Dyslipidämie (Fettstoffwechselstörung)

Die Dyslipidämie ist eine Fettstoffwechselstörung und beschreibt eine Verschiebung der Zusammensetzung der Blutfette. Sie stellt einen wichtigen Risikofaktor für die Entwicklung von kardiovaskulären Ereignissen dar.

Inhaltsverzeichnis

Synonyme

Fettstoffwechselstörung, Lipidstoffwechselstörung, Dyslipoproteinämie

Definition

Blutfette

Unter dem Begriff der Fettstoffwechselstörung verbirgt sich eine Verschiebung der Zusammensetzung der Blutfette (Lipide bzw. Apolipoproteine). Es kommt zu einer Erhöhung des Plasmacholesterins und/oder Triglyzeriden oder einem niedrigen HDL-Spiegel, welche letztendlich einen Risikofaktor zur Entwicklung von kardiovaskulären Erkrankungen wie Arteriosklerose oder koronarer Herzkrankheit darstellen.

Sie werden eingeteilt in primär und sekundäre Dyslipidämien und sind charakterisiert durch:

  • alleinige Erhöhung des Cholesterins (Hypercholesterinämie)
  • reine Triglyzeriderhöhung (Hypertriglyzeridämie)
  • sowohl Cholesterin als auch Triglyzeride erhöht (kombinierte Hyperlipidämie).

Daneben gibt es noch Lipoproteinstörungen (z.B. niedriges High Density Lipoprotein [HDL] oder hohes Low Density Lipoprotein [LDL]), die trotz normaler Triglyzerid- und Cholesterinspiegel pathologisch sind.

Epidemiologie

Dyslipidämien betreffen ca. 50% der Bevölkerung der westlichen Welt über 40 Jahre. Man geht davon aus, dass in Deutschland ca. 11% der Bevölkerung an einer behandlungsbedürftigen Dyslipidämie leiden. Das Risiko der Entwicklung dieser Erkrankung steigt mit zunehmendem Lebensalter.

Ursachen

Bei den Dyslipidämien wird die primäre von der sekundären Form unterschieden.

Primäre Dyslipidämien

Primär genetische Hyperlipidämien können beispielsweise durch Mutationen im Gen für den LDL-Rezeptor verursacht werden. Die heterozygote Form dieser Mutation ist eine der häufigsten kongenitalen Stoffwechselstörungen und zeigt eine Frequenz von etwa 1:500. Es resultieren eine starke Cholesterin- und LDL-Cholesterin-Erhöhung mit folgenden frühzeitigen Gefäßschäden und vorzeitigen Herzinfarkten. Bei der homozygoten Form ist die Symptomatik durch die noch höhere Cholesterin- und LDL-Cholesterin-Konzentration stärker ausgeprägt und bei betroffenen Kindern tritt ein Myokardinfarkt häufig vor dem 20. Lebensjahr auf.

Auch Apolipoprotein-B-Defekte mit folgendem Cholesterin- und LDL-Cholesterinanstieg sind häufig die Ursache für Fettstoffwechselstörungen. Weitere Beispiele für primäre Dyslipidämien sind die familiäre Hypertriglyzeridämie und die kombinierte Hyperlipidämie.

Sekundäre Dyslipidämien

Sekundäre Dyslipidämien sind Fettstoffwechselstörungen, die auf Grund einer anderen Grunderkrankung entstanden sind. Sie können durch den Lebensstil begünstigt werden (wenig Bewegung, falsche Ernährung, Alkohol, Medikamente etc.).  Sie gehen ebenso wie die primären Dyslipidämien mit einem erhöhten Risiko einer Atherosklerose oder Koronarsklerose einher.

