Herpes Zoster (Gürtelrose)

Herpes Zoster ist eine Viruserkrankung, die durch einen schmerzhaften Hautausschlag mit Bläschen charakterisiert ist und in einem definierten Dermatom auftritt. Das auslösende Virus bei dieser Erkrankung ist das Varizella-Zoster-Virus, welches endogen reaktiviert wurde. Betroffen sind von der Erkrankung vor allem ältere Menschen bzw. Immunsupprimierte.

Inhaltsverzeichnis

Synonyme

Herpes zoster, Kopfrose, Gesichtsrose

Definition

Gürtelrose

Der Herpes Zoster ist eine Viruserkrankung, die durch das Varizella-Zoster-Virus (VZV) ausgelöst wird. Die vom VZV verursachte Primärinfektion sind die Windpocken. Nach endogener Reaktivierung in bestimmten Situationen kommt es dann zur Herpes-Zoster-Erkrankung. Sie tritt vor allem bei älteren Menschen und solchen, die immunsupprimiert sind, auf.

Epidemiologie

In Deutschland liegt die Inzidenz bei etwa 6 von 1.000 Personen /Jahr. Frauen sind häufiger betroffen als Männer und die Inzidenz steigt ab dem Alter von 50 Jahren kontinuierlich an. Nach Angaben des Robert-Koch-Instituts (RKI) hat jeder Zweite, der das 85. Lebensjahr erreicht hat, eine Herpes-Zoster-Erkrankung durchgemacht. Die Durchseuchungsrate mit der Viruserkrankung ist ab einem Alter von 14 Jahren in Deutschland rund 95%. Daraus resultiert, dass fast alle Menschen potentiell gefährdet sind, eine endogene Reaktivierung des VZV zu erleben.

Ursachen

Herpes Zoster entsteht durch eine endogene Reaktivierung von Varizella-Zoster-Viren. Nach der Primärinfektion der VZV (Windpocken) persistieren die VZV in den Neuronen der Spinalganglien oder Hirnnerven oder können dann Jahrzehnte später reaktiviert werden und zu einer Herpes-Zoster-Erkrankung führen.

Trigger

  • Dies kann durch verschiedene Faktoren getriggert werden:
  • Stress psychischer oder physischer Natur
  • Malignomerkrankung
  • HIV-Infektion
  • Höheres Lebensalter
  • Einnahme immunsuppressiver Medikamente (z.B. im Rahmen einer Chemotherapie oder einer Rheumatherapie)
  • UV-Strahlung
  • Angeborene Immundefekte.

Pathogenese

Herpes Zoster ist eine Viruserkrankung. Sie wird hervorgerufen durch eine endogene Reaktivierung des VZV, auch Humanes-Herpes-Virus-3 (HHV-3) genannt. Das VZV ist ein behülltes, doppelsträngiges DNA-Virus. Die meist mehrere Jahrzehnte zurückliegende Erstinfektion verursacht Windpocken. Die Ansteckung erfolgt via Tröpfcheninfektion. Auch das Bläschenexsudat des Hautausschlages ist infektiös. Selten kommt es zu einer diaplazentaren Übertagung des VZV auf den Fetus. Dies kann zu einem fetalen Varizellensyndrom führen. Bei einer Herpes-Zoster-Erkrankung erfolgt die Übertragung via Schmierinfektion nur über den virushaltigen Bläscheninhalt.

Nach Abklingen der Primärinfektion persistiert das Virus latent in den Neuronen sensorischer Spinalganglien oder Hirnnerven und kann dann, ausgelöst z. B. durch Stress oder eine Immunsuppression, wieder reaktiviert werden. Diese Latenzphase dauert in der Regel mehrere Jahrzehnte an. An Herpes Zoster kann also nur erkranken, wer zuvor eine primäre VZV-Infektion durchgemacht hat. Auch Personen, die mit einem Lebendimpfstoff gegen VZV geimpft wurden, können eine Zoster-Erkrankung entwickeln. Geimpfte Kinder erkranken jedoch drei bis zwölf Mal seltener. Zudem tendiert die Erkrankung bei Geimpften zu einem klinisch milderen Verlauf.

Symptome

Nach der Reaktivierung der VZV kommt es zu einer Entzündungsreaktion in dem betroffenen Nervengewebe. Die Viren wandern entlang der sensorischen Nerven zur Haut und verursachen dort die typischen Symptome.

Schmerzen

Die Patienten leiden an starken radikulären, ausstrahlenden Schmerzen entlang der betroffenen Dermatome und weiteren Symptomen wie Brennen in dem durch diesen Nerv versorgten Hautbereich.

Prodromalstadium

In 80% der Fälle geht der Hauptsymptomatik ein Prodromalstadium mit uncharakteristischen Symptomen wie leichtem Fieber, Abgeschlagenheit oder seltener auch Brennen, Parästhesien im betroffenen Dermatom voraus.

