Herzinsuffizienz

Herzinsuffizienz (Herzschwäche) ist ein Syndrom und bezeichnet eine Leistungsschwäche des Herzens unterschiedlicher Genese.

Inhaltsverzeichnis

Synonyme

Herzschwäche, Herzleistungsschwäche

Definition

Herz

Herzinsuffizienz bezeichnet eine Leistungsschwäche des Herzens unterschiedlicher Genese. Sie ist ein Syndrom, das durch verschiedene kardiale und extrakardiale Störungen verursacht oder begünstigt wird. Bei einer Herzinsuffizienz ist das Herz bei normalen Füllungsdrücken nicht mehr in der Lage, die Körperperipherie ausreichend mit Blut zu versorgen. Infolgedessen kann es die Sauerstoffversorgung des Organismus in Ruhe oder bei Belastung nicht mehr sicherstellen.

Eine Herzinsuffizienz liegt klinisch vor, wenn Symptome wie z. B. Dyspnoe, Müdigkeit Leistungsminderung und/oder Flüssigkeitsretention von einer kardialen Funktionsstörung hervorgerufen werden. Sie kann sich allmählich entwickeln (chronische Herzinsuffizienz) oder plötzlich, z. B. nach einem massiven Herzinfarkt, entstehen (akute Herzinsuffizienz). Therapeutisch müssen bei der Herzinsuffizienz die zugrundeliegende Erkrankung und häufig vorhandene Begleiterkrankungen berücksichtigt werden.

Formen der chronischen Herzinsuffizienz

Herzinsuffizienz wird eingeteilt nach ihrer anatomischen Verortung in:

  • Linksherzinsuffizienz: linksseitige Herzschwäche.
  • Rechtsherzinsuffizienz: rechtsseitige Herzschwäche. Ein isoliertes Auftreten ist meistens die Folge einer bronchopulmonalen Erkrankung.
  • Globale oder biventrikuläre Herzinsuffizienz: beidseitige Herzschwäche.

Funktionelle Einteilung der chronischen Herzinsuffizienz

Ab der 2. Auflage der Nationale Versorgungsleitlinie Chronische Herzinsuffizienz (NVL) ersetzt die an der LVEF orientierte Charakterisierung der Herzinsuffizienz die bisherigen Bezeichnungen "systolische/diastolische Herzinsuffizienz". Als systolische Herzinsuffizienz wurde bis dato eine verminderte Pumpfunktion und damit eine reduzierte Ejektionsfraktion bezeichnet und als diastolische Herzinsuffizienz eine gestörte Füllung des Herzens bei erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF).

Funktionelle Definition der Herzinsuffizienz ab NVL 2. Auflage, 2017:

  • Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (Heart Failure with reduced Ejection Fraction, HFrEF) bei einer linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) < 40%.
  • Herzinsuffizienz mit geringgradig eingeschränkter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (heart failure with mid-range Ejection fraction, HFmrEF) bei einer LVEF 40-49%. Erhöhte natriuretische Peptide (BNP > 35 pg/ml und/oder NT-proBNP > 125 pg/mL) und echokardiografisch objektivierte strukturelle oder funktionelle Störungen des linken Ventrikels.
  • Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (Heart Failure with preserved Ejection Fraction, HFpEF) bei einer LVEF ≥ 50%. Erhöhte natriuretische Peptide (BNP > 35 pg/ml und/oder NT-proBNP > 125 pg/mL) und echokardiografisch objektivierte strukturelle oder funktionelle Störungen des linken Ventrikels.

Epidemiologie

Etwa 1-2% der Bevölkerung leiden unter einer Herzinsuffizienz. Die Inzidenz der Neuerkrankungen liegt je nach Untersuchung zwischen 0,3 und 1/1000 pro Jahr und verdoppelt sich nach dem 45. Geburtstag alle 10 Jahre. Männer haben gegenüber Frauen ein leicht erhöhtes Erkrankungsrisiko für die systolische Herzinsuffizienz. Bei der diastolischen Herzinsuffizienz besteht ein weitgehend gleich hohes Risiko für die Geschlechter. Die Herzinsuffizienz gehört in Deutschland zu den häufigsten Todesursachen.

