Diabetes mellitus Typ 2

Beim Diabetes mellitus Typ 2 verliert der Organismus die Fähigkeit zur Regulation des Glukosestoffwechsels. Die Fähigkeit somatischer Zellen, Glukose aus dem Blut aufzunehmen, sowie die Funktion der Betazellen im Pankreas, Insulin zu produzieren und freizusetzen, nimmt mit der Zeit ab. Die Folge ist ein chronisch erhöhter Blutzuckerspiegel mit Schädigung von Blutgefäßen und Nerven.

Inhaltsverzeichnis

Synonyme

Zuckerkrankheit, Altersdiabetes, Typ-2-Diabetes

Definition

Diabetes Typ 2

Als Diabetes mellitus bezeichnet man eine Gruppe von Stoffwechselerkrankungen, die alle durch Hyperglykämie in Folge von Störungen der Insulinsekretion und/oder der Insulinwirkung gekennzeichnet sind. Es werden je nach Ätiologie verschiedene Formen unterschieden. Unter Erwachsenen dominiert der Typ-2-Diabetes, eine chronische, sehr heterogene, multifaktorielle, progrediente Erkrankung, die u. a. durch vererbte und erworbene Insulinresistenz und durch qualitative und quantitative Insulinsekretionsstörungen charakterisiert ist.

Epidemiologie

Die Erkrankung zählt zu den häufigsten Stoffwechselerkrankungen. Daten des Robert-Koch-Instituts zeigen, dass bei insgesamt 7,2% der Erwachsenen (4,6 Millionen) im Alter von 18 bis 79 Jahren jemals ein Diabetes diagnostiziert wurde (2008-2011). Seit der letzten Auswertung (1997-1999) nahm die Prävalenz um 1,6% zu (von 5,6 auf 7,2%). Allerdings hat sich das Erkrankungsrisiko nicht verändert, sondern der Zuwachs basiert vorwiegend auf der größeren Anzahl älterer Menschen. Im Alter von etwa 80 Jahren ist die Prävalenz des Typ-2-Diabetes am höchsten.

Deutschlandweit gibt es regionale Unterschiede. Die Diabetesprävalenz liegt zwischen 8,9 und 11,6%. Diese regionalen Unterschiede werden unter anderem durch strukturelle Deprivation (z.B. hohe Arbeitslosenquote, geringere Steuereinnahmen in einer definierten Region) und durch die Lebensbedingungen (gesundheitsfördernde Umgebung wie Grünflächen und Fußgängerfreundlichkeit) beeinflusst. Etwa 16% aller Todesfälle sind mit Typ-2-Diabetes assoziiert.

Ursachen

Der Typ-2-Diabetes mellitus beruht nach heutiger Erkenntnis auf einer multifaktoriellen Krankheitsbereitschaft. Zur Entwicklung des klinischen Krankheitsbildes kommt es unter dem Einfluss sogenannter Manifestations- oder Risikofaktoren. Manifestationsfördernde Faktoren könnten neben einer genetisch bedingten Prädisposition fettreiche Ernährung, Übergewicht und Bewegungsmangel sein und liegen häufig in Form eines metabolischen Syndroms vor. Oft gelingt es in den Anfangsstadien, die Erkrankung in die Latenz zurückzudrängen, wenn die beeinflussbaren Manifestationsfaktoren erfolgreich behandelt werden.

Pathogenese

Beim Typ-2-Diabetes entsteht durch die Insulinresistenz peripherer Gewebe ein erhöhter Insulinbedarf. Dieser wiederum führt zunächst zu einer Vergrößerung der insulinproduzierenden Betazellmasse und zu einer Hyperinsulinämie. Allerdings erschöpft sich nach und nach der Bestand an Betazellen und eine Dysfunktion (Defekte in der Insulinsekretion) setzt ein. Letztendlich geht die Masse an Betazellen durch Apoptose verloren und führt zu chronischer Hyperglykämie.

