Endometriose

Bei der Endometriose kommt Gebärmutter-ähnliches Gewebe außerhalb der Uterushöhle vor. Die Erkrankung führt bei 30 bis 50% der Frauen zu Unfruchtbarkeit.

Inhaltsverzeichnis

Synonyme

Endometriosis, Morbus Breckwoldt

Definition

Endometriose

Endometriose ist eine häufige, oft schmerzhafte chronische Erkrankung, bei der Gebärmutterschleimhaut-ähnliches Gewebe außerhalb der Uterushöhle zu finden ist. Diese als Endometrioseherde bezeichneten Schleimhautinseln führen zu typischen Schmerzen, die meist zyklisch mit der Monatsblutung auftreten.

Epidemiologie

Etwa 4−12% aller Frauen erkranken zwischen der Pubertät und den Wechseljahren an Endometriose, in Deutschland jedes Jahr etwa 40.000. Genaue Angaben zur Inzidenz existieren nicht, auch deshalb, weil sich die Prävalenz nach der klinischen Situation unterscheidet. So liegt sie bei Frauen mit Regelschmerzen bei 40 bis 60%, bei Frauen mit chronischen Unterleibsschmerzen bei über 30% und bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch bei etwa 20−30%. Dabei weisen die betreffenden Frauen nur zur Hälfte Symptome auf.

Endometriose wird am häufigsten bei Frauen zwischen dem 25. und 35.Lebensjahr diagnostiziert. Die Patientinnen sind bei Diagnosestellung im Mittel 28 Jahre alt.

Pathogenese

Die Pathogenese und die Ursachen der einzelnen Formen der Endometriose sind uneinheitlich und nicht vollständig klar. Es gibt zahlreiche Erklärungsmodelle. Die wichtigsten werden im Folgenden aufgeführt.

Transplantationstheorie

Die Transplantationstheorie nach Sampson geht davon aus, dass lose Gebärmutterschleimhautzellen bei der retrograden Menstruation durch die Eileiter, aber auch über das Blut und über die Lymphgefäße sowie bei Operationen verschleppt werden und sich an anderer Stelle ansiedeln.

Metaplasietheorie

Bei der Metaplasietheorie nach Meyer entstehen Endometrioseherde an Ort und Stelle aus embryonalen Bauchhöhlenzellen, dem Zölomepithel.

Induktionstheorie

Die Induktionstheorie stellt eine Kombination aus der Transplantations- und Metaplasietheorie dar.

Umweltgifte

Umweltgifte wie PCB, DDT oder Dioxine können unter anderem ähnlich wie Östrogene wirken und damit möglicherweise das endokrine System bereits während der vorgeburtlichen Phase stören.

Genetische und immunologische Faktoren

Genetische Faktoren scheinen ebenfalls eine Rolle bei der Erkrankung zu spielen. Bei Verwandten ersten Grades (Mütter, Schwestern) von Endometriosepatientinnen fand sich mit einer Prävalenz von 6,9% ebenfalls eine Endometriose.

Immunologische Ursachen werden ebenfalls diskutiert.

Keine der vorliegenden Theorien kann jedoch bislang das komplexe Bild der Endometriose erklären. Vielmehr muss man ein multimodales Konzept aus den bisher bekannten Theorien annehmen, in dem eine Vielzahl von verschiedenen Faktoren zusammenwirkt.

Symptome

Leitsymptome der Endometriose sind mit dem Menstruationszyklus verbundene krampfartige Schmerzen von steigender Intensität (Dysmenorrhoe), aber auch chronische Bauch- und Rückenschmerzen kommen vor. Bei Befall des Douglas-Raums können auch Schmerzen beim Geschlechtsverkehr oder schmerzhafter oder erschwerter Stuhlgang auftreten. Ebenso sind Schmerzen beim Harnlassen beschrieben. Die Regelschmerzen korrelieren dabei weder mit der Größe der Endometrioseherde noch mit einer speziellen anatomischen Lage. Bei rund der Hälfte der Patientinnen verursacht die Krankheit jedoch keine oder nur geringe Symptome.

Im Folgenden sind die Symptome der Endometriose aufgelistet:

  • Dysmenorrhoe
  • Unterbauchschmerzen
  • Übelkeit
  • Darmsymptome
  • Verlängerte und verstärkte Menstruation
  • Beschwerden beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie)
  • Kopfschmerz, Schwindel
  • Magenbeschwerden
  • Unerwünschte Kinderlosigkeit
  • Häufige Infekte
  • Subfebrile Temperaturen.