Die Altersentwicklung der Bevölkerung und die höheren Überlebenschancen bei akutem Herzinfarkt, Herzklappenerkrankungen, Kardiomyopathien oder sekundären Myokarderkrankungen lassen die Zahl der Patienten mit Herzinsuffizienz sehr wahrscheinlich in den nächsten Jahren weiter ansteigen.

Ursachen

Für das Krankheitsbild der linksventrikulären und globalen Herzinsuffizienz gibt es viele Ursachen. In der westlichen Welt gelten die Koronare Herzkrankheit (KHK) und eine arterielle Hypertonie als häufigste Ursachen. Die KHK inklusive der Folgeerkrankungen Myokardinfarkt, Ventrikelaneurysma und chronische Ischämie und Hypertonie sollen zusammen je nach Studie für 70-90% aller Fälle von Herzinsuffizienz verantwortlich sein. Die Hauptursache für eine isolierte Rechtsherzinsuffizienz sind bronchopulmonale Erkrankungen.

Seltenere Ursachen für linksventrikuläre und globale Herzinsuffizienz

Nicht-ischämische Kardiomyopathien (KM)

  • Dilatative KM: infektiösen (z. B. viral) oder toxischen (z. B. Alkohol, Kokain, Zytostatika) Ursprungs, infolge einer Schwangerschaft oder Autoimmunerkrankungen (z. B. Lupus erythematodes, Polyarteriitis nodosa). Idiopathische Erkrankungen.
  • Hypertrophe/obstruktive KM: häufig infolge autosomal dominanter Vererbung; Spontanerkrankungen kommen selten vor.
  • Restriktive KM: bei Amyloidose, Sarkoidose, Hämochromatose u. a. infiltrativen Erkrankungen.

Arrhythmien

  • Vorhofflimmern, Tachykardie, Bradykardie, Syndrom des kranken Sinusknotens (sick sinus syndrome [SSS]) u. a.

Erworbene oder angeborene Herzerkrankungen inklusive Klappenerkrankungen

  • Mitralviten, Aortenviten, Vorhofseptumdefekt, Ventrikelseptumdefekt u. a.

Perikarderkrankungen

  • Perikarderguss, konstriktive Perikarditis.

High Output Failure infolge extrakardialer Erkrankungen

  • Anämie, Thyreotoxikose, AV-Fisteln u. a.

Intoxikationen

  • Alkoholmissbrauch, Drogenmissbrauch

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen

Pathogenese

Die Pathophysiologie der Herzinsuffizienz ist noch nicht bis ins Detail geklärt. Man geht von diesem Ablauf aus:

Am Anfang einer Herzinsuffizienz steht in der Regel eine myokardiale Schädigung, die die linksventrikuläre Funktion verringert. Um die Versorgung des Organismus mit Blut und Sauerstoff aufrecht zu erhalten, werden Kompensationsmechanismen aktiviert. Zu diesen gehören z. B. die neurohumorale Aktivierung des sympatho-adrenergen Systems und des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS). Über eine Erhöhung des Blutdrucks und der Herzfrequenz steigern die Kompensationsmechanismen kurzfristig das Herz-Minutenvolumen. Langfristig schädigen sie jedoch so das Myokard, indizieren ein Remodeling des Herzens und führen so zu einer Manifestation und Progression der Herzinsuffizienz. Die gegenregulatorische Mechanismen über Natriuretische Peptide, die über eine Forcierung der Natriumausscheidung und einer Vasodilation den Blutdruck senken, können diese Entwicklung nur aufhalten aber nicht völlig verhindern.

Die Unterversorgung des Organismus mit Blut und Sauerstoff sowie die neurohumoralen Kompensationsmechanismen haben neben den typischen Beschwerden der Herzinsuffizienz vielfältige physische (z. B. Muskelschwund) und psychische Folgen (z. B. Depression und Krankheitsgefühl) für den Patienten.

Symptome

Patienten mit einer Herzinsuffizienz können in den Anfangsstadien beschwerdefrei sein. In fortgeschrittenen Stadien ermüden sie bei Belastung und Anstrengung schnell, fühlen sich häufig erschöpft und sind antriebsarm.

