Synonyme

Uteruskarzinom, Korpuskarzinom, Carcinoma corporis uteri

Definition

Endometriumkarzinom

Das Endometriumkarzinom (EC) ist ein bösartiger, von der inneren Schleimhautschicht des Uterus ausgehender Tumor der Gebärmutter.

Epidemiologie

Das Endometriumkarzinom ist die häufigste maligne Erkrankung des Genitaltraktes bei der Frau. Mit jährlich über 11.000 Neuerkrankungen und einem Anteil von 5,6% an allen bösartigen Neubildungen stellt das EC in Deutschland das vierthäufigste Malignom bei Frauen dar. Die Erkrankungsrate pro Jahr ist in den letzten Jahren gestiegen und liegt momentan bei 25 : 100.000 Frauen. In Anbetracht des demografischen Wandels könnte sich der Trend einer ansteigenden Prävalenz des EC (von 1990 bis 2004 um 10 bis 20 %) speziell in höheren Altersgruppen (> 70 Jahre) entsprechend fortsetzen.

Betroffen sind überwiegend (ca. 66–85 % je nach Quelle) Frauen im Klimakterium nach der Menopause. Der Altersgipfel der Erkrankung liegt in Deutschland zwischen 65 und 85 Jahren, allerdings können EC auch prämenopausal (bis zu 20 %) sogar bei unter 45-jährigen Frauen auftreten (bis zu 5 %). Die Fünfjahresüberlebensrate (alle Stadien) wird zwischen 75 und 83 % angegeben. Das mittlere Sterbealter liegt bei 73 Jahren.

Ursachen

Eine direkte Ursache für das Entstehen eines Endometriumkarzinoms ist – wie bei den meisten Tumorerkrankungen − nicht bekannt. Dennoch lassen sich einige Risikofaktoren ausmachen.

Endogene Risikofaktoren:

  • Adipositas
  • Diabetes mellitus
  • frühe Menarche
  • späte Menopause
  • niedrige Parität
  • das polyzystische Ovarialsyndrom
  • östrogensezernierende Tumoren.

Exogene Risikofaktoren:

  • nicht zyklische alleinige Östrogenersatztherapie
  • Tamoxifentherapie
  • eine vorausgegangene Strahlentherapie.

Frauen mit voll ausgetragener Schwangerschaft haben ein geringeres relatives Risiko, an einem EC zu erkranken als Nullipara. Dieser Effekt nimmt mit der Zahl der Schwangerschaften signifikant zu. Auch die Einnahme von Kontrazeptiva senkt epidemiologischen Studien zufolge das relative Risiko eines EC.

Pathogenese

Histologisch handelt es sich in der Mehrzahl der Fälle um Adenokarzinome der Gebärmutterschleimhaut. Seltenere Typen sind z. B. seröse und klarzellige Adenokarzinome oder Plattenepithelkarzinome. Aufgrund der histologischen Unterschiede und ihrer Hormonabhängigkeit können EC in zwei Typen eingeteilt werden:

  • das östrogenabhängige Typ-I-Endometriumkarzinom: Entstehung aus hyperplastischem Endometrium; Häufigkeit 75-80%; hoch differenziert
  • das östrogenunabhängige Typ-II-Endometriumkarzinom: Entstehung aus atrophischem Endometrium; Häufigkeit 10-15%; gering differenziert; häufig ältere Patientinnen.

Typ-I-Karzinome

Mit circa 75 bis 80% stellt das Typ-I-Karzinom die häufigere Variante dar, welche histopathologisch als endometrioides Adenokarzinom gegebenenfalls auch mit plattenepithelialer Komponente klassifiziert wird.

Vermutlich führt beim Typ-I-Karzinom ein Überschuss an endogenen beziehungsweise exogenen Östrogenen, der nicht oder nur unzureichend durch Gestagene antagonisiert wird, −  z.B. durch Adipositas, anovulatorische Zyklen beim Polyzystischen Ovar(PCO)-Syndrom auch durch die Einnahme des partiellen Östrogen-Agonisten Tamoxifen, oder einer Östrogen-Ersatz Therapie − zunächst zu einer Endometriumhyperplasie.

