Diabetes mellitus Typ 1

Typ-1-Diabetes ist gekennzeichnet durch eine progrediente Zerstörung der insulinproduzierenden Betazellen des Pankreas und tritt meist schon im Kindes- oder Jugendalter auf.

Synonyme

Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Juveniler Diabetes, Insulinpflichtiger Diabetes mellitus, Zuckerkrankheit, Typ-1-Diabetes, Diabetes mellitus Typ 1

Definition

Insuline

Als Diabetes mellitus bezeichnet man eine Gruppe von Stoffwechselerkrankungen, die alle durch Hyperglykämie in Folge von Störungen der Insulinsekretion und/oder der Insulinwirkung gekennzeichnet sind. Es werden je nach Ätiologie verschiedene Formen unterschieden. Typ-1-Diabetes tritt meist schon im Kindes- oder Jugendalter auf. Der Typ-1-Diabetes ist gekennzeichnet durch eine progrediente Zerstörung der insulinproduzierenden Betazellen in den Langerhans´schen Inseln des Pankreas. Ein absoluter Insulinmangel entwickelt sich individuell unterschiedlich entweder fulminant innerhalb weniger Monate oder in einem eher chronisch regulierten Verlauf über Jahre.

Die Definition des Typ-1-Diabetes schließt auch Patienten ein, die häufig zunächst klinisch mit Typ-2-Diabetes diagnostiziert werden, und dann entweder bei Diagnosestellung oder erst viele Jahre später auf Grund eines positiven Insel-Autoantikörper-Tests die Diagnose „LADA“ (Latent Autoimmune Diabetes in the Adults) erhalten. Eine Subform ist der idiopathische Typ-1-Diabetes. Patienten haben einen permanenten Insulinmangel, neigen zu wiederholten Episoden von Ketoazidose, sind aber Autoantikörper-negativ.

Epidemiologie

Insgesamt leiden in Deutschland etwa 0,4% der Bevölkerung an Typ-1-Diabetes, die Hälfte davon erkrankt bereits im Alter von unter 20 Jahren. Die Krankheitsform ist für 90% aller Diabetesfälle bei Kindern und Jugendlichen verantwortlich. Bei Erwachsen sind nur etwa 5% der Diabeteserkrankungen dem Typ-1-Diabetes zuzuordnen.

Der Typ-1-Diabetes ist die häufigste Stoffwechselerkrankung im Kindesalter. Bereits seit einigen Jahren beobachten Mediziner, dass weltweit die Zahl der Typ-1-Diabetesfälle bei Kindern – insbesondere Kleinkindern – und Jugendlichen stark zunimmt. In Deutschland steigt die Inzidenzrate derzeit um 3% bis 5% jährlich an.

Ursachen

Ursache des Typ-1-Diabetes ist eine zellulär vermittelte, chronische autoimmune Zerstörung der Betazellen. Genetische Faktoren spielen beim Typ-1-Diabetes eine prädisponierende Rolle.

Pathogenese

Beim Typ-1-Diabetes greifen die Abwehrzellen des Immunsystems die insulinproduzierenden Betazellen im Pankreas an und zerstören sie. Hat die Zerstörung der Betazellen ein bestimmtes Maß überschritten, kommt es zum Insulinmangel. Die Blutzuckerwerte steigen.

Die genauen Hintergründe des Typ-1-Diabetes sind bisher nur zum Teil aufgeklärt. Bekannt ist, dass Typ-1-Diabetes eine polygene Erkrankung ist. Darüber hinaus spielen Umwelteinflüsse, aber auch die Wirkung von Geschlechtshormonen während der Pubertät eine Rolle bei der Entstehung.

Symptome

Die Autoimmunreaktion verläuft lange Zeit schleichend und ohne Symptome. Erst später zeigen sich typische Symptome wie:

  • starker Durst
  • Mattigkeit, Abgeschlagenheit
  • vermehrtes Wasserlassen
  • Juckreiz
  • Heißhunger
  • Sehstörungen
  • Anfälligkeit für Infekte.

Die chronische Hyperglykämie bei Diabetes ist mit einem deutlich erhöhten Risiko für schwere Begleit- und Folgeerkrankungen verschiedener Organe, insbesondere der Augen, Nieren, Nerven und des Herz-Kreislauf-Systems verbunden.

Unbehandelt kann die Hyperglykämie zum diabetischen Koma und Tod führen.