Symptome

Zu Beginn verläuft der Diabetes mellitus häufig beschwerdefrei. Erst später zeigen sich typische Symptome wie:

  • starker Durst
  • Mattigkeit, Abgeschlagenheit
  • vermehrtes Wasserlassen
  • Juckreiz
  • Heißhunger
  • Sehstörungen
  • Anfälligkeit für Infekte.

Die chronische Hyperglykämie bei Diabetes ist mit einem deutlich erhöhten Risiko für schwere Begleit- und Folgeerkrankungen verschiedener Organe, insbesondere der Augen, Nieren, Nerven und des Herz-Kreislauf-Systems verbunden.

Unbehandelt kann die Hyperglykämie zum diabetischen Koma führen.

Diagnostik

Die Deutsche Diabetes Gesellschaft hat einen Algorithmus zur Diagnose von Glukosestoffwechselstörungen publiziert. Die Diagnosestellung für Diabetes erfolgt bei

  • HbA1c ≥6,5% (≥48mmol/mol Hb) und
  • Nüchtern-Plasmaglukose von ≥126mg/dl (≥7,0mmol/l) und/oder
  • OGTT-2-h-Wert im venösen Plasma ≥200mg/dl (≥11,1mmol/l).

Da Begleit- bzw. Folgeerkrankungen bereits bei Diagnose eines Typ-2-Diabetes in einem großen Ausmaß vorliegen, sehen die Leitlinien bei Menschen mit Typ-2-Diabetes bereits bei Diagnosestellung eine Untersuchung diabetesassoziierter Komplikationen vor, vor allem:

  • Diabetische Neuropathie
  • Fußläsionen
  • Nephropathie
  • Netzhautkomplikationen
  • Makro- und mikrovaskuläres Gesamtrisiko
  • Depressive Störung.

Therapie

Das Therapieziel ist die Einstellung der Blutzuckerwerte auf:

  • 80 bis 120 mg/dl (4,4 und 6,7 mmol/l) während des Tages
  • 100 bis 140 mg/dl (5,6 und 7,8 mmol/l) vor dem Schlafengehen
  • HbA1c-Ebenen < 7%.

Ärzte wählen die einzusetzenden Medikamente für jede Patientin und jeden Patienten unter Berücksichtigung der vorliegenden Nebenerkrankungen, Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten, des Körpergewichts und anderer Faktoren. Sind die Blutzuckerwerte bei Diagnosestellung nicht zu hoch, empfehlen Mediziner zunächst nicht-medikamentöse Maßnahmen. Bei Blutzuckerwerten >200 mg/dl (11,1 mmol/l) oder wenn es während mehrerer Monate nicht gelingt, die Blutzuckerwerte durch Lebensstiländerungen zu verringern, kommen Medikamente zum Einsatz.

Nicht-medikamentöse Basistherapie

Beratungen zur Änderung des Lebensstils sollten folgende Bereiche umfassen:

  • Umstellung auf gesunde und ausgewogene Ernährung
  • Körperliche Bewegung
  • Gewichtsreduktion bei übergewichtigen und adipösen Menschen
  • Ggf. Raucherentwöhnung
  • Ggf. Stressbewältigung.

Medikamentöse Therapie

Die Leitlinien sehen ein stufenweises Vorgehen vor, beginnend mit Metformin oder einer anderen Monotherapie bei Metformin-Unverträglichkeit. Wird das individuelle HbA1c-Ziel nach 3 - 6 Monaten nicht erreicht, kann ein zweites und evtl. drittes Präparat kombiniert werden. Es wird eine Kombination aus zwei Wirkstoffen mit verschiedenen Wirkungsmechanismen empfohlen. Bei weiterhin ungenügender Blutzuckerkontrolle kann Insulin zusätzlich zu den oralen Antidiabetika oder als Monotherapie eingesetzt werden.

Orale Antidiabetika

Es stehen eine Reihe von Antidiabetika zur Verfügung:

  • Metformin (erste Wahl) und Thiazolidinedione (Glitazone)
  • Sulfonylharnstoffe und Glinide
  • DPP-4-Hemmer
  • GLP-1-Analoga
  • Alpha-Glukosidase-Hemmer (AGI)
  • SGLT-2-Hemmer.