Gemäß einer Einteilung der WHO unterscheidet man hierbei die einfache Hyperplasie (zukünftiges Karzinomrisiko < 1%), die komplexe Hyperplasie ohne Atypien (Karzinomrisiko circa 2%), die einfache Hyperplasie mit Atypien (Karzinomrisiko circa 8%) und die komplexe Hyperplasie mit Atypien (Karzinomrisiko circa 30%).

Typ-II-Karzinome

Etwa 10 bis 15% der EC gehören zum Typ II, welche histopathologisch entweder als seröse oder klarzellige Karzinome beschrieben und per definitionem als gering differenziert klassifiziert werden.

Patientinnen mit einem Typ-II-Karzinom sind in der Regel älter, häufig schlank und weisen nicht die typischen Risikofaktoren der Östrogendominanz auf. Die Karzinome entstehen typischerweise aus atrophischem Endometrium über die Vorstufe eines endometrialen intraepithelialen Karzinoms, und exprimieren keine Östrogen- und/oder Progesteronrezeptoren. Die einzigen bekannten Risikofaktoren sind das Alter und eine vorausgegangene Bestrahlung des Uterus (zum Beispiel wegen eines Zervixkarzinoms).

Wachstum und Ausbreitung

Meist geht das Endometriumkarzinom vom Fundus uteri aus. Man unterscheidet ein exophytäres Wachstum von einem endophytären Wachstum. Beim exophytären Wachstum wächst der Tumor in Richtung Uteruslumen. Beim endophytären Wachstum wächst der Tumor in die Uterusmuskulatur hinein.

Ist der Tumor im unteren Korpus lokalisiert, so kann er in die Zervix einwachsen und so das Lumen verschließen. Es kann somit zu einer blutgefüllten Hämatometra oder einer infizierten Pyometra kommen. In 10% der Fälle kommt es zu einem kontinuierlichen Wachstum in die Zervix, in weiteren 10% werden die Uterusgrenzen überschritten. Eine kontinuierliche Ausbreitung ist außerdem in die Parametrien, die Vagina und pelvinen Lymphknoten möglich.

Eine hämatogene Streuung erfolgt in etwa 5% in Lunge, Leber oder Knochen.

Stadieneinteilung

Bei gynäkologischen Tumoren gibt es neben der TNM-Klassifikation auch noch die FIGO-Klassifikation (Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique).

In beiden Klassifikationen unterscheidet man vier Stadien, T1 bis T4 bzw. I bis IV. In jedem Stadium gibt es Untereinteilungen, die die Eindringtiefe ins Gewebe beschreiben:

  • Im Stadium T1 und I beschränkt sich der Tumor auf das Corpus uteri.
  • Im Stadium T2 und II infiltriert der Tumor die Zervix uteri.
  • Im Stadium T3 und III ist bereits eine lokale Ausbreitung über den Uterus hinaus erfolgt.
  • Im Stadium T4 und IV ist die Ausbreitung bereits über das kleine Becken erfolgt bzw. in angrenzende Organe (Harnblase, Darm) eingebrochen.
TNMFIGOKriterien
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für einen Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1ITumor begrenzt auf den Gebärmutterkörper
1aIATumor begrenzt auf das Endometrium oder infiltriert weniger als die Hälfte des Myometriums
1bIBTumor infiltriert die Hälfte oder mehr des Myometriums
T2IITumor infiltriert das Stroma der Cervix uteri, breitet sich aber nicht jenseits des Uterus aus