Hautsymptomatik

Danach kommt es zu einer dermatombezogenen Hautsymptomatik, welche mit einem Erythem beginnt, auf dem sich dann gruppiert stehende bis zu reiskorngroße prall gefüllte Vesikeln und Papeln bilden. Nach zwei bis vier Tagen kommt es zu einer Konfluenz dieser Bläschen. Im weiteren Verlauf platzen diese auf und trocken dann ab, wobei sich eine gelb-braune Borke bildet. Eine Herpes-Zoster-Erkrankung ohne Hautbeteiligung ist zwar selten, jedoch auch möglich (Zoster sine herpete).

Der Herpes Zoster heilt in der Regel innerhalb von zwei bis drei Wochen ab. Bei Immunsupprimierten kann sich die Erkrankung jedoch auch über Monate hinziehen.

Lokalisation

Die Lokalisation der Erkrankung wird von dem Versorgungsgebiet des betroffenen Nerven bestimmt. Der Herpes Zoster tritt in der Regel streng dermatombezogen und einseitig auf. Es sind jedoch auch Überlappungen im Befall der Dermatome beschrieben worden. In der Regel wird die Mittellinie nicht überschritten. Die häufigsten Lokalisationen der Zoster-Erkrankung sind der Thorax mit 50-60% sowie der Kopfbereich mit 20%.

Zoster thoracicus

In 50 - 55% der Fälle tritt die Herpes-Zoster-Erkrankung im Thoraxbereich auf. Vor allem die Dermatome T3-L3 sind am häufigsten betroffen.

Zoster capitis

Zoster ophthalmicus

Beim Zoster ophthalmicus ist der Nervus (N.) ophthalmicus (aus dem N. trigeminus) betroffen. Es kann hierbei zu einer Augenbeteiligung (in 30-40% der Fälle) im Sinne von z. B. einer Uveitis, Iritis oder Keratitis kommen. Resultieren kann eine Sehminderung bis hin zur Erblindung.

Zoster oticus

Beim Zoster oticus ist der äußere Gehörgang und/oder die Ohrmuschel betroffen. Es kann zu einem Befall der Hirnnerven VII (N. facialis) in knapp 90% der Fälle und/oder des VIII. Hirnnerven (N. vestibulocochlearis) kommen, welche mit einer Schwerhörigkeit bis hin zur Taubheit (N. cochlearis) und Vertigo (N. vestibularis) einhergehen können.

Zoster generalisatus

Bei dem Zoster generalisatus kommt es zu einem Befall des kompletten Nervensystems. Diese Zoster-Form ist lebensbedrohlich. Sie kommt in der Regel bei primärer Immunsuppression vor (z.B. AIDS, Leukämie).

Zoster genitalis

Beim Zoster genitalis kommt es zu einem Befall des Genitalbereichs bis zum Oberschenkel.

Zoster disseminatus

Bei einem Zoster disseminatus kommt es zu einem Virusübertritt ins Blut. Auch diese Form wird primär bei immunsupprimierten Individuen beobachtet.

Komplikationen

Als häufigste Komplikation der Erkrankung können in 6-18% der Fälle postherpetische Neuralgien (Synonym: Post-Zoster-Neuralgie) auftreten. Hierbei handelt es sich um eine chronische Schmerzsymptomatik mit schweren, oftmals brennenden Schmerzen, welche über Monate bis Jahre andauern kann. Sie führt zu erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität der betroffenen Patienten.

Bei der Abheilung der Zosterbläschen kann es zu Pigmentierungsstörungen und Narbenbildung kommen.

Der Zoster ophthalmicus kann eine Visusminderung bis hin zur Erblindung als Folge haben.

Beim Zoster oticus besteht die Gefahr der bleibenden Hörminderung bis hin zur Ertaubung. Ferner liegt das Risiko vor, eine Lähmung, insbesondere eine bleibende Fazialisparese, zu entwickeln.
Zu den weiteren möglichen Komplikationen, die in der Regel nur bei stark immunsupprimierten Patienten auftreten, zählen die Zoster-Meningitis, Enzephalitis und Myelitis.

Diagnostik

Als erster Schritt der Diagnostik sollte eine Anamnese erfolgen, welcher sich die körperliche Untersuchung anschließt. Diese sollte vor allem die für den Zoster typischen Hautveränderungen beurteilen. Die Herpes-Zoster-Erkrankung ist in der Regel eine typische Blickdiagnose. Bei unsicheren klinischen Zeichen ist eine serologische Diagnostik sinnvoll. Das zu untersuchende Material kann entweder aus einer Blutprobe oder einem Bläschenabstrich gewonnen werden.

Direkter Erregernachweis

Führend ist hier der Virusnachweis via Polymerase-Kettenreaktion (PCR) zu nennen.

Es besteht die Möglichkeit den Erreger auch direkt via Immunfluoreszenztest nachzuweisen. Als Untersuchungsmaterial sind Liquor, EDTA-Blut, Bläschenexsudat und bronchoalveoläre Lavage geeignet.