Schweregrad nach NYHA

Die Symptome unterscheiden sich je nach Schweregrad der Herzinsuffizienz. Die New York Heart Association (NYHA) hat die folgende Klassifikation nach der Leistungsfähigkeit und der Symptomatik der Patienten mit Herzinsuffizienz erarbeitet:

  • NYHA I (asymptomatisch): Herzerkrankung ohne körperliche Einschränkungen. Alltägliche körperliche Belastung verursacht keine unangemessene Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris.
  • NYHA II (leicht): Herzerkrankung mit leichter Limitation der physischen Leistungsfähigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe und bei geringer Anstrengung. Stärkere körperliche Anstrengung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris, z. B. Bergaufgehen oder Treppensteigen.
  • NYHA III (mittelschwer): Herzerkrankung mit stärkerer Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Geringe physische Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris, z. B. Gehen in der Ebene.
  • NYHA IV (schwer): Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe, Bettlägerigkeit.

Viele herzinsuffiziente Patienten leiden unter einer depressiven Störung mit Antriebsminderung und Rückzugsneigung. Die depressive Verstimmung beeinträchtigt die Lebensqualität und kann zu einer reduzierten Therapieadhärenz und damit zu einer Verschlechterung der Prognose führen. Die inflammatorische Aktivierung durch die Herzinsuffizienz und das hierdurch ausgelöste Krankheitsgefühl begünstigen die Entwicklung der Depression noch. Diese verstärkt ihrerseits die Entzündungsprozesse.

Symptome bei Rechtsherzinsuffizienz

Bei einer Rechtsherzinsuffizienz können infolge des Rückstaus des Blutes in die Körperperipherie folgende Symptome auftreten:

  • Periphere Ödeme: zuerst tiefliegende Körperpartien (Fußrücken, Knöchel, Unterschenkel) später auch höherliegende (Oberschenkel, Anasarka)
  • Nykturie
  • Pleuraergüsse
  • Jugularvenöser Puls
  • Stauungsgastritis, Völlegefühl, Aufstoßen, Obstipation, Resorptionsstörungen
  • Kardiale Kachexie
  • Stauungsleber
  • Aszites (plötzliche Gewichtszunahme als Symptom möglich).

Beidseitige Herzinsuffizienz

Die beidseitige Herzinsuffizienz stellt meistens das Endstadium einer linksventrikulären Insuffizienz auf. Bei betroffenen Patienten treten die Symptome der links- und rechtsventrikulären Herzinsuffizienz gemeinsam auf.

Diagnostik

Die Symptomatik eines Patienten mit Herzinsuffizienz ist mit den Beschwerden Luftnot, Husten, Müdigkeit, allgemeiner Schwäche, Lethargie, Erschöpfung/Leistungsminderung und Flüssigkeitsretention (periphere Ödeme, Gewichtszunahme) nicht spezifisch und kann auf zahlreiche andere Erkrankungen hinweisen.

Die NVL 2. Auflage, 2017 empfiehlt bei einem Verdacht auf Herzinsuffizienz ein schrittweises Vorgehen. Der nächste Diagnostikschritt erfolgt nur dann, wenn der Verdacht auf Herzinsuffizienz weiter besteht. Wenn nicht, müssen andere Ursachen für die Symptomatik abgeklärt werden.
Diagnostisches Vorgehen nach NVL 2. Auflage, 2017

  • Schritt 1: Eine gründliche Anamnese sowie eine Untersuchung auf klinische Zeichen (Reihenfolge in abnehmender Aussagekraft): Erhöhter Jugularvenendruck oder positiver hepatojugulärer Reflux, verlagerter Herzspitzenstoß, vorhandener 3. Herzton, pulmonale Rasselgeräusche, Tachykardie > 90-100/Min., Periphere Ödeme, Hepatomegalie Tachypnoe > 20/Min., irregulärer Puls.
  • Schritt 2: 12-Kanal-EKG und initiale Basis-Labordiagnostik (Blutbild; Serumelektrolyte [Na, K]; Serumkreatinin; Nüchternblutzucker; Leberenzyme; und Urinstatus) plus indikationsabhängige weitere Untersuchungen (z. B. bei KHK Nüchtern-Blutfette).
  • Schritt 3: Zweidimensionale transthorakale Echokardiographie mit Doppler zur Objektivierung und Quantifizierung der kardialen Dysfunktion und Pathologie sowie zur Diagnostik der Ätiologie.
  • Schritt 4: weiterführende Diagnostik je nach Indikation im Einzelfall: verursachende Erkrankungen, Prognosefaktoren, Begleiterkrankungen, Schwere der Herzinsuffizienz, Folgen für andere Organe.