Diagnostik

Die Diagnose eines Typ-1-Diabetes basiert auf

  • der klinischen Symptomatik und
  • der Nüchternplasmaglukose (> 126 mg/dl).

In Zweifelsfällen können weitere Parameter für die Diagnosestellung herangezogen werden. Dazu zählen:

  • mit Diabetes assoziierte Autoantikörper (ICA, GAD65, IA2, IAA, ZnT8)
  • ein oraler Glukosetoleranztest (> 200 mg/dl nach 2 Stunden)
  • eine HbA1c-Bestimmung (> 6,5%).

Therapie

Folgende medizinischen Ziele stehen im Vordergrund:

  • Vermeidung akuter Stoffwechselentgleisungen
  • Prävention diabetesbedingter mikro- und makrovaskulärer Folgeerkrankungen
  • eine normale körperliche Entwicklung (Längenwachstum, Gewichtszunahme, Pubertätsbeginn) (bei pädiatrischen Patienten)
  • geringstmögliche Beeinträchtigung der psychosozialen Entwicklung durch den Diabetes und seine Therapie (bei pädiatrischen Patienten)
  • HbA1c < 7%
  • keine Hypoglykämien
  • möglichst geringe Blutzuckerschwankungen.

Insulintherapie

Eine Insulintherapie soll umgehend nach Diagnosestellung des Typ-1-Diabetes eingeleitet werden. Grundsätzlich richtet sich der individuelle Insulinbedarf bei Menschen mit Typ-1-Diabetes aufgrund des absoluten Insulinmangels nach der physiologischen Insulinsekretion. Diese erfolgt sowohl ohne Nahrungszufuhr (= basaler Insulinbedarf) als auch nach Nahrungszufuhr (= prandialer Insulinbedarf) diskontinuierlich, d. h. pulsatil. Bei der Insulindosierung ist zu berücksichtigen, dass der absolute Insulinbedarf auch von der individuellen Insulinempfindlichkeit des jeweiligen Patienten abhängt.

Zur Insulintherapie sind einfache und aufwändigere („intensivierte“) Strategien verfügbar. Die intensivierte Insulintherapie sollte der Behandlungsstandard bei pädiatrischen Patienten mit Typ-1-Diabetes sein. Sie ist definiert als Gabe von mindestens drei Insulininjektionen pro Tag. Vor allem aber ist sie gekennzeichnet durch eine Substitution des basalen Insulinbedarfs mit langwirkendem „Basalinsulin“ und des prandialen Insulinbedarfs mit kurzwirksamem „Bolusinsulin“ zu den Mahlzeiten (Basal-Bolus-Prinzip).
Bei folgenden Indikationen sollte eine Insulinpumpentherapie erwogen werden:

  • kleine Kinder, besonders Neugeborene, Säuglinge und Vorschulkinder
  • Kinder und Jugendliche mit ausgeprägtem Blutzuckeranstieg in den frühen Morgenstunden (Dawn-Phänomen)
  • schwere Hypoglykämien, rezidivierende und nächtliche Hypoglykämien (trotz intensivierter konventioneller Therapie [ICT])
  • HbA1c-Wert außerhalb des Zielbereichs (trotz ICT)
  • beginnende mikro- oder makrovaskuläre Folgeerkrankungen
  • Einschränkung der Lebensqualität durch bisherige Insulinbehandlung
  • Kinder mit großer Angst vor Nadeln
  • schwangere Jugendliche (bei geplanter Schwangerschaft idealerweise präkonzeptionell)
  • Leistungssportler
  • große Fluktuationen des Blutzuckers unabhängig vom HbA1c-Wert (trotz ICT).

Ziel der Insulingabe ist die korrekte Applikation des Wirkstoffs in das subkutane Fettgewebe.

Insulinarten

Gegenwärtig sind in Deutschland zwei unterschiedliche Gruppen von Insulinen zur Insulinersatztherapie von Menschen mit Typ-1-Diabetes erhältlich:

Alle Insulinarten (Normalinsuline, Humaninsuline mit Verzögerungsprinzip, kurzwirksame Analoga und langwirksame Analoga) sowie Mischungen verschiedener Insulinarten unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Pharmakokinetik. Die Behandlungsleitlinien empfehlen für die Insulinpumpentherapie kurzwirksame Insulinanaloga. Zur intravenösen Insulinbehandlung sollte Normalinsulin verwendet werden.

