Enzephalitis

Enzephalitis ist eine Entzündung des Gehirns, die in den meisten Fällen durch Viren verursacht wird. Die Entzündung kann auf das Gehirn beschränkt bleiben oder sich auf Meningen und Rückenmark ausdehnen. Je nach Erreger und Ausbreitung der Entzündung kann eine Enzephalitis lebensbedrohlich verlaufen.

Inhaltsverzeichnis

Synonyme

Hirnentzündung, Gehirnentzündung, Meningoenzephalitis, Enzephalomyelitis

Definition

Encephalitis

Bei einer Enzephalitis ist das Gehirn entzündet. Je nach betroffener Region werden Polioenzephalitis, Leukenzephalitis und Panenzephalitis unterschieden. Eine kombinierte Entzündung von Gehirn und Meningen wird als Meningoenzephalitis bezeichnet. Sind Gehirn und Rückenmark betroffen, spricht man von einer Enzephalomyelitis.

Die häufigsten auslösenden Krankheitserreger sind Viren, insbesondere Herpesviren (HSV), Varicella-Zoster-Viren (VZV) oder Zytomegalieviren (ZV). Eine Enzephalitis kann aber auch bakteriell, mykotisch oder parasitär verursacht werden oder im Rahmen von Autoimmunerkrankungen entstehen. Infektiöse Enzephalitiden und immunvermittelte Gehirnentzündungen weisen ähnliche klinische Anzeichen auf. Leitsymptome sind allgemeines Krankheitsgefühl mit Schwäche und Abgeschlagenheit, Fieber, Kopfschmerzen und Bewusstseinseinschränkungen. Häufig kommt es zu Krampfanfällen und diversen neurologischen Defiziten. Eine Enzephalitis sollte grundsätzlich stationär behandelt und intensivmedizinisch betreut werden. Je nach Erreger werden beispielsweise Virustatika, Antibiotika oder Antihelminthika gegeben. Bei bestimmten Formen ist eine Vorbeugung mittels Impfung möglich.

Epidemiologie

Die epidemiologischen Angaben bei Enzephalitis variieren sehr. In Studien reicht die Spanne von 0,7 bis 13,8 Fälle pro 100.000 Personen pro Jahr. Nach Literaturrecherche in der Medline-Datenbank liegt die jährliche Inzidenz einer infektiösen Enzephalitis weltweit bei 1,5 bis 7 Fälle pro 100.000 Einwohner (ausgenommen Epidemien). Die Inzidenz der HSV-Enzephalitis beträgt in Westeuropa jährlich 5 pro 100.000 Einwohner. Ein Drittel aller Patienten sind unter 20 Jahre. Für die Hälfte aller Enzephalitis-Todesfälle ist das HSV I verantwortlich.

Bei der Übertragung durch Vektoren gibt es große regionale Unterschiede: in Asien ist das japanische Enzephalitis-Virus weit verbreitet, in Ost- und Nordeuropa sowie Ostrussland dominieren durch Zecken übertragene Enzephalitiden und in Nordamerika sind Flavivirus oder Alphavirus häufige Enzephalitiserreger.

An einer Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) erkranken in Deutschland vor allem Personen, die in Risikogebieten wie Bayern, Baden-Württemberg, Thüringen, Hessen oder Rheinland-Pfalz leben und arbeiten. Die Jahresinzidenz ist von Region zu Region unterschiedlich. Deutschlandweit ist von einer jährlichen Inzidenz von 1,3 Fällen pro 100.000 Einwohner auszugehen.

Die Japanische Enzephalitis ist vorwiegend in Ost- und Südostasien verbreitet. In Endemiegebieten erkranken jährlich etwa 30.000 bis 50.000 Personen, vor allem Kinder. In Asien versterben pro Jahr mehr als 10.000 Menschen an einer Japanischen Enzephalitis. Experten gehen aber von weitaus höheren Erkrankungs- und Todesfallzahlen aus.

Ursachen

Die meisten Gehirnentzündungen sind viraler Genese. Einer prospektiven Kohortenstudie (2017; DOI: 10.1016/j.medmal.2017.02.003) zufolge ist das Herpes-simplex-Virus (HSV) mit 65% der häufigste auslösende Erreger einer Enzephalitis. Die überwiegende Zahl der Erkrankungsfälle geht auf eine Besiedlung mit dem HSV Typ-1-Virus zurück. Bei Neugeborenen oder immuninkompetenten Personen ist das HSV Typ 2 häufiger. Weitere virale Enzephalitis-Auslöser sind Varicella-Zoster-Viren (VZV), Masernviren und Zytomegalieviren, selten auch Enteroviren. Viruserkrankungen wie Grippe, Mononukleose, Mumps, Röteln, Windpocken oder Rabies können ebenfalls zu einer Enzephalitis führen.