Zugrundeliegende Erkrankungen für diese Fettstoffwechselstörungen können beispielsweise endokrinologischer Natur sein, etwa durch Schilddrüsenstörungen (Hypo-,Hyperthyreose) oder durch einen Diabetes mellitus. Ebenso können sie auf Grund nephrologischer Grunderkrankungen wie beispielsweise einem nephrotischen Syndrom oder einer chronischen Nierenerkrankung auftreten. Auch Leberpathologien wie eine Hepatitis können die Ursache für sekundäre Dyslipidämien sein. Daneben können auch inflammatorische Erkrankungen wie systemischer Lupus erythematodes oder die rheumatoide Arthritis diese Erkrankungen verursachen. Weitere Beispiele sind Speichererkrankungen wie das Cushing-Syndrom, Adipositas oder eine Malnutrition. Aber auch Erkrankungen wie HIV können zu sekundären Fettstoffwechselstörungen führen. Ebenso können diese ausgelöst werden durch Alkohol-oder Nikotinabusus und Medikamente (z.B. Kortikosteroide, Östrogene, Betablocker, Valproat, Retinolsäure etc.).

Pathogenese

Lipoproteine sind Komplexe aus Proteinen (Apolipoproteinen), Cholesterin, Triglyzeriden und Phospholipiden. Sie dienen dem Transport der hydrophoben Lipide im Blut und sind für den Transport von wasserunlöslichen Lipiden im Plasma verantwortlich. Die im Serum vorhandenen Lipoproteine werden nach ihrer Dichte unterteilt in Chylomikronen, VLDL (Very-Low-Densitiy-Lipoprotein), LDL (Low-Density-Lipoprotein) und HDL (High-Density-Lipoprotein).

Exogener Lipidmetabolismus

Nahrungsfette werden durch viele Einzelschritte zerkleinert und die resultierenden Chylomikronen oder VLDL-Remnants werden mit Hilfe von Apoprotein E über Rezeptoren der Leberzellen gebunden, aufgenommen und dort abgebaut.

Endogener Lipidmetabolismus

Beim VLDL-Katabolismus entstehen in der Folge LDL- und HDL-Cholesterinpartikel.
Es konnte gezeigt werden, dass Apoprotein-E-Phänotypen Prädiktoren der individuellen Abhängigkeit des Plasmacholesterins von der Ernährungsweise sind. So sprechen Individuuen mit dem Apoprotein-E4-Phänotyp stark auf Cholesterinzufuhr an, während solche mit dem Apoprotein-E2-Phänotyp nur gering auf die Cholesterinaufnahme reagieren.
Studien konnten darlegen, dass hohe LDL-Cholesterinkonzentrationen im Plasma mit einem gehäuften Auftreten atherosklerotischer Gefäßschäden sowie frühzeitiger koronarer Herzkrankheit assoziiert sind.

Bei der primären Hypercholesterinämie liegt beispielsweise ein Mangel oder gar ein fehlen der Rezeptoren für LDL-Cholesterin vor. Das im Blut zirkulierende LDL-Cholesterin wird nicht in die Zellen aufgenommen und verbleibt im Blutkreislauf.

HDL, welches in der Leber und dem Darm synthetisiert wird, wirkt hingegen protektiv gegen Atherosklerose.

Symptome

Die Erkrankung verläuft über einen langen Zeitraum asymptomatisch. Meist werden erst die Folgekrankheiten wie die koronare Herzkrankheit, Karotisstenosen, Myokardinfarkte oder ein Schlaganfall diagnostiziert.

Mögliche äußere Zeichen der Fettstoffwechselstörung sind Xanthome und Xanthelasmen. Sie stellen einen eigenständigen kardiovaskulären Risikofaktor dar. Auch ein Arcus lipoides ist ein mögliches Symptom einer Dyslipidämie. Dieser schmale, grauweiße Trübungsring der Kornea tritt allerdings selten auf. Ferner können Fettablagerungen, beispielsweise an den Händen, Handgelenken oder Fußknöcheln, vorkommen.

Fettablagerungen können aber nicht nur in der Haut vorkommen, sondern auch in inneren Organen wie beispielsweise Leber, Milz Pankreas. Hieraus resultierend kann auch bei hohen Triglyzeridspiegeln eine Pankreatitis auftreten.

Diagnostik

Der Verdacht auf eine Dyslipidämie entsteht meist bei Patienten mit den charakteristischen körperlichen Befunden oder Komplikationen einer Dyslipidämie (z.B. Arteriosklerose).

