Synonyme

Grüner Star

Definition

Augenuntersuchung

Die Glaukome stellen ein pathophysiologisch heterogenes Krankheitsbild dar. Der Verlauf kann akut oder chronisch sein.

Beim chronisch progredienten Verlauf kommt es unbehandelt zu einer charakteristischen Optikusneuropathie. Dadurch kommt es zum irreversiblen Verlust von Sehnervenfasern. Charakteristisch für die Erkrankung ist die Aushöhlung des Sehnervenkopfes an der Austrittsstelle des Sehnerven am Augenhintergrund (Exkavation).

Die Leitlinie unterscheidet das primäre chronische Offenwinkelglaukom und Normaldruckglaukom von der okulären Hypertension.

Bei der okulären Hypertension finden sich gehäuft Augeninnendruckwerte von über 21mmHg. Der Beginn der Erkrankung liegt im Erwachsenenalter. Der Kammerwinkel ist offen und unauffällig. Ebenso zeigen sich keine Glaukom-typischen Sehnerven- und Gesichtsfeldveränderungen.

Hingegen zeigen sich bei dem primär chronischen Offenwinkelglaukom und Normaldruckglaukom die typischen Sehnerv- und/oder Gesichtsfeldschäden mit einem offenen, unauffälligen Kammerwinkel. Auch diese Erkrankung beginnt im Erwachsenenalter. Die meisten Patienten zeigen zumindest zeitweise einen Augeninnendruck über 21mmHg. Allerdings hat 1/6 - 1/3 der Patienten stets  Druckwerte von unter 21mmHg (Normaldruckglaukom).

Zudem kann man zwischen dem primären und dem sekundären Glaukom unterscheiden: Das primäre Glaukom ist eine eigenständige Erkrankung, wohingegen das sekundäre Glaukom als Folge einer vorbestehenden Augenerkrankung, eines ärztlichen Eingriffes, als unerwünschte Arzneinebenwirkung oder als Folge eines Traumas verursacht wurde.

Ein Sonderfall des Glaukoms ist das kongenitale Glaukom.

Epidemiologie

Das Glaukom stellt in Deutschland die zweithäufigste Erblindungsursache dar. Ungefähr 800.000 Menschen in Deutschland leiden an einem Glaukom, von ihnen sind ca. 80.000 gefährdet zu erblinden. Zudem sind in Deutschland etwa 10% der über 40-Jährigen gefährdet einen erhöhten Augeninnendruck zu entwickeln. Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Lebensalter. So beträgt sie in der Altersgruppe von 75 - 89 Jahren 3,8% (Glaukom mit nachgewiesenem Sehnervschaden) bzw. 7,6% (nachgewiesenes Glaukom).

Ursachen

Akutes Glaukom

Als Ursache für ein akutes Glaukom ist eine flache Vorderkammer, zum Beispiel im Rahmen einer Hyperopie, bekannt. Durch eine Mydriasis beispielsweise durch Medikamente, eine Schreck- oder Angstreaktion oder Dunkelheit verursacht, kann es zu einer akuten Verlegung des Kammerwinkels durch die Iris kommen.

Chronisches Glaukom

Die Ätiologie des chronischen Glaukoms ist derzeit nicht bekannt.

Risikofaktoren

Allgemein sind als Risikofaktoren für das Auftreten eines Glaukoms unter anderem eine familiäre Belastung, hohes Lebensalter, das Vorliegen eines Diabetes mellitus, eine dunkle Hautfarbe sowie eine Therapie mit Glukokortikoiden bekannt.

Pathogenese

Die Pathogenese des Glaukoms ist abhängig von der Glaukomform.

Die Pathogenese des primären Offenwinkelglaukoms, welches zu 90% der Glaukome vorliegt, beispielsweise ist unbekannt. Hingegen kommt es bei der sekundären Form der Erkrankung zu einer Verlegung des Trabekelwerkes, beispielsweise durch Entzündungszellen, Erythrozyten, Linsenprotein oder auch Pseudoexfoliationsmaterial.

Bei dem Winkelblockglaukom entsteht die primäre Form durch eine mechanische Verlegung des Kammerwinkels durch die Irisbasis bei flacher Vorderkammer. Die Problematik wird also durch eine Mydriasis verstärkt. Ein akuter Glaukomanfall stellt einen ophthalmologischen Notfall dar, der unbehandelt zur Erblindung führen kann.

Auch die sekundäre Form wird durch eine mechanische Verlegung des Kammerwinkels verursacht. Dies erfolgt durch okuläre Vorerkrankungen, beispielsweise eine Seclusio Pupille mit Iris bombée.

Eine besondere Form ist das kongenitale Glaukom, welches entweder durch persistierendes embryonales Gewebe im Kammerwinkel oder durch eine unvollständige Anlage des Trabekelwerks verursacht wird.

Symptome

Die Symptomatik des Glaukoms ist abhängig von der Glaukomform.