Regionale begrenzte virale Ursachen

Einige virale Enzephalitiden sind nahezu ausschließlich mit bestimmten Regionen assoziiert. Typisches Beispiel dafür ist das bereits erwähnte FSME-Virus. Es wird durch Zecken von einem Reservoir in Nagern auf den Menschen übertragen. Da der Lebenszyklus von Zecken temperatur- und feuchtigkeitsabhängig ist, treten die meisten FSME-Erkrankungen zwischen April und November auf. FSME-Risikogebiete in Deutschland liegen vor allem in Sachsen, Bayern, Baden-Württemberg und Thüringen. In der Schweiz sind beispielsweise die Regionen im Kreis Bern, Graubünden, Schaffhausen, St. Gallen und Zürich als Hochrisikogebiete gelistet. Österreich gehört zu den am stärksten betroffenen FSME-Gebieten in Europa. Dort herrscht ein landesweites FSME-Risiko. Als Hochrisikogebiete werden die Flussniederungen vor allem entlang der Donau von Passau bis Linz, in der Wachau, in St. Pölten und Wien bis zur slowakischen Grenze bezeichnet.

In Asien werden regional begrenzte Gehirnentzündungen in der Regel durch von Arthropoden übertragene Arboviren aus der Gruppe der Flaviviren verursacht. Das Japanische Enzephalitis-Virus (JEV) ist beispielsweise Auslöser der Japanischen Enzephalitis. Risikogebiete sind vor allem (in alphabetischer Reihenfolge) China, Indien, Nepal, Philippinen, Thailand (insbesondere der nördliche Teil), Sri Lanka und Vietnam.

Das ebenfalls zur Gruppe der Flaviviren gehörende West-Nil-Virus war ursprünglich in Afrika und Asien verbreitet. Seit den 1990er-Jahren breitet sich dieser Virustyp auch in den USA aus und führt nicht selten auch dort zu einer Enzephalitis.

Bakterielle Enzephalitis

Zu den bakteriellen Erregern einer Enzephalitis zählen vor allem das Mycobacterium tuberculosis und Listeria monocytogenes. Letzteres betrifft insbesondere ältere und immunsupprimierte Personen. Weitere Enzephalitis-auslösende bakterielle Infektionen sind Typhus, Syphilis und Borreliose. Eine isolierte Enzephalitis durch Borrelien ist allerdings sehr selten.

Enzephalitis durch Pilze

Pilzbedingte Gehirnentzündungen sind insgesamt relativ selten. Die meisten mykotischen Enzephalitiden entstehen im Rahmen einer Kryptokokkose bei abwehrgeschwächten Patienten. Ein erhöhtes Risiko haben vor allem immunsupprimierte Patienten aufgrund einer Organtransplantation oder im Rahmen schwerer Erkrankungen wie HIV-Infektion, AIDS oder malignen Erkrankungen.

Parasitäre Enzephalitis

Für parasitäre Enzephalitiden sind vor allem Protozoen wie Toxoplasmen (zum Beispiel Toxoplasma gondii bei Toxoplasmose), Parasiten der Gattung Schistosoma (zum Beispiel Pärchenegel bei Bilharziose) und amöbenähnliche Wurzelfüßer bzw. Rhizopoden (zum Beispiel Naegleria fowleri bei primärer Amöben-Meningoenzephalitis, PAME). Naegleria fowleri ist weltweit verbreitet und wird hauptsächlich durch Feuchtigkeit wie Badeseen und Schwimmbäder, aber auch über Nasenspülungen übertragen. Diese Gehirnentzündungen sind meist schwer behandelbar und enden in der Regel letal.

In Afrika, südlich der Sahara wird die Afrikanische Trypanosomiasis (auch als Schlafkrankheit bezeichnet) durch Trypanosoma brucei verursacht. Diese Erreger werden durch Tsetsefliegen auf den Menschen übertragen. Im zweiten Stadium dieser Tropenkrankheit kommt es zur parasitären Enzephalitis.

Eine weitere parasitäre Enzephalitis ist die zerebrale Malaria als eine behandelbare, aber schwere Komplikation nach einer Infektion mit Plasmodium falciparum.

Immunvermittelte Enzephalitis

Etwas mehr als 20% der Gehirnentzündungen sind auf eine Immunursache zurückzuführen. Dabei kann die Gehirnentzündung beispielsweise im Rahmen diverser Infektionskrankheiten immunologisch getriggert werden. Eine solche Enzephalitis zeigt sich klassischerweise eine bis drei Wochen nach Erkrankung als monophasische demyelinisierende akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM). Das Immunsystem greift dabei ZNS-Antigene an, die Proteinen des infektiösen Agens ähneln.

Limbische Enzephalitis

Bei vielen immunvermittelten Enzephalitiden sind spezifische Autoantikörper gegen neuronale Zellfragmente nachweisbar. Aufgrund typischer entzündlicher Schädigungen des limbischen Systems werden diese Gehirnentzündungen auch als limbische Enzephalitis bezeichnet. Dabei gibt es paraneoplastische, limbische (PLE) im Rahmen von Krebserkrankungen und autoimmune bzw. nicht-paraneoplastische Enzephalitiden (NPLE). Bei den NPLE richten sich die Antikörper meist gegen Oberflächenantigene von Neuronen, bei den PLE vor allem gegen intrazelluläre Proteine.