T3 und/oder N1

IIIlokale und/oder regionale Ausbreitung
3aIIIATumor befällt die Serosa des Corpus uteri und/oder die Adnexen (direkte Ausbreitung oder Metastasen)
3bIIIBVaginalbefall und/oder Befall der Parametrien (direkte Ausbreitung oder Metastasen)
3c oder N1IIICMetastasen in Becken- und/oder paraaortalen Lymphknoten
3c1IIIC1Metastasen in Beckenlymphknoten
3c2IIIC2Metastasen in paraaortalen Lymphknoten mit/ohne Metastasen in Beckenlymphkoten
T4IVTumor infiltriert Blasen- und/oder Darmschleimhaut
Nx Es kann keine Aussage zu regionären Lymphknotenmetastasen getroffen werden
N0 Keine Metastasen in den regionären Lymphknoten
N1 Metastasen in den regionären Lymphknoten
M0 Keine Fernmetastasen nachweisbar
M1 Der Tumor hat Fernmetastasen gebildet (ausgenommen Vagina, Beckenserosa, Adnexe; einschließlich inguinale und andere abdominale Lymphknoten als paraaortale und/oder Beckenlymphknoten)

 

Symptome

Das wichtigste Symptom ist die Blutung. Menorrhagien und Metrorrhagien in der Prämenopause sowie jede Blutung in der Postmenopause sind verdächtig auf ein EC.

In der frühen Postmenopause ist im Falle einer Blutung in 5% der Fälle, in der späten Postmenopause in 50% der Fälle mit einem Endometriumkarzinom zu rechnen.

Jedes fünfte Karzinom ist symptomlos und wird zufällig bei Eingriffen aus anderen Indikationen entdeckt.

In fortgeschrittenen Stadien weisen uteriner Fluor und Schmerzen auf eine Pyo- oder Hämatometra hin.

Diagnostik

Das zentrale hinweisende Symptom auf ein EC ist die uterine Blutung bei postmenopausalen Frauen. Aber auch azyklische Blutungen bei prä- und perimenopausalen Frauen sind verdächtig und sollten speziell bei Vorliegen von Risikofaktoren eingehend abgeklärt werden.

Gezielte Früherkennungsuntersuchungen mit endovaginaler Sonographie und anschließender Endometriumbiopsie sind möglicherweise sinnvoll für Hochrisikogruppen (zum Beispiel Patientinnen mit Lynch-Syndrom), allerdings steht auch bei diesen Frauen der Nachweis eines Vorteils durch Früherkennungsuntersuchungen aus.

Zur Abklärung der Blutungsanomalien werden folgende Untersuchungen empfohlen:

  • gynäkologische Untersuchung zur Lokalisation der Blutungsquelle und zur Bestimmung der Ausdehnung des Befundes. Transvaginale Sonographie zur Beurteilung des Endometriums und der Adnexe. Bei postmenopausalen Patientinnen mit uteriner Blutung gilt eine Endometriumdicke von > 5 mm als suspekt. Bei postmenopausalen Patientinnen unter einer Hormon-Therapie (oder auch Tamoxifen) und bei prä- beziehungsweise perimenopausalen Patientinnen ist die alleinige Messung der Endometriumdicke diagnostisch nicht verwertbar.
  • Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio.
  • In unklaren Fällen, in denen die oben genannten Untersuchungen nicht zur Klärung verholfen haben, MRT des Beckens mit Kontrastmittel.

Operatives Staging

Seit dem Jahr 1988 ist nach der Klassifikation der Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) ein operatives Staging des Endometriumkarzinoms obligat.

Für die überwiegende Mehrzahl der Patientinnen, welche ein operatives Staging erhalten (Exploration des Abdomens, Hysterektomie, beidseitige Adnexexstirpation, pelvine und paraaortale Lymphonodektomie – die peritoneale Spülzytologie hat gemäß der modifizierten FIGO-Klassifikation keinen Einfluss mehr auf das Tumorstadium), gelten folgende Empfehlungen für die präoperativen Staging-Untersuchungen:

  • sorgfältige körperliche Untersuchung (unter anderem supraklavikuläre Lymphknoten-Stationen),
  • Röntgenaufnahme des Thorax in zwei Ebenen,
  • Abdominalsonographie zum Ausschluss einer Harnstauung und einer Metastasierung in die Oberbauchorgane und
  • fakultativ Zystoskopie und Rektoskopie zum Ausschluss eines Stadiums FIGO IVa.

