einer Einschränkung der Lebensqualität. Sie haben ein erhöhtes Risiko an einer depressiven Störung zu erkranken.

Diagnostik

Anamnese und klinische Untersuchung

Die Diagnostik der Colitis ulcerosa beginnt mit einer ausführlichen Anamnese, inklusive der Familienanamnese und einer körperlichen Untersuchung, welche auch eventuell vorliegende extraintestinale Manifestationen berücksichtigen sollte.  Die Diagnose der Colitis ulcerosa ergibt sich aus der Kombination von Anamnese, klinischer Untersuchung und typischen laborchemischen, sonographischen, endoskopischen und histologischen Befunden.

Differenzierung zu Morbus Crohn

Die Colitis ulcerosa ist teilweise schwer von Morbus Crohn zu differenzieren. In 10% der als Colitis ulcerosa diagnostizierten Patienten ändert sich die Diagnose innerhalb der ersten 5 Jahre doch zur Diagnose des Morbus Crohn. Als validierter endoskopischer Aktivitätsindex für die Erkrankung steht der „Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity“ (UCEIS) zur Verfügung. Zur Beurteilung der klinischen Aktivität wird häufig die Klassifikation nach Truelove und Witts verwendet.

Labordiagnostik

Die initiale Labordiagnostik sollte zusätzlich zu einem Blutbild mindestens noch Werte zum Entzündungsstatus (inklusive des C-reaktiven Proteins [CRP]), Eisenhaushalt, Nierenfunktion, Transaminasen und Cholestaseparameter enthalten. Der CRP-Wert kann als Marker für die klinische und endoskopische Krankheitsaktivität dienen.

Zur Abgrenzung und Diagnostik von infektiösen Kolitiden kann das Anlegen von Stuhlkulturen hilfreich sein.

Endoskopie

Bei Verdacht auf eine Colitis ulcerosa sollte eine Ileokoloskopie mit Biopsieentnahme aus dem terminalen Ileum und allen Kolonsegmenten, inklusive dem Rektum, zur Diagnosestellung und Erfassung der Krankheitsausdehnung erfolgen.

Die Ausdehnung der Colitis ulcerosa sollte gemäß der Leitlinie in Proktitis, Linksseitencolitis und ausgedehnte Colitis, die über die linke Flexur hinausgeht, unterschieden werden. In der Endoskopie zeigt sich die Colitis ulcerosa typischerweise mit einer entzündlich geröteten Schleimhaut, Kontaktblutungen und Ulzera, welche fibrinbelegt sind. Im fortgeschrittenen Stadium kann es gar zum Haustrenverlust und Schleimhautzerstörung kommen. Zudem können Pseudopolypen durch verbleibende intakte Schleimhautinseln entstehen.

Sonographie

Zur Erfassung der Krankheitsaktivität und -ausdehnung, zur Detektion von Komplikationen sowie bei der Erstdiagnose sollte eine hochauflösende abdominelle Sonographie in der Diagnostik enthalten sein.

Impfstatus und Krebsvorsorge

Bei knapp der Hälfte der Patienten ist eine immunsuppressive Therapie erforderlich. Daher sollte die Erhebung und bei Bedarf Vervollständigung des Impfstatus erfolgen.

Da bei Colitis ulcerosa-Patienten das Risiko erhöht ist, ein kolorektales Karzinom zu entwickeln, sollten sie in regelmäßigen Abständen diesbezüglich kontrolliert werden. Die Überwachsungsstrategie sollte individuell abgestimmt werden und das Intervall sollte entsprechend der Risikostratifizierung gewählt werden.

Therapie

Das Therapieziel der Colitis ulcerosa-Behandlung ist das Erreichen einer klinischen Remission sowie die Bewahrung einer langfristig steroidfreien klinischen und endoskopischen Remission.

Medikamentöse Therapie

In der medikamentösen Therapie werden verschiedene Wirkstoffe eingesetzt:
- Aminosalicylate (5-ASA) z. B. Mesalazin, Sulfasalazin:
  Die Aminosalicylate wirken immunsuppressiv und antiinflammatorisch.
- Glukokortikoide
  In der Colitis ulcerosa-Therapie kommen sowohl topisch wirksame Glukokortikoide    
 (Budesonid) als auch systemische Glukokortikoide zum Einsatz.
- Calcineurininhibitoren
- TNF-alpha-Antikörper
- Azathioprin.

Stufenweise Therapie

Die Therapie erfolgt stufenweise und wird je nach Schweregrad gesteigert.

Leichte bis mäßig aktive Proktitis

Die initiale Therapie sollte mit topischen 5-ASA-Präparaten, z. B. Mesalazin, erfolgen. Beim Versagen der Monotherapie kann eine Kombination mit oralen 5-ASA-Präparaten oder topischen Glucocorticoiden durchgeführt werden.

Linksseitencolitis

Auch die Linksseitencolitis sollte zunächst mit topischem (rektalem) Mesalazin in Kombination mit oralen Mesalazin-freisetzenden Präparaten behandelt werden. Bei unzureichendem Ansprechen oder einer Unverträglichkeit gegenüber 5-ASA-Präparaten, kann eine topische Glukokortikoidtherapie eingesetzt werden. Bei Nichtansprechen dieser Therapie sollte eine systemische Steroidtherapie begonnen werden.