Enzephalitis als Spätfolge

Eine Gehirnentzündung kann auch als Spätfolge einer Virusinfektion auftreten. Dazu gehören insbesondere:

  • Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE) bis zu mehreren Jahren nach einer Maserninfektion
  • Progressive multifokale Leukoenzephalopathie (PML) durch Reaktivierung des JC-Virus
  • HIV-assoziierte Demenz nach HIV-Infektion.

Pathogenese

Eine Enzephalitis kann direkt erregerbedingt ausgelöst sein (durch eine Primärinfektion, oft auch nach Virus-Reaktivierung) oder als sekundäre (postinfektiöse) immunologische Komplikation auftreten. Erregerbedingte Gehirnentzündungen basieren auf einem zytotoxischen Effekt, immunologisch vermittelte Enzephalitiden zeigen perivenöse Antikörperinfiltrate. Diese zellulären Abweichungen vermitteln eine Immunkaskade des körpereigenen Abwehrsystems, beeinflussen unterschiedliche Zellrezeptoren und stören den Zellstoffwechsel im zentralen Nervensystem. Infizierte Bereiche der Großhirnhemisphären werden von Hirnödemen begleitet.

Betroffene Areale des Hirnparenchyms weisen makroskopisch inflammatorische und hämorrhagische Veränderungen auf. Mikroskopisch finden sich häufig Derivationen in Zytoplasma von Gliazellen, Endothelzellen und Neuronen, perivaskuläre und perineuronale Infiltrationen sowie intranukleäre Einschlüsse. Bei einer HSV-Enzephalitis zeigen sich typischerweise pyknotische Zellkerne mit homogenen, eosinophilen Einschlüssen, bei der Zytomegalievirus-Enzephalitis dominieren virale Kern-Einschlüsse als sogenannte Eulenaugenzellen. Diese strukturell geschädigten Zellen wandeln sich um und sterben infolge Apoptose ab. 

Der neuronale Untergang geht mit Defekthöhlen und Vernarbungen sowie einer sukzessiven Schrumpfung des Hirnparenchyms einher. Von diesen enzephalitischen Veränderungen können Großhirnrinde, Mittelhirn, Kleinhirn, Hirnstamm, Rückenmark und die Basalganglien betroffen sein.

Symptome

Eine Enzephalitis beginnt häufig mit respiratorischen oder gastrointestinalen Prodromi. Die Patienten fühlen sich schwach, wie kurz vor einem grippalen Infekt, empfinden eine latente Übelkeit und erbrechen mitunter. Die Beschwerden sind von allgemeinem Krankheitsgefühl begleitet. Fieber kann sich innerhalb Stunden entwickeln oder binnen mehrerer Tage aufgebaut werden. Etwa ein Viertel der Fälle verlaufen afebril.

Klassische Symptome einer Enzephalitis sind Kopfschmerzen, kognitive Veränderungen (Aphasie, Gedächtnisstörungen und/oder Persönlichkeitsveränderungen) und neurologische Defizite. Diese Defizite können sich diffus als allgemeine Verlangsamung in Denken und Handeln oder als Wahrnehmungs- und Orientierungsstörungen zeigen, aber auch als Bewusstseinsstörung von leichter Somnolenz bis zum ausgeprägten Koma auftreten. Häufig werden diese Symptome von epileptischen Anfällen begleitet.

Fokale neurologische Defizite hängen von der betroffenen Hirnregion ab. Typisch sind Sehstörungen und Doppelbilder, Sprachstörungen, Geruchsbeeinträchtigungen und Geräuschempfindlichkeiten sowie Hemiparesen.

Bei Mitbeteiligung der Meningen (Meningoenzephalitis) sind die klassischen meningitischen Symptome zu beobachten.

Besonderheiten HSV-Enzephalitis

Eine Enzephalitis durch Herpes-simplex-Viren beginnt in der Regel mit allgemeiner Krankheitssymptomatik, hohem Fieber und Kopfschmerzen. Darauf folgen Bewusstseins- und Wesensveränderungen, psychotische Episoden und fokalneurologische Ausfälle. Diese beruhen auf einer nekrotisierenden hämorrhagischen Entzündung, vorzugsweise im Temporallappen und in den benachbarten Strukturen. Bei etwa 50% fallen Paresen auf. Auf einen Temporallappen-Herd weist die sogenannte Wernicke-Aphasie hin. Leitsymptome dieser sensorischen Aphasie sind:

  • Flüssige, teils exzessive Sprache, ohne Sinnhaftigkeit
  • Logorrhoe
  • Neologismen
  • Paraphrasien
  • Paragrammatismus
  • Schreibstörungen
  • Gestörtes Leseverständnis.