Die DETECT Studie (Diabetes Cardiovaskular Risk-Evaluation: Targets and Essential Data for Commitment of Treatment) zeigt, dass jeder zweite Patient in Deutschland eine Dyslipidämie aufweist, jedoch nur bei etwa 50% der Patienten trotz eindeutiger Laborwerte die Diagnose gestellt wurde.

Gemäß der Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) wird der Ziel-Lipidwert mit Hilfe des SCORE-Charts ermittelt. In diesem Chart werden das Geschlecht, das Alter, der Raucherstatus, das Gesamtcholesterin und der systolische Blutdruck berücksichtigt. Es erfolgt eine Ermittlung des 10-Jahres-Risikos für das Auftreten eines tödlichen kardiovaskulären Ereignisses.

Bei Verdacht auf das Vorliegen einer familiären Dyslipidämie sollte die Diagnose gemäß der Leitlinie anhand klinischer Kriterien und wenn verfügbar mittels DNA-Analyse diagnostiziert werden. Die DNA-Analyse kann eine funktionelle Mutation im LDLR-, apoB- oder dem PCSK9-Gen nachweisen.

Lipidanalyse

Als primären Marker empfiehlt die Leitlinie die Bestimmung von LDL-Cholesterin. Zudem sollte vor Beginn einer Therapie HDL-Cholesterin bestimmt werden. Zusätzlich wird empfohlen die Triglyzerid-Konzentration zu ermitteln, da sie zum einen zur Risikobeurteilung beiträgt, und zum anderen wichtig für die Diagnose und Therapiewahl sind. Zudem sollte das Non-HDL-Cholesterin bestimmt werden. Alternativ kann, sofern verfügbar, das apoB bestimmt werden. Bei Hochrisikofällen kann zudem die Bestimmung von Lp(a) evaluiert werden.

Nicht-nüchtern Spiegel haben eine ähnliche Vorhersagekraft wie die nüchtern Lipidwerte. Die nicht-nüchtern Blutfettmessungen können daher sowohl beim Screening, als auch zur allgemeinen Risiko-Abschätzung verwandt werden. Zur genaueren Charakterisierung von Dyslipidämien und Nachkontrollen bei Hypertriglyzeridämie werden jedoch nüchtern-Messungen von den Leitlinien empfohlen.

Besonderheiten Diagnostik Kinder

Beim Vorliegen einer familiären Hypercholesterinämie wird eine komplette kinderkardiologische Untersuchung (klinische Untersuchung, Ruheblutdruckmessung, EKG in Ruhe und unter Belastung sowie eine Echokardiographie) zum Ausschluss bereits vorliegender kardialer Pathologien von der Leitlinie empfohlen.

Zudem ist eine Messung der Dicke des Intima-Media-Komplexes der A.carotis (IMT) zu erwägen, um frühe vaskuläre Veränderungen zu erfassen und die Therapie steuern zu können. Weitere vielversprechende diagnostische Tools sind u.a. die Messung der Pulswellengeschwindigkeit, zentraler Blutdruck/Pulsdruck, Augmentationsindex und flow-mediated dilatation der A. brachialis (FMD).

Therapie

Das primäre Therapieziel der Dyslipidämien ist gemäß der Leitlinie der mittels SCORE-Chart ermittelte LDL-Zielwert. Bei der Hypertriglyzeridämie gilt ein einheitliches Therapieziel: 150mg/dl. Erst Triglyzeridwerte von >500mg/dl gelten jedoch als medikamentös therapiebedürftig (zur Verhinderung einer Pankreatitis). Unterhalb dieses Grenzwertes wird zur Änderung des Lebensstils angeraten.

Änderung des Lebensstils

Die Änderung des Lebensstils umfasst bei Übergewicht (BMI>25-30kg/m2) und/oder Adipositas (BMI>30kg/m2) eine Reduktion der Kalorienaufnahme sowie eine Erhöhung des Energieverbrauchs beispielsweise durch körperliche Aktivität. Zudem sollte eine gesunde, abwechslungsreiche Ernährung, die viel Gemüse, Früchte, Hülsenfrüchte, Nüsse, Vollkornprodukte und Fisch enthält, angestrebt werden. Gesättigte Fette sollten durch ungesättigte Fette ersetzt werden. Zudem sollte die Salzaufnahme 5g pro Tag nicht überschreiten. Der Genuss von Alkohol und zuckerhaltigen Getränken sollte eingeschränkt bis komplett vermieden werden.