Ausgedehnter Befall der Colitis ulcerosa

Die initiale Therapie sollte mittels oralen Mesalazin-freisetzenden Präparaten begonnen werden und bei Nichtansprechen der Symptome auf eine systemische Steroidtherapie umgesetzt werden.

Zur Remissionserhaltung wird eine stufenweise Dosiseskalation einer oralen/rektalen 5-ASA-Therapie, Anti-TNF-Therapie, Vedolizumab-Therapie oder Thiopurin-Therapie gemäß der Leitlinie empfohlen.

Ähnlich wie in der Therapie des M. Crohn empfiehlt die Leitlinie eine langfristige Gabe von systemischen Glukokortikosteroiden zu vermeiden.

Unkomplizierte Verlaufsformen

Unkomplizierte Verlaufsformen der Colitis ulcerosa können in der Regel ambulant therapiert werden. Ein schwerer akuter Colitis ulcerosa-Schub erfordert hingegen eine stationäre Behandlung und wird in der Regel mit einer systemischen Steroidtherapie behandelt. Sollte dies nicht zu einem Ansprechen der Symptome führen ist eine Therapie mittels Immunsuppressiva indiziert (TNF-Antikörper, Ciclosporin A, Tacrolismus). Eine chirurgische Therapie sollte zudem mit in Erwägung gezogen werden.

Chirurgische Therapie

In bestimmten Situationen, etwa beim Auftreten von akuten Komplikationen wie z. B. dem toxischen Megakolon, einer Perforation oder einer Sepsis, ist eine chirurgische Therapie indiziert. Diese kann beispielsweise auch indiziert sein bei einer intraepithelialen Neoplasie oder einem manifesten Karzinom. Außerdem kann eine chirurgische Therapie bei einem schweren medikamentös therapierefraktären Schub/Rezidiv oder der Verschlechterung des allgemeinen Befindens sinnvoll sein.

Durchgeführt wird in der Regel als Standardoperation eine restaurative Proktokolektomie mit ileoanaler Pouch-Anastomose.

Prognose

Patienten mit einer Proktosigmoiditis haben eine nahezu uneingeschränkte Lebenserwartung. Bei einer Pankolitis liegt die 20 Jahres-Überlebensrate bei ca. 85%.

Komplikationen

Die Colitis ulcerosa kann zu vielfältigen Komplikationen führen. Zu nennen sind hier das toxische Megakolon, also eine Entzündung aller Darmwandschichten mit folgender Dilatation des Kolons auf einen Durchmesser von >10cm. Es droht hier die Gefahr der Darmperforation. Das toxische Megakolon stellt eine lebensbedrohliche Komplikation dar und erfordert meist einen chirurgischen Notfalleingriff.

Ferner können Wachstumsstörungen auftreten, wenn sich die Erkrankung bereits im Kindesalter zeigt. Bei Colitis ulcerosa-Patienten ist das Risiko der Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms erhöht. Dieses Risiko ist insbesondere erhöht, wenn gleichzeitig eine primär sklerosierende Cholangitis vorliegt. Durch die gestörte Rückresorption von Gallensäuren können zudem Gallensteine auftreten.

Die Therapie der Colitis ulcerosa mit immunsuppressiven Medikamenten führt gehäuft zu typischen und opportunistischen Infektionen. Insbesondere ältere Patienten, Patienten mit Komorbiditäten, schweren stattgehabten Infektionskrankheiten in der Anamnese sowie Patienten mit einer Mangelernährung sind hierfür besonders gefährdet. Die Patienten sollten daher entsprechend der Leitlinie vor Beginn der Therapieeinleitung ein Infektionsscreening auf Hepatitis B, Tuberkulose und EBV (Epstein-Barr-Virus) erhalten. Ferner sollte der Impfstatus überprüft und ggf. aktualisiert werden. Dies gilt insbesondere für Lebendimpfungen, die während einer immunsuppressiven Therapie kontraindiziert sind.

Colitis ulcerosa-Patienten haben ein erhöhtes Risiko für das Vorliegen einer Mangelernährung. Betroffen sind hiervon vor allem Kinder. Auf eine mögliche Mangelernährung sollten die Patienten untersucht werden, damit sie behandelt werden kann. Außerdem ist das Risiko ein kolorektales Karzinom zu entwickeln bei Colitis ulcerosa erhöht.

Durch eine Proktokolektomie können weitere Krankheitsschübe dauerhaft vermieden werden.

Prophylaxe

Einer Colitis ulcerosa-Erkrankung vorzubeugen ist aktuell nicht möglich. Bei Colitis ulcerosa-Patienten, bei denen zusätzlich eine primäre sklerosierende Cholangitis nachgewiesen wurde, kann zur Prophylaxe eines Colitis-assoziierten Karzinoms Ursodeoxycholsäure hilfreich sein. Zudem kann  Aminosalicylat als Prophylaxe gegenüber einem kolorektalen Karzinom bei Colitis ulcerosa-Patienten wirken. Regelmäßige Endoskopien zum Ausschluss/frühen Detektion eines kolorektalen Karzinoms werden gemäß der Leitlinie empfohlen.

Autor: Dr. Ute Walliczek-Dworschak (Ärztin)

Stand: 03.12.2018

Quelle:
  1. AWMF-Leitlinie: Aktualisiert S3-Leitlinie Colitis ulcerosa der Deutschen Gesellschaft für Gasroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DHGVS). AWMF-Register Nummer. 021/009 gültig bis 15.05.2022
     
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