Besonderheiten FSME

Die Frühsommer-Meningoenzephalitis (tick-borne encephalitis) beginnt nur selten symptomatisch. Bis zu 70% aller FSME-Patienten sind zunächst beschwerdefrei. Lediglich 10 bis 30% der Betroffenen leiden zwei bis 20 Tage nach Infektion an grippeähnlichen Symptomen, Fieber sowie Kopf- und Gliederschmerzen. Bei etwa 70% von ihnen flaut das Fieber nach rund einer Woche ab, um nach wenigen Tagen erneut anzusteigen. Temperaturen um 40 Grad Celsius sind keine Seltenheit.

Hinweisgebende Zeichen einer Beteiligung von Gehirnparenchym und Meningen sind Kopfschmerzen und Bewusstseinseintrübungen sowie meningeale Reizsymptome in Form von Nackensteifigkeit, Nausea und Emesis, Licht- und Geräuschempfindlichkeit. Etwa die Hälfte der Patienten hat starke Bewusstseinsstörungen (bis zum Koma) und Paresen (bis zur Atemlähmung). Etwa 10% der Betroffenen zeigen schlaffe Arm- und Beinparesen als Zeichen einer Myelitis. Häufig sind auch die motorischen Hirnnervenkerne und die Vorderhörner im Rückenmark betroffen. Eine solche Hirnstammenzephalitis heilt nur selten vollständig aus. Jüngere Patienten haben dabei eine bessere Prognose als Erwachsene.

Besonderheiten Japanische Enzephalitis

Von der Japanischen Enzephalitis sind vor allem Kinder betroffen. Die meisten Erwachsenen in Ost- und Südostasien haben gegen den Erreger eine Immunität aufgebaut. Als Touristen sind insbesondere Langzeitreisende gefährdet, die in unmittelbarer Nähe von Reisanbau und Schweinezucht wohnen oder arbeiten.

In der Regel verläuft die JEV-Infektion mild oder asymptomatisch. Nur bei 1 von 250 Erkrankten breitet sich die Japanische Enzephalitis auf das ZNS aus und geht mit einer Gehirnentzündung einher. Nach einer Inkubationszeit von etwa einer Woche (fünf bis 15 Tage) kommt es abrupt zu Kopfschmerzen, Fieber und Schüttelfrost. Hinweisgebend sind Myalgien, Parkinsonismus und Tremor. Kinder übergeben sich häufig und leiden an Diarrhoe. Die Patienten verlieren rasch das Bewusstsein und gleiten innerhalb kurzer Zeit ins Koma. Die Prognose ist sehr schlecht. Zwei von drei Überlebenden behalten neurologische Defizite zurück.

Diagnostik

Die Diagnostik beginnt wie bei jeder Erkrankung mit dem klinischen Bild des Patienten und der Eigen- und Fremdanamnese. Diese sollte neben der Medikamenten- und Krankheitsanamnese (auch Lippenherpes oder Genitalherpes) beispielsweise Fragen nach Reisen (vor allem Aufenthalten in Erreger-Endemiegebieten), besonderen Ausflügen (Fledermausführungen oder Höhlenbesuche), Tierkontakten (Rabies), Insekten- und Zeckenstichen, vorangegangenem Hautausschlag und Kontakten zu Infektionserkrankten beinhalten. Zudem ist der Immun- und Impfstatus zu ermitteln. Kurz zurückliegende febrile Krankheiten können zu parainfektiöser Enzephalitis, aber auch zu FSME passen. Etwa die Hälfte aller FSME-Patienten erlebt einen zweigipfligen Verlauf. Leiden die Patienten dann noch an schlaffen Paresen muss eine FSME-Infektion ausgeschlossen werden.

Laboruntersuchungen

Die üblichen Routinelaboruntersuchungen zeigen oft keine Auffälligkeiten. Bei einer auf das ZNS begrenzten Entzündung können entsprechende Serumparameter - je nach Erreger - im Normbereich liegen. Beispielsweise ist das CRP bei 75% aller HSV-Enzephalitiden zunächst nicht erhöht.

Neben den Entzündungsmarkern wird nach spezifischen Antikörpern gesucht. Gute Chancen hat man damit bei Verdacht auf FSME-Enzephalitis. Noch vor dem direkten Erregernachweis finden sich serologisch FSME-IgM und -IgG. Bei Verdacht auf andere antikörpervermittelte Enzephalitiden kann sich die Suche auf onkoneuronale Antikörper sowie Antikörper gegen NMDA-Rezeptoren, LGI1 und CASPR2 ausweiten.

Am aussagekräftigsten sind die Liquoruntersuchung und eine Bildgebung des Gehirns. Deshalb sind eine Lumbalpunktion (LP) und eine Magnetresonanztomographie (MRT) in der Enzephalitis-Diagnose unabdingbar.