Indirekter Erregernachweis

Bei dem indirekten Erregernachweis werden spezifische Antikörper mittels serologischer verfahren (z.B. Enzyme-linked Immunosorbent Assay [ELISA] oder Indirektem Fluoreszenz-Antikörper-Test [IFAT]) aus dem Serum oder aus dem Liquor bestimmt.

Die spezifischen IgA-Antikörper sind von großer Bedeutung, wohingegen die IgM-Antikörper fehlen können.

Die Bestimmung der Avidität von Anti-VZV-IgG im Serum ermöglicht die Unterscheidung zwischen einer VZV-Primärinfektion (Windpocken) von einer endogenen Reaktivierung der VZV (Herpes Zoster Erkrankung).

Therapie

Herpes Zoster kann mittels Virostatika therapiert werden. Dies sollte vor allem bei ausgedehntem Befund, Beteiligung des Auges oder Ohres und bei vorbestehender Abwehrschwäche (Malignomerkrankung, Diabetes mellitus, HIV etc.) frühzeitig erfolgen. Im Idealfall sollte die Therapie innerhalb von zwei bis drei Tagen nach Beginn der ersten Symptome initiiert werden. Zur Verfügung stehen folgende Präparate:

Bezüglich der Wirksamkeit auf die kutanen Symptome des Herpes Zoster stellten sich die vier genannten Virostatika als nahezu gleichwertig heraus. In Bezug auf die Dauer der Zoster-assoziierten Schmerzen konnte eine signifikant bessere Wirkung von Brivudin, Famciclovir und Valaciclovir im Vergleich zu Aciclovir nachgewiesen werden.

Indikation zur antiviralen Therapie

Eine antivirale Therapie sollte erfolgen bei:

  • Personen >50 Jahre
  • Zoster im Kopf-Hals-Bereich (unabhängig vom Alter)
  • Starker Ausprägung oder bei mehr als einem befallenen Segment
  • Kompliziertem verlauf
  • Immunschwäche
  • Dem Vorliegen von chronischen Hautkrankheiten
  • Dauertherapie mit Steroiden oder Salicylaten.

Bei den anderen Patienten sollte eine antivirale Therapie erwogen werden. Die Therapie kann bei unkomplizierten Fällen zunächst oral erfolgen. Bei komplizierten/schweren Erkrankungsfällen gibt es die Möglichkeit zur systemischen intravenösen Therapie.

Standardtherapie bei Immunsupprimierten Patienten ist die intravenöse Aciclovir-Therapie.

Analgetische Therapie

Zudem sollten die begleitenden Schmerzen unverzüglich analgetisch behandelt werden, um einer Chronifizierung der Schmerzen vorzubeugen. Die Behandlung sollte gemäß dem 3-Stufen-Schema der Weltgesundheitsorganisation (WHO) erfolgen.

Prognose

In der Regel ist die Prognose der Zoster-Erkrankung gut. Die Erkrankung heilt meist binnen weniger Wochen folgenlos ab. Es kann aber zu Komplikationen kommen: Die häufigste Komplikation ist die Post-Zoster-Neuralgie. Hierbei kommt es zu starken Schmerzen, die teils Monate bis Jahre anhalten können.

Es konnte zudem gezeigt werden, dass es bei einer Postzoster-Neuralgie auch zu einem Nachlassen der kognitiven Funktionen kommen kann. Dies ist zum einen durch die Neuralgie selbst und zum anderen durch die gegen die neuralgischen Schmerzen eingesetzten Analgetika bedingt.

Ferner wurden bleibende Paresen beschrieben. Hier ist vor allem die Fazialisparese zu nennen.

Bei Zoster-Patienten ist zudem nach durchgemachter Erkrankung das Schlaganfall-Risiko deutlich erhöht.

Prophylaxe

Als Prophylaxe existiert eine Impfung gegen Herpes-Zoster. Zur Verfügung stehen in Deutschland hierfür zwei Präparate: ein Lebendimpfstoff (Zostavax®) und ein Totimpfstoff mit Wirkverstärker (Shingrix®), welche beide für Menschen ab 50 Jahren zugelassen sind. Der Lebendimpfstoff Zostavax® wird von der Ständigen Impfkommission (STIKO) derzeit nicht als Standardimpfung empfohlen, da keine generell effektive und nachhaltige Reduktion der Krankheitslast bei Herpes Zoster hiermit erreicht werden konnte (RKI Bulletin). Die allgemeine erreichte Schutzwirkung liegt bei etwa 50%. Die Impfstoffwirksamkeit nimmt mit zunehmendem Alter der zu impfenden Personen allerdings deutlich ab. Zudem ist die Schutzdauer der Impfung nur für wenige Jahre belegt. Shingrix® wurde von der STIKO hingegen als „kann nach individueller Risiko-Nutzen Abwägung sinnvoll sein" eingestuft.

Autor: Dr. Ute Walliczek-Dworschak (Ärztin)

Stand: 03.12.2018

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