Akutes Glaukom (Winkelblockglaukom, Engwinkelglaukom)

Als Symptome des akuten Glaukoms treten starke Augen- sowie Kopfschmerzen auf.
Diese können in die Trigeminusinnervationsgebiete ausstrahlen und dort Schmerzen sowie Sensibilitätsstörungen verursachen. Es kann zudem zu Viruseinschränkungen kommen. Im Untersuchungsbefund findet sich ein hart palpabler Bulbus bei gerötetem Auge. Die Pupillen stellen sich mittelweit und entrundet dar.

Chronisches Glaukom (Offenwinkelglaukom)

Das chronische Glaukom ist im Anfangsstadium asymptomatisch und wird erst im fortgeschrittenen Zustand durch die zunehmende Sehnervenschädigung mit progredienten Gesichtsfeldausfällen vom Patienten bemerkt. Das Auftreten unspezifischer Beschwerden wie Kopfschmerzen, brennendem Auge sowie Rötung sind möglich.

Kongenitales Glaukom

Beim kongenitalen Glaukom findet sich ein vergrößerter Bulbus mit vergrößertem Hornhautdurchmesser (Buphthalmus) sowie eine Hornhauttrübung. Die Augen sind lichtempfindlich und die Tränensekretion ist vermehrt.

Diagnostik

Anamnese

Zu Beginn der Glaukomdiagnostik steht zunächst einmal die Anamnese. Diese sollte das Abfragen von Risikofaktoren für die Entstehung eines Glaukoms, beispielsweise das Alter, ein Glaukom in der Verwandschaft 1. Grades, eine hohe Myopie >5 Dioptrien, einschließen. Zudem müssen Faktoren erkannt werden, die den Verlauf und die Behandlung eines Glaukoms beeinflussen könnten. Hier sind unter anderem die Hypotonie, die Hypertonie, ein Vasospasmus, ein Diabetes mellitus sowie die Migräne zu nennen. Zudem müssen vorausgegangene Verletzung oder Eingriffe an den Augen abgefragt werden. Eine Medikamentenanamnese (topisch sowie systemisch) ist ebenso notwendig.

Es sollten zudem die Fragen nach Sehstörungen, sowie der Verträglichkeit/Adhärenz der verordneten Medikamente geklärt werden.

Körperliche Untersuchung

Darauf sollte die Untersuchung der Augen erfolgen, welche mit einer Inspektion der Augen und ihrer Adnexe beginnt. Es sollte eine Sehschärfenbestimmung ggf. mit bekannter Korrektur sowie eine Spaltlampenuntersuchung der vorderen und mittleren Augenabschnitte erfolgen. Die Leitlinie empfiehlt eine Untersuchung des zentralen Augenhintergrundes einschließlich der differenzierten Beurteilung von der Papille und Nervenfaserschicht einschließlich deren Dokumentation (z.B. Papillenrandblutungen, Konus, Seitenunterschiede etc.) erfolgen. Die Leitlinie empfiehlt zudem eine schwellenbestimmende oder dieser gleichwertigen Perimetrie und bei fortgeschrittenen Ausfällen ggf. die Durchführung einer kinetischen Perimetrie.

Neben einer Gonioskopie sollte zudem eine Tonometrie zu verschiedenen Tageszeiten erfolgen. Diese ermittelt die zirkadiane Schwankungsbreite der intraokulären Drucks als Risikofaktor für den Verlauf.

Gegebenenfalls können weitere derzeit nicht routinemäßig angewandte kostenaufwendige Verfahren durchgeführt werden. Diese sind beispielsweise eine Pupillenfotografie zur Verlaufsdokumentation, eine Fotografie der retinalen Nervenfaserschicht, eine Papillenmorphometrie zur Verlaufskontrolle, eine Messung der zentralen Hornhautdicke oder auch eine Muster-ERG und Muster-VEP.

Therapie

Akutes Glaukom

Das akute Glaukom stellt einen ophthalmologischen Notfall dar. Durch die akute Abflussbehinderung kommt es zu einer akuten Erhöhung des Augeninnendrucks, bei dem die Gefahr einer irreversiblen Sehnervenschädigung mit Erblindungsgefahr besteht. Nachdem die Diagnose primäres akutes Winkelblockglaukom gestellt wurde, wird die Erkrankung typischerweise initial medikamentös mittels Parasympathomimetika zur Freilegung des Kammerwinkels, Carboanhydrasehemmern zur Senkung der Kammerwasserproduktion und einem osmotischen Mittel wie Mannit zur osmotischen Augeninnendrucksenkung behandelt. Als nächster Schritt werden in der Regel operative Maßnahmen zur Verbesserung des Kammerwasserabflusses ergriffen, beispielsweise eine Iridektomie.

Chronisches Glaukom

Vor Beginn der Aufnahme einer Therapie sollte evaluiert werden, ob es sich um einen behandlungsbedürftigen Befund (z.B. ein manifestes primäres chronisches Offenwinkelglaukom, oder den Verdacht hierauf) oder einen vorerst nur kontrollbedürftigen Glaukomverdacht handelt. Die primären Ziele der Therapie sind die Verhinderung eines Sehnervenschadens und damit der Erhalt des Sehvermögens.