Eine Zweifachkombination ist für viele Patienten aus metabolischen Gründen notwendig und günstiger im Hinblick auf Nebenwirkungen der Einzelsubstanzen, da in der Kombination häufig niedriger dosiert werden kann.

Typische Kombinationspartner sind beispielsweise Metformin und Sulfonylharnstoffe oder Metformin und GLP-1-Analoga bzw. DPP-4-Hemmer, aber auch die Kombinationen der genannten Diabetesmedikamente mit einem SGLT-2-Hemmer (Gliflozine) werden zunehmend angewandt. Diese sind aufgrund des neuartigen Therapieprinzips (Ausscheidung des erhöhten Blutzuckers über die Niere) auch gute Kombinationspartner für Metformin und DPP-4-Hemmer.

Heutzutage ist nicht nur eine Zweifach- sondern auch eine Dreifachkombination möglich, ohne das Risiko einer Hypoglykämie zu erhöhen. Die Dreifachtherapie bietet sich auch dann an, wenn sich Patienten gegen eine frühe Insulintherapie entscheiden.

Konventionelle Insulintherapie, auch kombiniert mit oralen Antidiabetika

Welche Form der Insulintherapie gewählt wird, richtet sich nach den individuellen Voraussetzungen und Bedürfnissen des Patienten und den Blutglukoseprofilen im Alltag. Die verfügbaren Insuline unterscheiden sich in ihren pharmakokinetischen und -dynamischen Eigenschaften:

Neben der Kontrolle des Blutzuckerspiegels sind die Vermeidung von schweren Hypoglykämien und einer signifikanten Gewichtszunahme wichtige Therapieziele.

Intensivierte Insulintherapie

Die intensivierte Insulintherapie – heute Standard bei Typ-1-Diabetes - ist definiert als Gabe von mindestens drei Insulininjektionen pro Tag. Vor allem aber ist sie gekennzeichnet durch eine Substitution von basalem Insulinbedarf mit langwirkendem „Basalinsulin“ und prandialem Insulinbedarf mit kurzwirksamem „Bolusinsulin“ zu den Mahlzeiten (Basal-Bolus-Prinzip). Soll die Insulingabe besonders genau angepasst und variiert werden, gibt es die Möglichkeit, eine Insulinpumpe einzusetzen.

Adipositas-Chirurgie

Wenn die konservativen Therapiemöglichkeiten zur Gewichtsabnahme ausgeschöpft sind, kann bei Patienten mit extremem Übergewicht (BMI>40) oder mit BMI>35 und Folgeerkrankungen eine Operation zur Magenverkleinerung in Frage kommen. Durch die Verkleinerung des Magenvolumens und /oder der Strecke der Magen-Darm-Passage verändern sich Nahrungsaufnahme, Resorption und Stoffwechselprozesse.

Diabetestherapie in Schwangerschaft und Stillzeit

In ca. 85% der Fälle reicht eine Umstellung der Ernährung mit Einschränkung der Fett- bzw. Kohlenhydrat- und Kalorienaufnahme, einer Erhöhung der Ballaststoffaufnahme und eine Verteilung der Kohlenhydrate auf sechs Mahlzeiten aus, um die Blutzuckerwerte in den Zielbereich zu senken. Werden die Zielwerte trotz Diät in mehr als der Hälfte der Messungen überschritten, ist eine Insulintherapie notwendig. Die Insulindosis wird laufend an den wechselnden Bedarf bis zur Geburt angepasst. Weitere Informationen hierzu auch beim Krankheitsbild Schwangerschaftsdiabetes.

Akute Komplikationen

Sowohl die Hypoglykämie als auch die Hyperglykämie stellen akute Notfälle dar und müssen schnellstmöglich therapiert werden.

