Hodgkin Lymphom

Das Hodgkin Lymphom ist eine maligne Tumorerkrankung des lymphatischen Gewebes, die meistens bei jungen Erwachsenen auftritt und heutzutage in vielen Fällen geheilt oder in eine langfristige Remission gebracht werden kann.

Synonyme

Morbus Hodgkin, Hodgkin’s lymphoma (HL), früher: Lymphogranulomatose oder Lymphogranulom, engl. Hodgkin's disease (HD)

Definition

Hodgkin Lymphom

Das Hodgkin Lymphom ist eine primäre, maligne Neoplasie des lymphatischen Gewebes, an deren Beginn ein B-Zell-Klon stand. Es ist pathohistologisch durch große einkernige Hodgkin-Zellen und mehrkernige Reed-Sternberg-Zellen gekennzeichnet und unterscheidet sich dadurch von den Non-Hodgkin Lymphomen. Die Reed-Sternberg-Zellen sind neoplastische Riesenzellen, die mindestens zwei große prominente Nukleolen aufweisen, denen sie die Bezeichnung „Eulenaugenzellen“ verdanken. Hodgkin-Zellen und Reed-Sternberg-Zellen werden in der Fachliteratur häufig als HRS abgekürzt. Charakteristisch für das Hodgkin Lymphom ist auch, dass die eigentlichen Krebszellen eine Minderheit im Tumorgewebe darstellen. Sie werden von einem reaktiv entzündlichen Gewebe umgeben, das Lymphozyten, Eosinophile, Neutrophile, Histiozyten und Plasmazellen enthält.

Klinisch zeichnet sich das Hodgkin Lymphom dadurch aus, dass die Schwellung der betroffenen Lymphknoten schmerzfrei ist. Eine Ausnahme stellt der Alkoholschmerz dar, bei dem die betroffenen Lymphknoten schmerzen, wenn der Patient Alkohol trinkt. Der Alkoholschmerz ist selten, gilt aber als pathognomonisch für das Hodgkin Lymphom. Das Hodgkin Lymphom kann darüber hinaus die Symptome Fieber, Juckreiz, Nachschweiß und Gewichtsverlust verursachen, die unter dem Begriff B-Symptomatik zusammengefasst werden.

Der Name Hodgkin Lymphom stammt von dem britischen Arzt und Pathologen Sir Thomas Hodgkin, der es 1832 Jahren erstmals beschrieben hat.

Histologische Subtypen

Anhand des histologischen Bildes unterscheidet man die vier folgenden Subtypen des Hodgkin Lymphoms:

  • nodulär-sklerosierender Typ (65% der Fälle)
  • Mischtyp (25% der Fälle)
  • lymphozytenreiches klassisches Hodgkin Lymphom (4% der Fälle)
  • lymphozytenarmes klassisches Hodgkin Lymphom (1% der Fälle)

Epidemiologie

Das Hodgkin Lymphom ist in der westlichen Welt für ca. 0,5% der Krebserkrankungen verantwortlich. Bei jungen Menschen im Alter von 15-29 Jahren stellt das Hodgkin Lymphom mehr als 10% der Krebserkrankungen dar. In Deutschland erkranken jährlich etwa 160 Kinder und Jugendliche an einem Hodgkin Lymphom. Während die Prävalenz bei Personen im mittleren Lebensalter gering ist, steigt sie bei alten Menschen (75-84 Jahre) wieder an.

Frauen und Männer in jungen Jahren sind etwa gleich häufig betroffen. Im höheren Alter ist die Prävalenz bei Männern höher als bei Frauen. Im Jahr 2014 erkrankten in Deutschland geschätzt 1030 Frauen und 1340 Männer an einem Hodgkin Lymphom. Die Mortalität je 100.000 Personen pro Jahr beträgt 0,3 bei Frauen und 0,5 bei Männern.

Ursachen

Die Ursachen des Hodgkin Lymphoms sind unklar. Man hat aber Zusammenhänge zwischen den folgenden Faktoren und der Entstehung des Hodgkin Lymphoms beschrieben:

Pathogenese

Das Hodgkin Lymphom entsteht infolge einer klonalen Umwandlung von B-Zellen in die pathognomonischen Reed-Sternberg-Zellen (Eulenaugenzellen) und Hodgkin-Zellen. Die Ursache ist unbekannt. Im Verlauf der Erkrankung entwickelt sich in vielen Fällen eine langsam fortschreitende Störung der T-Zell-vermittelten Immunität, die in deren Folge der Patient anfällig für gewöhnliche bakterielle und atypische Pilz-, Virus- und Protozoen-Infektionen wird. Bei fortgeschrittenem Hodgkin Lymphom ist darüber hinaus die humorale Immunität gehemmt. Zu den relativ seltenen Todesfällen infolge des Hodgkin Lymphoms kommt es meist mittelbar durch eine Sepsis.

Symptome

Eine derbe gummiartige schmerzlose Lymphknotenschwellung ist in der Regel das erste Symptom des Hodgkin Lymphoms. In 60-70% der Fälle handelt es sich dabei um eine zervikale Lymphadenopathie. Bei einigen Patienten schmerzt der betroffene Lymphknoten, wenn sie Alkohol trinken. Dieser Alkoholschmerz kommt zwar selten vor, ist aber pathognomonisch für das Hodgkin Lymphom.

Häufig leiden Patienten mit Hodgkin Lymphom unter einer B-Symptomatik (begleitenden Symptomatik):

  • unerklärlichem Fieber (> 38°C) häufig intermittierend
  • massivem Nachtschweiß
  • ungewolltem Gewichtsverlust bis zur Kachexie
  • Juckreiz
  • Leistungsabfall
  • später: Infektionsanfälligkeit

Das Hodgkin Lymphom beschränkt sich meist nicht auf einen Lymphknoten und  so können auch innere Lymphknoten betroffen sein. Milz (Splenomegalie), Knochenmark und die Leber (Hepatomegalie) können sekundär befallen werden.