Liquoranalyse bei Enzephalitis

Die Liquor-Zusammensetzung entspricht bei vielen Enzephalitis-Formen derjenigen bei einer viralen Meningitis (Flüssigkeit klar, Glukose normal, Protein normal bis leicht erhöht, Laktat normal, fehlende Erreger nach Gram-Färbung, Zellzahl mit 10 bis 500 erhöht, lymphozytäre Pleozytose – bei schweren Infektionen polymorphkernig). Eine Enzephalitis kann jedoch selbst bei normalem Liquorbefund nicht sicher ausgeschlossen werden. Insbesondere bei autoimmunen Enzephalitiden und in der Frühphase einer HSV-Enzephalitis sind Normalbefunde nicht selten.

Eine systemische Immunsystemstörung oder eine Radiatio des Kopfes kann Liquor-Befunde ebenfalls verfälschen. Deshalb sollte bei auffälligem Mentalstatus ein Verdacht auf Enzephalitis nicht nur aufgrund einer fehlenden Pleozytose fallen gelassen werden. Bei persistierendem Verdacht auf HSV-Enzephalitis wird nach etwa drei Tagen eine erneute Lumbalpunktion empfohlen.

Polymerase-Kettenreaktion, Titer-Bestimmung und Liquorkultur

Neben der normalen Liquoranalyse (Zellzahl, Proteine, Glukose, Laktat etc.) sind auch Krankheitserreger im Liquor nachweisbar. Gängigstes Testverfahren ist derzeit die Polymerase-Kettenreaktion (PCR). Die PCR ist ein enzymabhängiges Verfahren, um bestimmte Gensequenzen zu analysieren. Häufige Viren, die bei einer Enzephalitis entdeckt werden, sind:

  • HSV-1 und HSV-2
  • Varicella-Zoster-Virus
  • Zytomegalievirus
  • JC-Virus
  • Enteroviren.

Besonders sensitiv und spezifisch ist die PCR für Herpes simplex-Viren. Allerdings dauert es eine Zeit, bis die Ergebnisse verfügbar sind. Auch gibt es regelmäßig falsch-negative und falsch-positive Ergebnisse.

Eine weitere Möglichkeit ist die Suche nach Antigen-spezifischen-Antikörper-Indizes (AI) für die entsprechenden Viren. IgG- und IgM-Titer im Liquor können beispielsweise bei der Varicella-Zoster-Virus-Enzephalitis sensitiver sein als die PCR.

Selten werden Liquorkulturen bebrütet. Problematisch dabei ist, dass im Liquor nur Enteroviren, nicht aber die meisten anderen Viren, wachsen. Deshalb steht die Liquorkultur bei der Enzephalitis-Diagnostik eher im Hintergrund.

Bildgebende Verfahren

Ebenso obligat wie die Liquoruntersuchung ist eine Bildgebung des Gehirns. Bei Verdacht auf Enzephalitis ist eine Magnetresonanztomographie (MRT) sensitiver als eine Computertomographie (CT). Typische MRT-Befunde bei Enzephalitis sind:

  • HSV-Enzephalitis: Ödem in den orbitofrontalen und temporalen Arealen sowie frontotemporale Marklagerläsionen
  • FSME-Enzephalitis: pathologische Veränderungen in den Basalganglien oder der Vorderhörner im Rückenmark
  • Enterovirus-Enzephalitis: hyperintense Läsionen im Nucleus dentatus in Kleinhirn und Hirnstamm
  • Autoimmune limbische Enzephalitis: Auffälligkeiten im mesialen Temporallappen
  • West-Nil-Enzephalitis: Basalganglien- und Thalamus-Anomalien
  • progressive multifokale Leukenzephalopathie: multiple Demyelinisierung.

Cave: Ein normaler MRT-Befund schließt eine Enzephalitis nicht sicher aus.

Elektroenzephalographie

In den letzten Jahrzehnten hat der Stellenwert der Elektroenzephalographie bzw. des Elektroenzephalogramms (EEG) zum Nachweis einer fokalen Hirnschädigung bei Verdacht auf Enzephalitis abgenommen. Bei nicht-pathologischen MRT-Befunden und weiter bestehendem Enzephalitis-Verdacht kann diese Untersuchung aber immer noch sehr hilfreich sein. Auch ohne sichtbare kraniale Herdveränderungen wird im EEG zum Beispiel eine diffuse funktionelle Hirnstörung sichtbar. Auf eine HSV-Enzephalitis beispielsweise können typische periodische lateralisierte Entladungen deuten. Bei  Krampfanfällen oder Verdacht auf nicht konvulsive Anfälle ist eine EEG-Untersuchung sogar zwingend erforderlich.