Therapie

Wenn die Behandlung der zugrundeliegenden Ursache zu keiner Remission der Herzinsuffizienz führt, ist die chronische Herzschwäche eine unheilbare Erkrankung, die lebenslang medizinisch, diagnostisch und therapeutisch begleitet werden muss.

Bei der Therapie der chronischen Herzinsuffizienz werden folgende Ziele verfolgt:

  • Verbesserung der Lebensqualität des Patienten
  • Verlängerung der Lebensdauer
  • Verringerung der Hospitalisierungsrate
  • Hemmung der Krankheitsprogression
  • Verbesserung der Belastungstoleranz
  • Ggf. Kontrolle von Begleiterkrankungen und deren negative Folgen.

Um diese Ziele zu erreichen, wird dem individuellen Krankheitsbild entsprechend eine Therapiestrategie aus verschiedenen Modulen erarbeitet.

Zu diesen Modulen gehören:

  • Therapie der relevanten Prognosefaktoren: Lebensstilfaktoren (z. B. Alkoholentzug, Nikotinentzug) sowie Diagnostik und Therapie von Komorbiditäten (arterielle Hypertonie, KHK, Arrhythmien, Diabetes mellitus, chron. Niereninsuffizienz, Krebs, Depression usw.).
  • Kausale Therapie: ist entscheidend zur Hemmung oder Verlangsamung der weiteren Progression der Herzinsuffizienz. Unter Umständen kann eine erfolgreiche Behandlung der Grunderkrankung zu einer kompletten Remission der Herzinsuffizienz führen.
  • Konservative nicht-medikamentöse Therapie: sorgfältige Patientenaufklärung, Schulung zum Heimmonitoring (z. B. tägliche Blutdruck- und Gewichtskontrolle), Ernährungsschulung, Motivation zur körperlichen Aktivität, angepasstes Training, Änderungen des Lebensstils. Bei Bedarf Vermittlung psychosozialer Unterstützung.
  • Medikamentöse Therapie
  • Invasive Therapie
  • Rehabilitation
  • Entscheidend für einen guten Therapieerfolg ist die aktive Mitwirkung des Patienten, seiner Angehörigen und ggf. des Pflegepersonals. Eine funktionierende Kommunikation ist der Schlüssel für die gute Zusammenarbeit aller Beteiligten, kann aber insbesondere bei Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen zur Herausforderung für den Arzt und das medizinische Personal werden.

Medikamentöse Therapie

Bei der medikamentösen Therapie von herzinsuffizienten Patienten ist zu beachten, dass diese häufig älter als 65 Jahre alt und multimorbide sind. Die Wahrscheinlichkeit einer Multimedikation oder Übermedikation ist daher hoch.

Die Gesundheitsrisiken der Polypharmazie müssen bei der Auswahl und der Dosierung der Medikamente zur Therapie der Herzinsuffizienz berücksichtigt werden. Darüber hinaus sollte die Gesamtmedikation des Patienten in regelmäßigen Abständen kritisch überprüft werden. Medikamente sollen konsequent abgesetzt werden, wenn keine Indikation mehr für sie besteht. Nierenfunktion und Elektrolythaushalt der Patienten müssen engmaschig und bei jeder Änderung der medikamentösen Therapie der Herzinsuffizienz kontrolliert werden.

Alle Patienten mit Herzinsuffizienz sollen eine Impfprophylaxe gegen Pneumokokken erhalten und jährlich gegen Grippe geimpft werden.

Zur Therapie einer Herzinsuffizienz bei erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFpEF) ist eine andere medikamentöse Strategie erforderlich als bei einer Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Funktion (HFrEF). Für Patienten mit einer geringgradig eingeschränkten linksventrikulären Ejektionsfraktion (HFmrEF) schlägt die NVL 2. Auflage, 2017, prinzipiell die Vorgehensweise wie für Patienten mit HFrEF vor. 