Therapie

Operative Behandlung

Generell stellt gemäß der FIGO ein systematisches operatives Staging, bestehend aus Hysterektomie mit beidseitiger Adnexexstirpation, sowie einer systematischen pelvinen und paraaortalen Lymphonodektomie (bis unterhalb der linken Vena renalis) für die meisten Patientinnen die entscheidende Basistherapie dar (radikale Hysterektomie nach Piver II / III bzw. Wertheim-Meigs-Operation).

Auch in nicht mehr kurablen fortgeschrittenen Stadien verbessert eine operative Intervention (zum Beispiel Zytoreduktion von großen Tumormassen oder lediglich Hysterektomie zur Blutungskontrolle) die Effektivität diverser palliativer Maßnahmen und ist somit meist mit einem Nutzen (zum Beispiel bessere Schmerzkontrolle) für die Patientin verbunden.

Nach der Operation wird anhand des jeweiligen Stadiums der Einsatz zusätzlicher adjuvanter Maßnahmen stadienadaptiert vorgenommen.

Adjuvante Bestrahlung

Die postoperative perkutane Bestrahlung ist nur von Bedeutung wenn retroperitoneale Lymphknoten mitbefallen sind. Oft trifft dies auf die Typ-II-Karzinome zu, die i.d.R. als High-Risk-Tumoren klassifiziert werden.

Eine stadien- bzw. risikoadaptierte postoperative adjuvante Radiotherapie (vaginale Brachytherapie und/oder externe Teletherapie) kann die Rate an lokalen Rezidiven signifikant reduzieren, was allerdings nicht zu einer Verbesserung des Gesamtüberlebens führt (Evidenzlevel I).

Adjuvante Chemotherapie

In der aktuellen S3-Leitlinie zum Endometriumkarzinom heißt es: „Eine adjuvante Gestagentherapie nach Operation eines Endometriumkarzinoms soll nicht durchgeführt werden.“ (Evidenzlevel A).

Ob eine adjuvante Chemotherapie der Patientin von Nutzen sein kann, richtet sich ebenfalls nach dem Stadium und muss individuell entschieden werden. Der Expertenkonsens empfiehlt hierfür Carboplatin und Paclitaxel.

Prognose

Die Prognose des häufigsten Typs, des endometrioiden Adenokarzinoms, ist mit einer Letalität von 6% relativ gut. Bei den anderen Arten schwankt die Letalität zwischen 21% und 51%.

Wie bei allen Tumoren verschlechtert auch eine fehlende Differenzierung der Zellen die Prognose. Im Schnitt überleben 80% der Erkrankten fünf Jahre nach Diagnosestellung. In Stadium I sind es sogar 90%, in Stadium II 83%, im Stadium III 43%. Nach zwei Jahren wird ein Rezidiv, also ein erneutes Wachstum von Tumorzellen, unwahrscheinlich. Neben dem Erkrankungsstadium spielt für die Prognose auch der histologische Typ eine wichtige Rolle. Grundsätzlich haben Endometriumkarzinome vom Typ-I eine bessere Prognose als die vom Typ-II.

Nachrichten

Aktuelle Nachrichten zum Krankheitsbild Endometriumkarzinom.

Autor: Angelika Ramm-Fischer (Ärztin)

Stand: 23.11.2018

Quelle:
  1. Schindler A: Ovarfunktion und gynäkologische Karzinome, Frauenarzt 46 (2005) Nr. 10 AGO
     
  2. Klaus Diedrich, Wolfgang Holzgreve, Walter Jonat, Askan Schultze-Mosgau, Klaus-Theo M. Schneider: Gynäkologie und Geburtshilfe. Springer Verlag, 2006, ISBN 3-540-32867-X
     
  3. Dominik Denschlag, Uwe Ulrich, Günter Emons: Diagnostik und Therapie des Endometriumkarzinoms: Fortschritt und Kontroversen. In: Dtsch Arztebl Int. Nr. 108(34-35), 2011, S. 571–577
     
  4. Leitlinienprogramm Onkologie | S3 Leitlinie Endometriumkarzinom, Kurzversion 1.0, April 2018