Hypoglykämie

Man spricht von einer Hypoglykämie, wenn der Blutzuckerspiegel auf Werte unter 50 mg/dl sinkt. Eine Unterzuckerung kann verschiedene Ursachen haben wie z.B. Überdosierung von Blutzucker-senkenden Medikamenten oder zu niedrige Energiezufuhr (z.B. Auslassen einer Mahlzeit) oder starke körperliche Belastung bei gleichbleibender Insulin- oder Tablettendosis. Typische Symptome einer Unterzuckerung sind Schwitzen, Zittern, Herzklopfen, Hunger- und Angstgefühle, bei einem Blutzuckerspiegel unter 30 mg/dl auch Krämpfe und Bewusstlosigkeit.

Die Akuttherapie der Hypoglykämie besteht in der Einnahme von Kohlenhydraten, der Injektion von Glukagon oder der Infusion von Glukoselösung.

Hyperglykämie

Unter einer Hyperglykämie versteht man einen Anstieg des Blutzuckerspiegels auf Werte über 250 mg/dl.

Die diabetische Ketoazidose tritt in der Regel bei Typ-1-Diabetes auf, kann aber in milder Form auch bei Patienten mit Typ-2- Diabetes vorkommen. Definiert ist sie als gleichzeitiges Auftreten von

  • Hyperglykämie (Blutzucker meist deutlich über 250 mg/dl),
  • Metabolischer Azidose (arterieller pH < 7,35 oder venöser pH < 7,3),
  • Ketonämie / Ketonurie.

Häufigste Ursache der Ketoazidose bei Diabetikern sind Infektionen, besonders Lungenentzündungen, Harnwegsinfekte und Abszesse, außerdem vergessene oder zu niedrig dosierte Insulingaben und technische Probleme bei der Insulinpumpen-Therapie.

Die klinischen Symptome bei einer Ketoazidose sind nicht immer eindeutig. Häufig klinisch führend sind Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen. Bei schwerer Entgleisung kommt es zu einer stark vertieften Atmung mit Azetongeruch in der Atemluft.

Die Basis der Therapie bilden Flüssigkeitsersatz und Insulingaben unter engmaschiger Verlaufskontrolle.

Das hyperosmolare hyperglykämische Syndrom (HHS) betrifft meist ältere Menschen mit Typ-2-Diabetes. Definiert ist das HHS als gleichzeitiges Auftreten von:

  • extremer Hyperglykämie (600 mg/dl bis über 1000 mg/dl)
  • Hyperosmolalität (Wasserdefizit durch einen Überschuss gelöster Glukose)
  • schwerer Dehydratation (Entwässerung).

Häufigste Ursachen sind wie bei der Ketoazidose Infektionen und Anwendungs- oder technische Fehler bei der Insulintherapie.

Die Symptomatik beginnt oft mit uncharakteristischen Beschwerden wie Abgeschlagenheit und Schläfrigkeit. Weitere mögliche Symptome sind Dehydratation durch Polyurie, Hypotonie, Muskelreflexabschwächung, Apathie bis zum Koma.

Basis der Therapie bildet der langsame Ausgleich des Flüssigkeitsverlusts. Nach Erreichen eines normalen Stoffwechsels erfolgt die Neueinstellung des Diabetes mellitus.

Prophylaxe

Eine Reihe qualitativ hochwertiger, internationaler Studien konnte zeigen, dass Lebensstiländerungen wie Gewichtsreduktion, körperliche Aktivität und eine ballaststoffreiche, fettarme Ernährung das relative Risiko, aus einer gestörten Glukosetoleranz (Prädiabetes) Diabetes zu entwickeln, um bis zu 70% sinken lassen. Neben Lebensstilmodifikationen können auch bestimmte Medikamente hilfreich sein, die Primärprävention eines Typ-2-Diabetes zu unterstützen.