Therapie

Die Therapie sollte bei Enzephalitis möglichst rasch beginnen und intensivmedizinisch begleitet werden. Bis zum sicheren Ausschluss einer HSV- oder Varicella-Zoster-Enzephalitis wird der Patient aufgrund der Häufigkeit und Schwere dieser Erkrankungen virostatisch abgedeckt. Jede Verzögerung der antiviralen Behandlung kann sich fulminant negativ auf die Gehirnstrukturen und die Prognose auswirken. Mittel der Wahl ist Aciclovir. Eine Wirksamkeit von Kortikoiden als begleitende Routinetherapie gilt bisher als nicht erwiesen.

Antivirale Therapie

Bei Verdacht oder Bestätigung einer HSV-Enzephalitis werden laut Leitlinie 10 mg/kg Körpergewicht (KG) Aciclovir alle acht Stunden  i.v. empfohlen (auf ausreichende Hydrierung achten, Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz). Bei Verdacht oder Bestätigung einer Varicella-Zoster-Enzephalitis wird eine Dosis von achtstündlich 10 bis 15 mg/kg KG gegeben. Bei Verdacht oder Bestätigung einer CMV-Enzephalitis sind Ganciclovir (5 mg/kg KG alle zwölf Stunden i.v.) und Foscarnet (60 mg/kg KG alle acht Stunden oder 90 mg i.v. alle zwölf Stunden) Mittel der Wahl. Die Therapie wird in der Regel 14 Tage fortgesetzt, mitunter auch bis zu 21 Tage.

Besonderheiten FSME

Für die FSME-Enzephalitis existiert derzeit keine kausale Therapie. Fieber, Kopfschmerzen und Krampanfälle werden symptomatisch behandelt. Die aktuelle Leitlinie empfiehlt:

  • In den ersten 72 Stunden 6-stündliche Überprüfung des neurologischen Befundes und der Vitalkapazität (wegen der Möglichkeit einer fulminanten Entwicklung einer Hirnstammenzephalitis und/oder Myelitis mit der Notwendigkeit einer assistierten Beatmung)
  • Da es kein kausal wirksames Virustatikum gegen FSME-Enzephalitis gibt, kann auch keins empfohlen werden.
  • Es gibt derzeit keine Hinweise auf eine mögliche Wirksamkeit von Immunmodulatoren. Wegen der Gefahr einer Verschlechterung der Immunabwehr sollte insbesondere auf eine Gabe von immunmodulierenden Medikamenten wie Glukokortikoide verzichtet werden.
  • Fieber ist eine ausgezeichnete körpereigene Abwehrmaßnahme. Mit der Fiebersenkung sollte deshalb erst ab einer Körpertemperatur von mehr als 39°C begonnen werden. Mittel der Wahl sind Paracetamol oder Metamizol.
  • Analgesie und Anfallsbehandlung sollten bedarfsbezogen erfolgen. Bei hartnäckigen Kopfschmerzen können Antiphlogistika wie Diclofenac oder Ibuprofen, bei Erfolglosigkeit auch Opiate eingesetzt werden.

Antibakterielle Therapie

Der sichere und schnelle Ausschluss einer bakteriellen Enzephalitis ist oft schwierig. Deshalb erfolgt häufig eine empirische Antibiotikatherapie, bis eine bakterielle Infektion ausgeschlossen wurde. Die Antibiotika müssen ZNS-gängig sein. Laut Leitlinie wird eine Kombination aus Ampicillin und einem Cephalosporin der Gruppe 3a (zum Beispiel Ceftriaxon oder Cefotaxim) empfohlen. Diese Kombination wirkt gegen Meningokokken, Pneumokokken, Haemophilus influenzae und Listerien. Bei penicillinresistenten Erregern oder Pneumokokken werden zusätzlich Vancomycin oder Rifampicin, bei Nachweis von Listerien zusätzlich Gentamycin empfohlen.

Therapie bei autoimmunen Enzephalitiden

Autoimmun vermittelte Enzephalitiden werden mit hochdosierten Steroiden wie Prednison oder Methylprednisolon behandelt. Darüber hinaus werden je nach Art des Erregers und Schwere der Erkrankung auch kombinierte Therapiemaßnahmen mit intravenösen Immunglobulinen, Plasmapherese oder Rituximab angewandt.

Symptomatische Therapie

Neben der FSME können auch etliche andere Enzephalitiden nur supportiv behandelt werden. Um schwere neurologische Defizite zu überwachen, wird eine intensivmedizinische Aufnahme empfohlen. Die symptomatische Therapie umfasst vor allem:

  • Fiebersenkung
  • ausreichende Hydrierung
  • Ausgleich von Elektrolytentgleisungen
  • Prophylaxe und Behandlung von Krampfanfällen.

Die Flüssigkeitsbilanz sollte ausgeglichen sein. Je nach Ausmaß neurologischer Funktionsstörungen sind krankengymnastische, ergotherapeutische und auch logopädische Behandlungsmaßnahmen erforderlich.

Prognose

Die Prognose einer Enzephalitis hängt stark von deren Ursache ab. Allgemein aber gilt, dass nach einer Enzephalitis oft residuale neurologische Langzeitschäden beibehalten werden.