Das Prinzip der Glaukomtherapie ist die Augeninnendrucksenkung. Die Wirksamkeit dieser Therapie konnte in zahlreichen Studien dargelegt werden.  Unter effektiver typischer medikamentöser Therapie, welche den Augeninnendruck senkt, sinkt die Wahrscheinlichkeit der Konversion eines erhöhten Augeninnendrucks in ein manifestes Glaukom. Ferner wird durch die Therapie eine Risikoreduktion sowie eine Verzögerung der Verschlechterung für Schäden an Sehnerv und dem Gesichtsfeld erreicht.

Als Orientierung für den Zielaugeninnendruck kann die Definition der European Glaucoma Society gelten: Drucksenkung um 20% des Ausgangsdrucks, aber auf höchstens 20mmHg.
Der Zieldruck muss individuell festgelegt und ggf. im Verlauf angepasst werden.
Zudem sollten im Rahmen der Therapie Risikofaktoren behandelt werden, die den Verlauf eines Glaukoms negativ beeinflussen können. So sollte beispielsweise eine Blutdruckoptimierung durch den Hausarzt/zuständigen Facharzt erfolgen.

Medikamentöse Therapie des chronischen Glaukoms

Nach Möglichkeit sollte der Augendruck effektiv durch ein einzelnes Medikament abgesenkt werden.

Zur medikamentösen Glaukomtherapie werden verschiedene Wirkstoffe eingesetzt (in alphabetischer Reihenfolge):

  • Betablocker (verringern die Produktion von Kammerwasser)
  • Karboanhydrasehemmer (senken die Produktion vom Kammerwasser)
  • Parasympathomimetika (erhöhen den Kammerwasserabfluss)
  • Prostaglandine/Prostanoide (erhöhen den Abfluss des Kammerwassers)
  • Sympathomimetika (wirken sowohl auf die Produktion vom Kammerwasser, als auch abflusssteigernd).

Bei den Medikamenten ist zu beachten, dass sie neben den lokalen teils auch systematische Nebenwirkungen verursachen können.

Beim Versagen der medikamentösen Glaukomtherapie bzw. zwingenden Kontraindikationen kommen folgende Verfahren in Frage:

  • Laserchirurgie (z.B. Lasertrabekuloplastik)
  • operative Eingriffe (z.B. Trabekulektomie, Trabekulotomie, Kryo- oder Fotoablation des Ziliarkörpers).

Durch diese operativen Eingriffe wird der Kammerwasserabfluss verbessert.

Prognose

Es wird geschätzt, dass 5% aller Menschen mit erhöhtem Augeninnendruck (> 21mmHg)  innerhalb von 5 Jahren ein manifestes Glaukom entwickeln. Ohne Behandlung beträgt die Konversionsrate in ein primäres chronisches Offenwinkelglaukom gar 9,5%. Risikofaktoren hierfür sind insbesondere ein hohes Lebensalter, ein Augeninnendruck > 26mmHg, eine größere vertikale und horizontale C7D-Ratio der Papille, eine gesteigerte Pattern Standard Deviation (PSD) bei automatischer Perimetrie sowie eine zentrale Hornhautdicke < 556μm.

Hohe Spitzen des Augeninnendruckes sowie große Schwankungen selbigen begünstigen eine progrediente Einschränkung des Gesichtsfeldes.

Besteht bereits eine Gesichtsfeldeinschränkung wird eine Progredienz der Erkrankung begünstigt. Ebenso erhöht sich das Risiko einer vollständigen Erblindung, wenn bei Diagnosestellung bereits ein Gesichtsfeldschaden vorliegt. Wenn der Augeninnendruck bei Patienten mit einem primären chronischen Offenwinkelglaukom nicht konsequent gesenkt wird, kann eine Erblindung innerhalb weniger Jahre eintreten.

Das Erblindungsrisiko therapierter Glaukompatienten liegt zwischen 5% bis sehr selten.

Eine optimale Therapie erhöht die Wahrscheinlichkeit des Erhalts des Sehvermögens (bis zu 38 Jahre), kann aber nicht in allen Fällen die Erblindung verhindern.

Prophylaxe

Eine Prophylaxe für die Entstehung eines grünen Stars ist derzeit nicht bekannt. Liegen jedoch ein erhöhter Augeninnendruck oder gar ein Glaukom bereits vor, ist es wichtig diese frühzeitig zu erkennen, um sie behandeln zu können. Die Leitlinie empfiehlt zur Glaukomvorsorge die Durchführung einer Inspektion der Papille sowie eine Augeninnendruckmessung. Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund wichtig, dass unter einer wirksamen Therapie, welche den Augeninnendruck senkt, die Wahrscheinlichkeit der Konversion eines erhöhten Augeninnendrucks in ein manifestes Glaukom gesenkt wird. Zudem wird durch eine effektive Therapie eine Risikoreduktion sowie eine Verzögerung der Verschlechterung für Schäden an Sehnerv und dem Gesichtsfeld erreicht.

Autor: Dr. Philipp Dworschak (Arzt)

Stand: 21.08.2019

Quelle:
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