Therapie bei Herzinsuffizienz mit reduzierter links-ventrikulärer Ejektionsfraktion (HFrEF)

Patienten mit einer schweren Herzinsuffizienz (NYHA IV) sollten grundsätzlich in enger Zusammenarbeit mit einem Kardiologen behandelt werden.

Basismedikation

  • ACE-Hemmer: Die NVL 2. Auflage, 2017 empfiehlt ACE-Hemmer für symptomatischen und asymptomatischen Patienten mit einer nachgewiesenen reduzierten Ejektionsfraktion und fehlenden Kontraindikationen (starke Empfehlung).
  • Angiotensinrezeptorblocker (ARB): Empfohlen für Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz (NYHA II-IV), die ACE-Hemmer nicht tolerieren (starke Empfehlung). Bei einer Unverträglichkeit von ACE-Hemmer können ARB – falls erforderlich – alternativ auch bei asymptomatische Patienten eingesetzt werden.
  • Betarezeptorenblocker: Empfohlen für alle klinisch stabilen Patienten (NYHA II-IV) ohne Kontraindikationen. Wirkstoffe: Bisoprolol, Carvedilol oder Metoprololsuccinat, bei über 70-Jährigen alternativ auch Nebivolol (starke Empfehlung).
  • Mineralokortikoidrezeptorantagonisten (MRA): Empfohlen zusätzlich für Patienten, die trotz leitliniengerechter Therapie mit einem ACE-Hemmer und einem Betarezeptorenblocker symptomatisch sind. Cave: Hyperkaliämie – engmaschige Kontrollen erforderlich (starke Empfehlungen).
  • Diuretika: Zusätzlich bei Flüssigkeitsretention (starke Empfehlung).

Ausgewählte Patientengruppen

  • Sacubitril/Valsartan: Laut NVL 2. Auflage, 2017 sollte bei Patienten, die trotz leitliniengerechter Therapie mit ACE-Hemmern, Betarezeptorenblockern und MRA symptomatisch sind, der Wechsel von ACE-Hemmern zu Sacubitril/Valsartan empfohlen werden (Es bestehen noch Unsicherheiten hinsichtlich der Langzeitverträglichkeit und des Nebenwirkungsprofils).
  • Ivabradin: Empfohlen zusätzlich für symptomatische Patienten, die trotz leitliniengerechter Therapie und stabilem Sinusrhythmus, eine LVEF ≤ 35% und/oder eine Ruheherzfrequenz ≥ 75/min aufweisen. Der Herzrhythmus muss unter Ivabradin regelmäßig kontrolliert werden, bei Auftreten von Arrhythmien muss Ivabradin abgesetzt werden.

Weitere Medikamente

Digitalisglykoside: Können empfohlen werden bei Patienten im Sinusrhythmus, die trotz leitliniengerechter Therapie mit ACE-Hemmern (bzw. Angiotensinrezeptorblockern), Betarezeptorenblockern und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten symptomatisch bleiben.

Therapie bei Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFpEF)

Bei der Therapie der Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFpEF) steht die Behandlung der Ursachen, vor allem die arterielle Hypertonie, und der Komorbiditäten nach den entsprechenden Leitlinien im Vordergrund. Bei Zeichen einer Flüssigkeitsretention sollen Diuretika symptomorientiert eingesetzt werden. Für eine spezifische medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFpEF) stehen keine Empfehlungen zur Verfügung.

Strategie bei akuter Dekompensation

Akute Dekompensationen kommen bei systolischer Herzinsuffizienz und Herzinsuffizienz bei erhaltener systolischer Funktion häufig vor. Sie erhöhen das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko für den Patienten. Ein Verdacht auf eine akute Dekompensation besteht bei Patienten mit bekannter Herzinsuffizienz bei Dyspnoe, Rasselgeräuschen, periphere Ödeme und Müdigkeit.