Diagnostik

Medianes Zeitintervall bis zur Diagnosestellung

Die Endometriose wird häufig erst spät diagnostiziert. Das mediane Zeitintervall bis zur Diagnosestellung beträgt:

Alter der PatientinnenDauer bis zur Diagnose
Frauen < 19 Jahre12,1 Jahre
Frauen > 30 Jahre3,0 Jahre
Patientinnen mit Kinderwunsch4,0 Jahre
Patientinnen mit Unterbauchbeschwerden7,0 Jahre


Gründe für die späte Diagnosestellung sind die unspezifischen Symptome, die, wie Dysmenorrhoe, oft sowohl von den Frauen als auch von Ärzten als normal angesehen werden. Daher werden Beschwerden verzögert berichtet und häufig falsch gedeutet, wobei eine Vielzahl von Differentialdiagnosen als mögliche Ursache von Beschwerden infrage kommt.

Differentialdiagnosen

Unter anderem sind folgende Differentialdiagnosen sind möglich:

Gynäkologische ErkrankungenGastroenterologische ErkrankungenUrologische Erkrankungen
Adnexitischronisch-entzündliche Darmerkrankungeninterstitielle Zystitis
Prämenstruelles SyndromDivertikulose/Divertikulitischronische Harnwegsinfekte
VerwachsungenObstipationrezidivierende akute Zystitis/Urethritis
Verspannungen der BeckenbodenmuskulaturLaktoseintoleranzHarnsteine
eingeblutete OvarialzysteZöliakieDivertikel der Harnröhre
 Reizdarmsyndrom 


Der Verdacht, dass eine Endometriose vorliegen könnte, ergibt sich häufig nach einer genauen Anamnese zum Auftreten und dem Charakter der Schmerzen sowie bei Erkrankungen von nahen Verwandten.
Durch die manuelle Untersuchung des Beckens (vaginal, rektal, rektovaginal) können nur größere Endometrioseherde aufgedeckt werden. Kolposkopisch lassen sich Herde an der Vulva, in der Scheide und am äußeren Muttermund betrachten.

Auch die  bildgebenden Verfahren wie transvaginale Sonographie oder MRT decken in der Regel nur größere Endometrioseherde auf.

Die Erkrankung kann nur mittels einer Laparoskopie zweifelsfrei nachgewiesen werden. Dabei werden die Herde visuell eingeschätzt und zur feingeweblichen Sicherung ganz oder teilweise entnommen.
Bei gynäkologischen Operationen über einen Bauchschnitt findet sich in 1−15%, bei allen gynäkologischen Bauchspiegelungen (Laparoskopien) in 5−53% und bei Laparoskopien von Kinderwunschpatientinnen in 30−50% eine Endometriose.

Lokalisation

Endometriose kommt in verschiedenen Lokalisationen vor:

befallene StrukturHäufigkeit des Befalls in Prozent
Ligamentum sacrouterinum60
Ovarien52
Douglas-Raum28
Harnblase15
Ligamentum latum16
Mastdarm12
Mesosalpinx10
Ligamentum rotundum5
Eileiter2 - 8
Appendix vermiformis2


Nach dem Ort des Vorkommens kann man verschiedene Formen der Endometriose unterscheiden.

Endometriosis genitalis interna

Endometrioseherde innerhalb der Gebärmutter (interna), aber außerhalb der Gebärmutterschleimhaut. Auch die Endometriose des Eileiters wird dazu gerechnet.

Adenomyosis uteri

Drüsengewebe befindet sich in der Muskulatur der Gebärmutter. Es kann wenige Tage vor der Menstruationsblutung aufgrund der Wassereinlagerung (raumfordernder Prozess) in die Endometrioseherde zur Dysmenorrhoe kommen. Die Schmerzen lassen in der Regel bei Einsetzen der Regelblutung nach.

Endometriosis tubae

Hierbei handelt es sich um eine Endometriose im Bereich der Eileiter. Mögliche Folgen:

  • Hämatosalpinx (Blutansammlung im Eileiter)
  • Erhöhte Gefahr einer Eileiterschwangerschaft, da sich der Keimling im Endometrioseherd einnisten kann
  • Entzündungsreaktionen mit Vernarbungen
  • Tubenmotilitätsstörungen, d. h. Einschränkung des Bewegungsvermögens, was eine Voraussetzung für den Transport der Eizelle ist
  • Sekundären Sterilität. Voraussetzung ist, dass sich die oben genannten Prozesse beidseitig entwickeln.

Endometriosis genitalis externa

Die Endometrioseherde befinden sich innerhalb des Genitalbereichs (genitalis), aber außerhalb der Gebärmutter (externa). So lassen sich nach Lokalisation unterscheiden:

Ovarialendometriose

Das Blut aus den Herden im Eierstock sammelt sich an, dickt ein und bildet so einen Hohlraum (Schokoladenzyste).

Vaginalendometriose

Die Vaginalendometrioseherde bluten simultan zum Uterus und bleiben daher oft unbemerkt.

Douglas-Endometriose

Endometrioseherde im Douglas-Raum können durch Vernarbung zu Verwachsungen von Mastdarm und Gebärmutter führen. Die eingeschränkte Bewegungsfreiheit der Gebärmutter verursacht Schmerzen beim Geschlechtsverkehr.