Eine HSV-Enzephalitis verläuft in der Regel foudroyant mit schweren hirndestruktiven Veränderungen. Selbst mit Aciclovir-Therapie liegt die Letalität bei 15 bis 20%. Unbehandelt versterben sogar 70% an einer HSV-Enzephalitis. Besonders gefährdet sind immunsupprimierte Personen (beispielsweise nach Chemotherapie, kranialer Strahlentherapie oder Organtransplantation).

Eine FSME verläuft mit Behandlung nur in etwa 2% der Fälle tödlich. Bei bis zu 50% der Patienten bleiben aber Paresen und anhaltende neurasthenische Beschwerden bestehen. Dazu zählen Kopfschmerzen, vermehrte Müdigkeit, verminderte Belastbarkeit und eine emotionale Labilität hinzu. Ein Teil der Patienten leidet außerdem an residualen Störungen. Diese können Konzentrations- und Gedächtnisfunktion sowie Koordination, Sprache und Gehör betreffen. Gelegentlich entwickelt sich eine symptomatische Epilepsie.

Prophylaxe

Vor vielen Enzephalitiden kann man sich mit einer Impfung schützen. So sind nach Einführung der Immunisierungen gegen Masern, Mumps, Windpocken und Röteln die Zahlen der dadurch verursachten Gehirnentzündungen weit zurückgegangen.

Bei Reisen in Enzephalitis-Endemiegebiete wird eine reisemedizinische Beratung empfohlen. Die Informationen umfassen neben einer regionalbezogenen Impfempfehlung die richtige Anwendung von Repellentien sowie eine Beratung über wirksame Schutzmaßnahmen vor Mückenstichen.

FSME-Impfung

Auch gegen FSME sind Impfstoffe verfügbar. Die Impfung erfolgt als aktive Immunisierung mit einer dreimaligen Gabe des FSME-Totimpfstoffs (Grundimmunisierung). Die FSME-Impfung sollte regelmäßig alle drei bis fünf Jahre aufgefrischt werden.

Gemäß der Ständigen Impfkommission (STIKO) des Robert Koch-Instituts (RKI) gelten für die FSME-Impfung in Deutschland folgende Empfehlungen:

  • Reiseimpfung für Aufenthalte in FSME-Risikogebieten außerhalb Deutschlands
  • Indikationsimpfung für Personen in Deutschland, die sich in FSME-Risikogebieten aufhalten, und für Personen, die durch FSME beruflich gefährdet sind.

Daneben verleiht eine durchgemachte FSME (nachgewiesen durch signifikant erhöhte IgG-Antikörper im Serum) nach allen klinischen Erfahrungen eine lebenslange Immunität. Diese muss nicht durch Impfungen „aufgefrischt“ werden.

Impfung gegen Japanische Enzephalitis

Für Langzeitreisende in asiatische Enzephalitis-Endemiegebiete steht eine Impfung gegen die Japanische Enzephalitis zur Verfügung. Dabei handelt es sich um einen Impfstoff mit dem inaktivierten Japanische-Enzephalitis-Virus. Für den Aufbau des Impfschutzes sind zwei Dosen im Abstand von 28 Tagen nötig. Eine Auffrischimpfung wird nach Angaben der WHO nach drei Jahren empfohlen.

Hinweise

Neben den beschriebenen Enzephalitiden gibt es noch weitere, seltene Formen. Dazu gehören unter anderem die Bickerstaff-Enzephalitis, Kunjin-Enzephalitis, Powassan-Enzephalitis und Rasmussen-Enzephalitis.

Bickerstaff-Enzephalitis

Die Bickerstaff-Enzephalitis ist eine seltene postinfektiöse Form einer Gehirnentzündung. Sie betrifft den Hirnstamm und wird vermutlich durch Autoantikörper ausgelöst. Die genaue Pathogenese ist derzeit noch unbekannt.

Verlauf

Nach einer gastrointestinalen oder respiratorischen Infektion mit Erregern wie Zytomegalievirus, Campylobacter jejuni und Mycoplasma pneumoniae kommt es zu Gangunsicherheiten, Unfähigkeit zum vollständigen Lidschluss, Sehstörungen (insbesondere Doppelbilder) und Sprachschwierigkeiten. Mehr als die Hälfte der Patienten zeigen eine schlaffe symmetrische Tetraparese, tiefe oder oberflächliche sensorische Störungen, Bulbärparalysen, Nystagmus, Ophthalmoplegie, Ataxie, Hyperreflexie und Bewusstseinsstörungen (Schläfrigkeit, Stupor oder Koma).

Therapie

Die Behandlung beinhaltet eine Immuntherapie mit intravenösem Immunglobulin oder eine Plasmapherese.

Prognose

Trotz der Schwere der Symptomatik verläuft die Erkrankung bei mehr als 50% der Patienten mit vollständiger Remission der Symptome innerhalb von sechs Monaten. Anderenfalls sind leichte bis schwere Residualsymptome möglich.