Klinische Hinweise auf eine akute Dekompensation:

  • Erhöhung von Atemfrequenz und Ruhepuls, wobei der Blutdruck niedrig, normal oder hoch sein kann.
  • Erhöhter Jugularvenendruck
  • Periphere Ödeme oder Aszites
  • Rasselgeräusche, Hypoxie oder Tachypnoe
  • Tachykardie, Arrhythmie
  • Ventrikulärer Füllungsgalopp (dritter Herzton)
  • Vorhofgalopp (vierter Herzton)
  • Kalte Extremitäten
  • Geringe Urinauscheidung
  • Verschlechterung der Mitralinsuffizienz/Trikuspidalklappeninsuffizienz
  • Pleuraerguss
  • Hepatojugulärer Reflux.

Basisdiagnostik bei Verdacht auf akute Dekompensation

Bei Verdacht auf eine akut dekompensierte Herzinsuffizienz soll die Basisdiagnostik folgende Parameter umfassen:

  • Sauerstoffsättigung, Blutdruck, Puls
  • Blutbild
  • Serumkreatinin und -harnstoff
  • Elektrolyte
  • Blutzucker
  • Leberenzyme
  • Troponin
  • ggf. BNP und NT-proBNP
  • EKG
  • Röntgen Thorax
  • Echokardiographie.

Kriterien für die stationäre Einweisung

Erhärtet sich der Verdacht durch Informationen aus der Anamnese oder durch weitere klinische Zeichen sollte eine unmittelbare stationäre Einweisung bei den folgenden Indikationen erwogen werden:

  • Hypotonie (< 100/60 mmHg) oder akute Flüssigkeitsüberladung
  • Luftnot in Ruhe (Ruhetachypnoe, Sauerstoffsättigung < 90%)
  • hämodynamisch relevante Arrhythmie (inkl. neu aufgetretenem Vorhofflimmern)
  • wiederholte ICD-Schocks
  • Elektrolytverschiebungen (Hyponatriämie, Hypo- oder Hyperkaliämie)
  • neu aufgetretene oder dekompensierte Begleiterkrankung (z. B. Lungenentzündung oder -embolie, diabetische Ketoazidose, Apoplex, akutes Nierenversagen usw.)
  • Dekompensation der Grunderkrankung (z. B. akutes Koronarsyndrom, Klappenfehler usw.).

Darüber hinaus ist bei den folgenden Konstellationen eine stationäre Einweisung in Betracht zu ziehen:

  • Pulmonale und/oder systemische Volumenüberlastung (Dyspnoe und/oder unerklärliche Gewichtszunahme)
  • Verschlechterung des Nierenfunktion
  • Zunehmende hirnorganische Beeinträchtigung.

Maßnahmen im hausärztlichen Bereich

Folgende Therapiemaßnahmen können im hausärztlichen Bereich ergriffen werden:

  • Bei Zeichen von Volumenbelastung: Initial intravenös Schleifendiuretika
  • Überprüfung der vorbestehenden medikamentösen Dauertherapie
  • Beschränkung der Flüssigkeitsaufnahme (insbesondere bei Hyponatriämie)
  • Wenn die Möglichkeit der Beatmung und Kreislaufunterstützung besteht, kann sehr unruhigen Patienten mit Dyspnoe Morphin verabreicht werden.

Maßnahmen im prästationären Bereich

Bei persistierender Hypoxämie trotz Sauerstoffgabe soll eine CPAP-Beatmung (continuous positive airway pressure), BiPAP-Beatmung (Bi=zwei, PAP=positive airway pressure) oder endotracheale Intubation durchgeführt werden.

Maßnahmen im stationären Bereich

Je nach Indikation im Einzelfall sollen folgende Maßnahmen ergriffen werden:

  • Behandlung der Ursache der Dekompensation (z. B. hypertensive Entgleisung, Vorhofflimmern, akuter Myokardinfarkt)
  • Einsatz einer intraaortalen Ballonpumpe (IABP)
  • Nierenersatzverfahren bei Patienten mit Volumenbelastung, die nicht auf Diuretika ansprechen
  • Nitroglyzerin oder Dihydralazin und – in Einzelfällen – Na-Nitroprussid i.v. zur Blutdrucksenkung unter intensivmedizinischem Monitoring bei hypertensiver Entgleisung (hypertensives Lungenödem)
  • Ggf. frühzeitige Überweisung in ein Zentrum für Herztransplantation und mechanische Unterstützungssysteme.