Blutzuckerkontrolle

Die Insulintherapie erfordert eine regelmäßige Verlaufskontrolle. Der Blutzucker sollte mindestens viermal täglich, üblicherweise vor dem Essen, vor dem Sport, vor dem Schlafen, bei Krankheiten und bei Symptomen von Unterzucker (Zittern, Herzklopfen, Heißhunger, Konzentrationsprobleme) kontrolliert werden. Es kommen drei Möglichkeiten zum Einsatz:

  • Gewinnung eines Tropfens Blut mittels Lanzette und konventionelle Messung des kapillaren Glukosegehalts in einem Blutzuckermessgerät (SMBG-Systeme)
  • Flash Glucose Monitoring (FGM): Bestimmung der Blutzuckerkonzentration in der interstitiellen Gewebsflüssigkeit mithilfe eines Sensors, manuelle Auslösung der Messung
  • Continuous Glucose Monitoring (CGM): wie FGM, jedoch kontinuierliche Messung.

Akutkomplikationen

Diabetische Ketoazidose

Die diabetische Ketoazidose ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung. Sie soll umgehend in einer spezialisierten Einrichtung von einem mit Kindern erfahrenen Diabetesteam behandelt werden. Die biochemischen Kriterien für die Ketoazidose umfassen:

  • Hyperglykämie (Blutzucker > 200 mg/dl bzw. > 11 mmol/l),
  • pH < 7,3
  • Bikarbonat < 15 mmol/l
  • Ketonämie / Ketonurie.

Häufigste Ursache der Ketoazidose bei Diabetikern sind Infektionen, besonders Lungenentzündungen, Harnwegsinfekte und Abszesse, außerdem vergessene oder zu niedrig dosierte Insulingaben und technische Probleme bei der Insulinpumpentherapie.

Die klinischen Symptome bei einer Ketoazidose sind nicht immer eindeutig. Häufig klinisch führend sind Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen. Bei schwerer Entgleisung kommt es zu einer stark vertieften Atmung mit Azetongeruch in der Atemluft.
Folgende Therapieziele sollen angestrebt werden:

  • Kreislaufstabilisierung mit initialem Volumenbolus mit isotoner Lösung
  • anschließend langsamer bilanzierter Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich
  • langsame Normalisierung des Blutzuckers
  • Ausgleich von Azidose und Ketose
  • Vermeidung von Therapiekomplikationen (Hirnödem, Hypokaliämie)
  • Diagnose und Therapie auslösender Faktoren.

Hypoglykämie

Man spricht von einer Hypoglykämie, wenn der Blutzuckerspiegel auf Werte unter 50 mg/dl sinkt. Eine Unterzuckerung kann verschiedene Ursachen haben wie z. B. Überdosierung von Blutzucker-senkenden Medikamenten oder zu niedrige Energiezufuhr (z. B. Auslassen einer Mahlzeit) oder starke körperliche Belastung bei gleichbleibender Insulin- oder Tablettendosis.
Typische Symptome einer Unterzuckerung sind Schwitzen, Zittern, Herzklopfen, Hunger- und Angstgefühle, bei einem Blutzuckerspiegel unter 30 mg/dl auch Krämpfe und Bewusstlosigkeit.
Die Akuttherapie der Hypoglykämie besteht in der Einnahme von Kohlenhydraten, der Injektion von Glukagon oder der Infusion von Glukoselösung.

Langzeitkomplikationen und Vorsorgeuntersuchungen

Trotz moderner medikamentöser Therapien gelingt es nicht in allen Fällen, den Blutzuckerspiegel völlig zu normalisieren, so dass bis zu 50% der Patienten chronische Folgeerkrankungen und ernste Komplikationen wie Makroangiopathien (koronare Herzkrankheit, Schlaganfall, arterielle Verschlusskrankheit), Mikroangiopathien (Retinopathie, Nephropathie), Neuropathien und das Diabetische Fußsyndrom (Neuropathie und Angiopathie) mit dem Risiko einer Amputation erleiden.

Eine Bestimmung des HbA1c-Werts zur Kontrolle der Stoffwechseleinstellung soll mindestens all drei Monate erfolgen. Zur Diagnostik von Lipohypertrophien sollten eine Inspektion der Einstichstellen und die Palpation der Haut mindestens jährlich, bei Auffälligkeiten und insbesondere bei unerklärlich schwankender Stoffwechsellage, vierteljährlich erfolgen.
Ab dem elften Lebensjahr oder nach einer Diabeteserkrankungsdauer von fünf Jahren sollten bei Menschen mit Typ-1-Diabetes ohne bekannte diabetesassoziierte Folge- oder Begleiterkrankungen regelmäßig Untersuchungen zur Früherkennung von Nephropathien, Neuropathien, des diabetischen Fußsyndroms, sowie von Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems und der Augen durchgeführt werden.