Medikamentöse Therapie

Statine

Neben Veränderungen des Lebensstils stellt die Pharmakotherapie eine effektive Behandlung der Dyslipipdämie dar. Mittel der Wahl sind zunächst Statine, bei denen gezeigt werden konnte, dass sie eine positive Wirkung auf kardiovaskuläre Ereignisse haben. Hierfür muss jedoch die LDL-Cholesterin-Konzentration um 30-50% gesenkt werden. Die individuell notwendige Senkung des Cholesterinspiegels sollte vor Therapiebeginn errechnet werden. Falls das Therapieziel mit einer Monotherapie nicht erreichbar ist, sollte eine Kombinationstherapie in Erwägung gezogen werden. Zudem senken Statine auch den Triglyzeridspiegel effektiv. Als eine der häufigsten Nebenwirkungen ist die Muskeltoxizität (z.B. Mylagie) zu nennen.

Außerdem besteht ein erhöhtes Risiko für Diabetes-Typ-2 unter Anwendung von Statinen.

Gallensäurebinder

Mit Hilfe dieser Anionenaustauschern werden Reduktionen des LDL-Cholesteris von bis zu 34% erreicht. Magen-Darm-Nebenwirkungen werden bei diesen Medikamenten oft bereits bei geringen Dosierungen beschrieben, was ihre praktische Anwendung einschränkt.

Cholesterinresorptionshemmer

Es konnte gezeigt werden, dass eine Monotherapie mit Ezetimib das LDL-Cholesterin um 15-22% senken kann. In Kombination mit einem Statin konnte eine nochmalige Senkung um 15-20% erreicht werden. Das Medikament wird in der Zweitlinientherapie der Dyslipidämie gemäß der Leitlinie empfohlen. Insbesondere wenn das Therapieziel mit der höchsten Statindosis nicht erreicht wird oder Statine nicht vertragen werden, sollte das Medikament zum Einsatz kommen.

PCSK9-Hemmer

Die Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9 (PCSK9) Hemmer wirken auf die Steuerung der LDL-Rezeptor-Verfügbarkeit. Sie können den LDL-Cholesterin-Spiegel um 50-70% senken.
Für weiterführende Informationen wird auf die Leitlinie bzw. jeweilige Fachinformation verwiesen.

Prognose

Patienten mit einer primären Dyslipidämie haben ein höheres Risiko für die frühzeitige Entwicklung von lebensgefährlichen kardiovaskulären Ereignissen, beispielsweise einem Herzinfarkt, als die allgemeine Bevölkerung. Wichtig ist neben einer frühzeitigen Diagnose auch die adäquate Behandlung der Dyslipidämie. Zudem trägt auch eine gesunde Lebensweise dazu bei, das Risiko für schwere akute kardiovaskuläre Komplikationen zu reduzieren.

Prophylaxe

Sofern keine genetische Veranlagung für die Entwicklung von Dyslipidämien vorhanden ist, kann die Einhaltung eines gesunden Lebensstils (z.B. ausgewogene, gesunde, zuckerarme Ernährung, körperliche Bewegung) helfen die Blutfette zu senken und so atherosklerotische Folgeschäden zu vermeiden. So konnte gezeigt werden, dass die Kombination aus reduzierten LDL- und Blutdruckwerten eine Reduktion des Lebenszeit-Risikos für kardiovaskuläre Erkrankungen bewirkte.

Hinweise

Bei der Therapie/Prophylaxe und Prognose der Dyslipidämie steht die individuelle Risikoabwägung im Fokus. Regelmäßige Lipidkontrollen werden empfohlen.

Zusätzlich zu den Risikofaktoren geben risikoverstärkende Faktoren wie das Lipoprotein a, das hochsensitive CRP und inflammatorische Erkrankungen wie die Psoriasis Entscheidungshilfen bei unklarer Indikation für den Einsatz eines Lipidsenkers.

Autor: Dr. Philipp Dworschak (Arzt)

Stand: 22.05.2019

Quelle:
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