Kunjin-Enzephalitis

Die Kunjin-Enzephalitis wird durch das zu den Arboviren gehörende Kunjin-Virus ausgelöst. Sie kommt fast ausschließlich in Australien vor. Die Übertragung erfolgt durch Stiche nachtaktiver Mücken.

Verlauf

Die Mehrzahl der Infektionen verläuft inapparent oder nur mit milden grippeähnlichen Symptomen. Bei dem anderen Teil folgen nach einer Inkubationszeit von einer bis zwei Wochen Fieber, Schwäche, Lichtempfindlichkeit, Nausea, Emesis, Diarrhoe, Myalgie, Arthralgie und Cephalgie. Typischerweise schwellen auch die Lymphknoten an. Selten verursacht eine Kunjin-Infektion eine Enzephalitis. Diese verläuft schwer und geht mit ausgeprägten Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Bewusstseinseintrübungen, Krampfanfällen, Paresen, Sprachschwierigkeiten und Atemstörungen einher.  

Therapie

Derzeit gibt es keine spezifischen Therapiemaßnahmen. Die Behandlung erfolgt symptomatisch.

Prognose

Die Hälfte aller Betroffenen verstirbt an den Folgen der Kunjin-Enzephalitis. Eine besonders schlechte Prognose haben Kinder im Kleinkindalter.

Powassan-Enzephalitis

Die Powassan-Enzephalitis ist eine durch das Powassan-Virus (Gruppe der Arboviren) ausgelöste Gehirnentzündung. Die Viren werden durch Zeckenstiche übertragen. Die Powassan-Enzephalitis kommt typischerweise in den USA, Kanada und Russland vor. Insgesamt ist die Erkrankung selten, es wird jedoch eine steigende Prävalenz beobachtet.

Verlauf

Nach einer Inkubationszeit von einer bis vier Wochen beginnt die Powassan-Enzephalitis klassischerweise mit hohem Fieber, Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Schwindel, Erbrechen, Krampfanfällen und einer Konjunktivitis. Diese Symptome dauern bis zu drei Tagen an. Bei einer Beteiligung von Basalganglien, Kortex und Kleinhirn dominieren fokale sensorische und motorische Ausfallerscheinungen, schwere Ataxie, Paresen und eine Hemiplegie.

Therapie

Es gibt bislang keine kausale Therapie. Die Behandlung erfolgt symptomatisch.

Prognose

Bis zu 50% der Patienten behalten neurologische Residualsymptome. Die Letalität liegt bei 10%. Kleinkinder haben die schlechteste Prognose.

Rasmussen-Enzephalitis

Die Rasmussen-Enzephalitis gehört zu den Gehirnentzündungen nicht-infektiöser Ätiologie. Sie wird zu den Autoimmunerkrankungen gezählt und bleibt auf eine Großhirnhemisphäre begrenzt.

Verlauf

Die Rasmussen-Enzephalitis verläuft progredient. Je nach Schädigung des Hirnparenchyms kommt es zu fokalen, auf eine Körperhälfte begrenzten, Krampfanfällen (zum Teil mit generalisierter Ausbreitung und bilateraler Ausfallsymptomatik) sowie schweren zentralnervösen Defiziten. Dazu gehören unter anderem Aphasie, Hemiparesen, Hemiplegie, Hemianopsie und mentale Retardierung.

Therapie

Die Therapiemöglichkeiten sind begrenzt und nicht evidenzbasiert. Derzeit gängige Therapiemaßnahmen umfassen die symptomatische Behandlung sowie eine Kombinationsbehandlung mit Immunsuppressiva (hochdosierte Glukokortikoide, Immunglobuline, Tacrolimus).

Prognose

Die Prognose der Rasmussen-Enzephalitis ist schlecht. Unbehandelt verläuft die Erkrankung nahezu immer letal. Die beste Chance besteht nach einer chirurgischen Hemisphärenektomie.

Autor: Dr. Christian Kretschmer (Arzt)

Stand: 10.01.2019

Quelle:

Med Mal Infect. 2017 May;47(3):221-235, doi: 10.1016/j.medmal.2017.02.003, Epub 2017 Mar 22.

https://www.dgn.org/leitlinien/3230-030-089-ambulant-erworbene-bakterielle-eitrige-meningoenzephalitis-im-erwachsenenalter-2015

https://www.dgn.org/leitlinien/3256-030-035-fruehsommer-meningoenzephalitis-fsme-2016

https://www.dgn.org/leitlinien/3062-ll-40-ll-virale-meningoenzephalitis

https://www.msdmanuals.com/de/profi/neurologische-krankheiten/infektionen-des-gehirns/enzephalitis

Hasbun, R., Meningitis ans Encephalitis: Management and Prevention Challenges, Springer Verlag, 1. Auflage Juli 2018, ISBN 978-3-319-92678-0

Herold, G., Innere Medizin 2017, ISBN 3-981-46606-3

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