Der stationäre Aufenthalt des Patienten sollte zur sorgfältigen Überprüfung der bisherigen Therapie und der Ermittlung des allgemeinen Gesundheitszustands (Komorbiditäten) sowie zur intensiven Schulung des Patienten genutzt werden.

Die Patienten sollten nach akuter Dekompensation erst nach Hause entlassen werden, wenn die Ursache der Dekompensation ermittelt und behandelt wurde und der Patient mindestens über 24 Stunden stabil ist. Darüber hinaus muss sichergestellt sein, dass er ausreichend mobil, seine häusliche Versorgung gewährleistet und die medizinische Betreuung geregelt ist.

Invasive Therapie

Der Einsatz von Geräten zur kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) oder implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) können bei fortgeschrittenen Stadien der Herzinsuffizienz und entsprechender Indikation die konservativen Therapieansätze ergänzen:

  • Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT): Bei Patienten mit ventrikulärer Dyssynchronie kann eine additive CRT den Verlauf der Herzinsuffizienz günstig beeinflussen und die Lebensqualität deutlich verbessern. Den höchsten Nutzen (Responder) von einer CRT haben Frauen und Patienten mit breitem QRS-Komplex, Linkschenkelblock und nicht ischämischer Kardiomypathie. Der Nutzen für Männer und Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie ist mittelmäßig. Den geringsten Nutzen (Non-Responder) entfaltet die CRT bei schmalem QRS-Komplex und Nicht-Linksschenkelblock.
  • Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD): sollen einen plötzlichen Herztod verhindern. Sie verbessern nicht das Krankheitsbild der Herzinsuffizienz und haben keinen Einfluss auf deren Progression. Sie sind indiziert bei Patienten mit einer Lebenserwartung > 1 Jahr aber einem hohen Risiko für eine plötzlichen Herztod.
  • Kunstherz/Herztransplantation: Die Entscheidung über die Implantation eines Kunstherzens oder eine Herztransplantation liegt bei den entsprechenden Zentren.

Verlaufskontrolle

Da die Herzinsuffizienz eine fortschreitende Erkrankung ist, kommen der sorgfältigen und umfassenden Verlaufskontrolle und der Anpassung der Therapiemaßnahmen eine entscheidende Rolle zu.
Zur regelmäßigen Verlaufskontrolle gehört die Überprüfung:

  • der funktionalen Kapazität (NYHA-Klasse),
  • des psychosozialer Status und der Lebensqualität,
  • des Volumenstatus (Gewichtsverlauf, klinische Untersuchung, Blutdruckmessung),
  • von Herzrhythmus und -frequenz (Pulsmessung, ggf. EKG und Langzeit-EKG),
  • der eingenommenen Medikation (Erfassung – Kontrolle – ggf. Anpassung, unerwünschte Arzneimittelwirkungen [UAW]),
  • Der Elektrolyte und der Nierenfunktion (Natrium, Kalium, Kreatinin bzw. glomeruläre Filtrationsrate).

Rehabilitation

Eine entscheidende Voraussetzung für den Erfolg der therapeutischen Maßnahmen bei chronischer Herzinsuffizienz ist die Adhärenz und das Selbstmanagement des Patienten. Das umfassende Gesundheitsbildungsprogramm in der kardiologischen Rehabilitation fördert die Kompetenz des Patienten in Bezug auf seine Erkrankung, die therapeutischen Maßnahmen und seine Fähigkeit zum Selbstmanagement und trägt so in hohem Maße zum langfristigen Therapieerfolg bei.

Kardiologische Rehabilitationsprogramme sollen folgende Basis-Elemente umfassen:

  • Implementierung einer individuell angemessenen Medikation
  • Ein ärztlich überwachtes und individuell angepasstes körperliches Training
  • Erfassung der psychosozialen Situation und ggf. therapeutische Unterstützung und/oder Sozialberatung
  • Patientenschulung: Krankheitswissen, Heimmonitoring, angepasste Aktivität im Alltag usw.
  • Angebote zur Verhaltensmodifikation/Lebensstiländerung (z. B. Raucherentwöhnung, Ernährungsberatung).

Prognose

Bei schwerer Herzinsuffizienz der NYHA- Stadien III-IV stirbt etwa die Hälfte der Patienten im ersten Jahr. Die 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit liegt bei etwa 50%.