Im Kindes- und Jugendalter soll zudem eine Bestimmung von TSH und Schilddrüsenautoantikörpern (TPO-AK, Tg-AK) sowie eine Untersuchung auf Zöliakie regelmäßig in ein- bis zweijährlichen Abständen oder bei entsprechenden Symptomen erfolgen.

Prognose

Typ-1-Diabetes dauert meist lebenslang an und die Betroffenen müssen regelmäßig das fehlende körpereigene Insulin ersetzen, um ihren erhöhten Blutzuckerspiegel zu senken. Die Lebenserwartung von Menschen mit Typ-1-Diabetes ist im Vergleich zur nicht-diabetischen Bevölkerung verringert.

Prophylaxe

Antikörper und andere Marker erlauben eine Vorhersage und Risikokalkulation hinsichtlich der Diabetesentstehung. Es fehlen jedoch effektive Präventionsmaßnahmen, die eine Diabetesmanifestation verhindern könnten.

Forscher verfolgen derzeit mehrere Strategien, um Präventions- und Impfoptionen zu entwickeln:

  • die Betazell-Masse vor Zerstörung schützen,
  • Inselautoimmunität verhindern bzw. kontrollieren und
  • die Betazell-Regeneration fördern.

Das gegenwärtige Spektrum an präventiven Behandlungsstrategien ist vielfältig und umfasst neben vorwiegend immuntherapeutischen Ansätzen auch entzündungshemmende Therapien sowie die gezielte Beeinflussung von Umweltfaktoren. Immuntherapien sollen körpereigene regulative Immunantworten stärken und zerstörerische Immunantworten unterdrücken. Ziel ist es, eine Immuntoleranz gegenüber Bestandteilen (Antigenen) der Betazellen wiederherzustellen. Dazu gibt es derzeit zwei alternative Therapieansätze, nämlich die Antigen-unspezifische Immunsuppression und die Antigen-spezifische Immunmodulation (Impfung).

Hinweise

Kurative Therapieoptionen in der Entwicklung

Bisher existiert keine routinemäßige kurative Behandlung des Diabetes mellitus. Vereinzelt werden Pankreata oder insulinproduzierende Inselzellen von menschlichen Spendern transplantiert. Jedoch ist die Verfügbarkeit von transplantierbarem Material gering, die Abstoßungsrate hoch und die Funktionsfähigkeit nimmt relativ schnell ab. Zukünftig könnten auch tierische Gewebe oder Stammzellen als Quelle für Transplantate dienen. Techniken zur Herstellung von Insulin-produzierenden Betazellen aus embryonalen oder adulten Stammzellen bieten großes medizinisches Potenzial.

Außerdem gibt es bereits eine Reihe von vielversprechenden Forschungsansätzen in der regenerativen Diabetesforschung, die darauf abzielen, die Betazellmasse und -funktion zu erhalten bzw. zerstörte Betazellen zu erneuern. Wenn es gelänge, beim Menschen Vorläuferzellen und andere Zellen der Bauchspeicheldrüse in Insulin-produzierende Betazellen umzuwandeln, ließe sich die Insulinausschüttung normalisieren und damit Diabetes ursächlich behandeln. Ein Fernziel wäre auch, den Ausbruch von Typ-1-Diabetes sogar zu verhindern, indem die Zerstörung von Betazellen bei genetisch vorbelasteten Menschen von vornherein unterbunden wird.

Leitlinien

Autor: Dr. Elke Schlüssel (Medizinjournalistin)

Stand: 21.01.2019

Quelle:
  1. DDG Praxisempfehlung Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus, Nauck M et al., Diabetologie 2017; 12 (Suppl 2): S94–S100
     
  2. The Expert Committee on the diagnosis and classification of Diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 2002, 25: 5-20, letzter Zugriff: 27.09.2018
     
  3. DGG S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes, 2018
     
  4. Neu A. et al.: Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter, Diabetologie 2017; 12 (Suppl 2): S190-S202
     
  5. Praxisempfehlung der DGG: Glukosemessung und -kontrolle bei Patientenmit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes. Diabetologie 2017; 12 (Suppl 2): 242-262
     
  6. https://www.diabetesinformationsdienst-muenchen.de/forschung/regenerative-medizin/index.html, letzter Zugriff: 07.10.2018
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