Hinweise

Folgeerkrankungen

Trotz moderner medikamentöser Therapien gelingt es nicht in allen Fällen, den Blutzuckerspiegel völlig zu normalisieren, so dass bis zu 50% der Patienten chronische Folgeerkrankungen und ernste Komplikationen wie Makroangiopathien (koronare Herzkrankheit, Schlaganfall, arterielle Verschlusskrankheit), Mikroangiopathien (Retinopathie, Nephropathie), Neuropathien und das Diabetische Fußsyndrom (Neuropathie und Angiopathie) mit dem Risiko einer Amputation erleiden.

Sonstige Formen des Diabetes

Typ-1-Diabetes

Beim Diabetes mellitus Typ 1 werden im Zuge einer Autoimmunreaktion die insulinproduzierenden Betazellen in den Langerhans'schen Inseln des Pankreas zerstört und es kommt zum Insulinmangel.

Typ-3-Diabetes

Experten des Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus der American Diabetes Association fassten weitere, seltene Formen des Diabetes mellitus, die nicht dem Typ 1 oder dem Typ 2 zugerechnet werden, unter der Bezeichnung Typ-3-Diabetes zusammen:

  • Typ-3a-Diabetes: Gendefekte in den Betazellen (MODY)
  • Typ-3b-Diabetes: Gendefekte in der Insulinwirkung
  • Typ-3c-Diabetes: Erkrankungen des Pankreas
  • Typ-3d-Diabetes: Gestörte Hormonproduktion
  • Typ-3e-Diabetes: Chemikalien und Medikamente
  • Typ-3f-Diabetes: Viren
  • Typ-3gDiabetes: Autoimmunerkrankungen
  • Typ-3h-Diabetes: Genetische Syndrome.

Gestationsdiabetes

Eine erstmals während der Schwangerschaft auftretende Glukosetoleranzstörung wird als Schwangerschafts- oder Gestationsdiabetes bezeichnet. Die vermehrt im Körper vorliegenden Steroidhormone hemmen die Wirkung von Insulin, so dass die Blutzuckerwerte stark steigen, wenn das Pankreas den erhöhten Insulinbedarf nicht kompensieren kann. In der Regel verschwindet diese Form des Diabetes nach Beendigung der Schwangerschaft. Das Risiko für die spätere Entwicklung eines Typ-2-Diabetes ist bei Müttern und Kindern stark erhöht.

Kurative Therapieoptionen in der Entwicklung

Bisher gibt es keine kurative Behandlung des Diabetes mellitus. Forscher hoffen, beim Typ-2-Diabetes eine Stärkung der endogenen Mechanismen der Betazellregeneration erreichen zu können, die zu einer Verbesserung der Blutglukosekontrolle führen. Die vielversprechendsten Ansätze aktueller Forschungsprogramme sind (a) eine Erhöhung der Selbstreplikation der Betazellen oder deren Neogenese aus fakultativen Stammzellen des Pankreas und (b) die Umwandlung von pankreatischen Alphazellen in Betazellen.

Autor: Dr. Elke Schlüssel (Medizinjournalistin)

Stand: 21.02.2019

Quelle:
  1. https://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Themen/Chronische_Erkrankungen/Diabetes/Diabetes_node.html, letzter Zugriff: 27.09.2018
  2. Deutsche Diabetes Gesellschaft, Deutsche Diabeteshilfe: Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2018, ISSN 1614-824X
  3. DDG Praxisempfehlung Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus
    Nauck M et al., Diabetologie 2017; 12 (Suppl 2): S94–S100
  4. The Expert Committee on the diagnosis and classification of Diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 2002, 25: 5-20, letzter Zugriff: 27.09.2018
  5. Nationale VersorgungsLeitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes (S3), November 2014 (Gültigkeit abgelaufen im August 2018, derzeit in Überprüfung)
  6. DGG Praxisempfehlung Therapie des Typ-2-Diabetes
    Landgraf R et al., Diabetologie 2017; 12 (Suppl 2): S141–S156
  7. DGG S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes, 2018
  8. https://www.diabetesinformationsdienst-muenchen.de/forschung/regenerative-medizin/index.html, letzter Zugriff: 27.09.2018
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