Endometriosis extragenitalis

Eher selten finden sich auch Endometrioseherde außerhalb des Genitaltrakts – z. B.:

  • Im Darm − zyklisches Auftreten blutiger Stühle
  • In der Harnblase − zyklisch sichtbares Blut im Urin (Makrohämaturie)
  • In der Lunge − Hämoptoe (Bluthusten)
  • In Muskeln − sehr selten, auffallend durch Verdickungen in Folge von Einblutungen.

Therapie

Ziel der Behandlung einer Endometriose ist die Verbesserung der Lebensqualität durch Beseitigung von Schmerzen, von Funktionsstörungen betroffener Organe und die (Wieder)herstellung der Fertilität. Dabei unterscheidet man die symptomatische (Schmerzbehandlung, z. B. Analgetika), die operative und medikamentöse Therapie sowie die Anwendung komplementärer Therapieformen (z. B. Entspannungsverfahren).

Operative Therapie

Das Ziel der operativen Behandlung ist, möglichst alle Endometrioseherde per Exstirpation, Elektrokauterisation oder Laserchirurgie zu entfernen und die anatomischen Verhältnisse wiederherzustellen. Zusätzlich sollten eventuell vorhandene Verwachsungen gelöst werden.

Eine vollständige Entfernung einer weit verteilten, diffusen Endometriose in der Gebärmutterwand (Adenomyose) kann nur durch eine Gebärmutterentfernung erreicht werden.

Medikamentöse Therapie

Bei den medikamentösen Behandlungsstrategien ist zu unterscheiden zwischen der symptomatischen Behandlung, vor allem gegen die Schmerzen, und einer meist hormonellen Therapie, die direkt oder indirekt auf die Endometriose einwirkt.

Analgetika

Eingesetzt werden Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen oder Indometacin.

Hormonelle Therapie

Eine Einwirkung auf die Endometriose kann hormonell durch einphasige Östrogen-Gestagen-Kombinationspräparate („Pille“), reine Gestagene, wie Medroxyprogesteronacetat, Cyproteronacetat, Chlormadinonacetat, Levonorgestrel und Dienogest, sowie GnRH-Analoga erreicht werden.

Östrogen-Gestagen-Kombinationen führen bei kontinuierlicher Einnahme ohne Pause („Langzyklus“) zu einer Rückbildung der Gebärmutterschleimhaut und deutlichen Schmerzminderung bei Endometriose. Histologische Nachweise der Wirkungen an den Herden fehlen jedoch.

Reine Gestagene führen bei kontinuierlicher Anwendung durch eine Hemmung der Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse zu einer Blockade der Eierstockfunktion und damit im optimalen Fall zur Amenorrhoe. Damit kommt es zu einer Besserung der Schmerzen, einer Rückbildung bzw. Hemmung des Wachstums oder der Neubildung der Endometriose.  

GnRH-Analoga unterdrücken ebenfalls die Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse und führen damit zu einer Senkung des Östradiol-Spiegels mit einem Ausbleiben der Regelblutung nach den ersten vier Wochen. Es kommt dabei zu typischen klimakterischen Beschwerden, wie Hitzewallungen und Schlafstörungen. Eine deutliche Verringerung der Knochendichte (Osteoporose) tritt bei einer Langzeitbehandlung auf.

Durch eine Add-back-Behandlung mit begleitender Gabe von Gestagenen oder Östrogen-Gestagen-Kombinationen können die Beschwerden und der Verlust an Knochenmasse ausgeglichen werden, ohne die Effektivität auf die Endometriosebehandlung messbar zu beeinflussen. Die Dauer der GnRH-Analoga-Behandlung ist dabei auf etwa sechs Monate begrenzt.

Prognose

Die Endometriose ist eine chronische Erkrankung mit einer hohen Rezidivrate. Unabhängig von der ursprünglichen Behandlung, sei es als operative Sanierung, medikamentöse Unterdrückung der Ovarialfunktion oder Kombination aus beidem, wird über Rezidivraten zwischen 20 − 80% berichtet. Rezidive lassen sich insbesondere nach dem Absetzen einer medikamentösen Behandlung nicht verhindern. Sie lassen sich lediglich um den Zeitraum der hormonellen Behandlung aufschieben. Eine drei- bis sechsmonatige medikamentöse Behandlung mit GnRH-Analoga nach einer Operation erhöht zudem die Chancen einer Kinderwunschbehandlung.

Hinweise

Sterilität bei Endometriose

Es wird geschätzt, dass 30 bis 50% der Frauen mit Endometriose unfruchtbar sind. Bisher ist jedoch kein ursächlicher Zusammenhang zwischen Endometriose und Sterilität identifiziert worden, wenn nicht organische Veränderungen im Bereich der Eileiter und Eierstöcke vorliegen.

Autor: Angelika Ramm-Fischer (Ärztin)

Stand: 16.11.2018

Quelle:
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