Prophylaxe

Bei bekannten Risikofaktoren für die Entstehung einer chronischen Herzinsuffizienz wie KHK, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Rauchen oder Adipositas sollen dem Patienten Therapiemaßnahmen entsprechend den aktuellen nationalen Leitlinien angeboten werden, um der Entwicklung einer chronischen Herzinsuffizienz vorzubeugen.

Hinweise

Psychosoziale Probleme bis hin zu manifesten psychischen Erkrankungen, insbesondere Depressionen, kommen bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz häufig vor, beeinträchtigen ihre Lebensqualität und gefährden die Therapieadhärenz und den Therapieerfolg. Daher sollten Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz bei der ärztlichen Konsultation auch nach ihrem psychischen Befinden (Ängsten, depressiven Verstimmungen) befragt werden.

Grundsätzlich wird empfohlen, Patienten darüber aufzuklären, dass es Zusammenhänge zwischen der chronischen Herzinsuffizienz und der Entwicklung von Ängsten und Depressionen geben kann. Auf diese Weise soll erreicht werden, dass die Patienten auf solche Entwicklungen achten und diese bei der Konsultation eher zur Sprache bringen.

Wenn sich Anhaltspunkte für psychosoziale Probleme zeigen, sollen diese mit dem Patienten besprochen werden. Im Rahmen des Gesprächs sollen auch Beratungsmöglichkeiten und therapeutische Optionen aufgezeigt werden. In leichten Fällen können Angebote im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung inklusive Psychoedukation ausreichen. Bei unzureichender Wirkung der Grundversorgung sollen weitere Behandlungsoptionen unter Hinzuziehung von Spezialisten (z. B. Stressbewältigungstechniken, Psychotherapie, ggf. Antidepressiva) angeboten werden. Bei einer Indikation für eine Medikation mit Antidepressiva ist zu beachten, dass Trizyklika, aufgrund ihrer proarrhythmischen und negativ inotropen Wirkung, vermieden werden sollten.

Autor: Barbara Welsch (Medizinjournalistin)

Stand: 02.05.2019

Quelle:
  1. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz – 2. Auflage. Version 2. 2017 [cited : YYYY-MM-TT]. DOI: 10.6101/AZQ/000407. https://www.leitlinien.de/nvl/herzinsuffizienz
     
  2. Basislehrbuch Innere Medizin Hrsg. Jörg Braun, Dirk Müller-Wieland, 6. Auflage 2018, Urban Fischer Verlag, Elsevier GmbH, München
     
  3. Page RL, O'Bryant CL, Cheng D, et al. Drugs That May Cause or Exacerbate Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2016;134(6):e32-
     
  4. e69. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000426. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000426
     
  5. Jung W, Andresen D, Block M, et al. Leitlinien zur Implantation von Defibrillatoren. Clin Res Cardiol 2006;95(12):696-708.
     
  6. Musekamp, Meng, Seekatz et al. (2016): Patientenschulung Herzinsuffizienz in der Reha – Sagt die Verbesserung von subjektiven Selbstmanagementfertigkeiten Verbesserungen der Lebensqualität vorher? Vortrag auf dem 25. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium Deutscher Kongress für Rehabilitationsforschung 29. Februar bis 2.März 2016 in Aachen. DRV-Schriften Band 109. Hrsg. Deutsche Rentenversicherung Bund
     
  7. Scherer M, Stanske B, Wetzel D, et al. Psychische Kosymptomatik von hausärztlichen Patienten mit Herzinsuffizienz Herz 2006;31(4):347 https://www.springermedizin.de/psychische-kosymptomatik-von-hausaerztlichen-patienten-mit-herzi/7978222
  • Auf Whatsapp teilenTeilen
  • Auf Facebook teilen Teilen
  • Auf Twitter teilenTeilen
  • MerkenMerken
  • DruckenDrucken
  • SendenSenden
Anzeige

Meistgelesene Meldungen

Pharma News

Ärztliche Fachgebiete

Orphan Disease Finder

Orphan Disease Finder

Hier können Sie seltene Erkrankungen nach Symptomen suchen:

 

Newsletter