Bei großen Tumormassen kann es durch Druckerhöhung und Raumforderung in den betroffenen Regionen zu folgenden Symptomen kommen:

  • intrahepatische oder extrahepatische Gallengangsobstruktion mit Ikterus
  • lymphatische Obstruktion im Becken oder in den Leisten mit Beinödemen
  • tracheobroncheale Kompression mit Dyspnoe
  • Infiltration des Lungengewebes mit der Bildung pulmonaler Kavernen oder Abszessen
  • Lähmungen infolge der Kompression des Rückenmarks durch epiduralen Befall
  • Horner-Syndrom und Stimmbandparese bei Kompression des zervikalen Sympathikus und N. recurrens durch vergrößerte Lymphknoten.
  • Nervenwurzelkompressionen können Nervenschmerzen hervorrufen.

Diagnostik

Der Verdacht auf ein Hodgkin Lymphom besteht bei schmerzlosen Lymphknotenschwellungen in Verbindung mit der oben beschriebenen B-Symptomatik und insbesondere beim Vorhandensein des ebenfalls oben beschriebenen Alkoholschmerzes, der als pathognomonisch für das Hodgkin Lymphom gilt.

Bei einem Verdacht auf Hodgkin Lymphom muss aus dem betroffenen Lymphknoten eine Biopsie entnommen und pathohistologisch untersucht werden. Da die B-Symptomatik nicht in jedem Fall vorhanden ist, sollte auch bei jeder Lymphknotenschwellung unklarer Ursache, die über mehr als vier Wochen besteht oder eine Progredienz zeigt, eine pathohistologische Untersuchung vorgenommen werden. Dies dient zur Abklärung, ob es sich um ein Hodgkin Lymphom oder eine andere Erkrankung handelt.

Weiterführende Untersuchungen

Wenn der Verdacht auf ein Hodgkin Lymphom durch die Histologie bestätigt wurde, müssen in weiterführenden Untersuchungen Ausmaß, Stadium und spezifische therapierelevante Risikofaktoren (s.u). abgeklärt werden. Zu den weiterführenden Untersuchungen zählen:

Körperliche Untersuchung

In der allgemeinen körperlichen Untersuchung, die die sorgfältige Untersuchung der peripheren Lymphknoten sowie des Abdomens (insbesondere auch Leber- und Milzregion) miteinschließt, sollen alle Lokalisationen dokumentiert werden, die aus klinischer Sicht verdächtig sind.

Labor

Labordiagnostisch müssen folgende Werte ermittelt werden

  • Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG)
  • Blutbild mit Differentialverteilung
  • Klinische Chemie (Gamma-GT, GOT, GPT, Bilirubin, Kreatinin, Harnsäure)
  • Alkalische Phosphatase (AP)
  • Laktatdehydrogenase (LDH)
  • HIV1/2-Antikörpersuchtest, Hepatitis B (anti-HBs, anti-HBc), Hepatitis C (anti-HCV)
  • bei Frauen: ß-HCG-Test

Röntgenthorax

Anfertigung von Aufnahmen in zwei Ebenen (p.a. und seitlich) zur Abklärung eines mediastinalen Befalls und des therapierelevanten Risikofaktors „großer Mediastinaltumor“ (s.u.).

Computertomographie

Kontrastmittel-Computertomographie (CT) von Hals, Thorax und Abdomen zur Auffindung verdächtiger zervikaler, axillärer, thorakaler und abdomineller Lymphknoten. Die kontrastmittel-verstärkte CT von Hals, Thorax und Abdomen kann im Rahmen der Ganzkörper-Positronen-Emissions-Tomographie in Verbindung mit Computertomographie (PET/CT) als eine Untersuchung durchgeführt werden. Das PET/CT wird zum initialen Staging und als Methode zur Therapie-Stratifizierung im Sinne einer „Dosis-Eskalation“ eingesetzt. Bei einer PET-Untersuchung ist jedoch die Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung nicht gesichert. Bei Kontrastmittelallergie kann alternativ zur CT eine Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt werden.

Zytologie und Histologie

Die Diagnose Hodgkin Lymphom soll an der histologischen Untersuchung eines ganzen Lymphknotens oder dem Biopsat eines anderen primär befallenen Organs gestellt werden. Die zytologische Untersuchung eines Feinnadelbiopsats ist nicht ausreichend. Die Beurteilung durch einen Referenzpathologen wird empfohlen.

Sonographie, MRT, konventionelles Röntgen

Wenn die Befunde von CT und PET/CT nicht eindeutig sind, können Sonographie, MRT und konventionelles Röntgen (z. B. zur Beurteilung der Stabilität bei ossärem Befall) oder Biopsien zur Absicherung eingesetzt werden.

Einteilung des Hodgkin Lymphoms

Wissenschaftler an der University of Michigan in der Stadt Ann Arbor entwickelten 1971 eine Einteilung des Hodgkin Lymphoms (und auch des Non-Hodgkin Lymphoms) in Stadien, die noch heute unter dem Namen Ann Arbor Klassifikation gebräuchlich ist.

Ann Arbor Klassifikation

  • Stadium 1: Befall einer Lymphknotenregion Region (LK-Region) einer extralymphatischen Region (lokaler Befall außerhalb des lymphatischen Systems).
  • Stadium 2: Befall auf der gleichen Seite des Zwerchfells von zwei oder mehr LK-Regionen oder lokal begrenzter extralymphathischer Regionen.
  • Stadium 3: Befall von zwei oder mehr Lymphknotenregionen oder von extralymphatischen Organen auf beiden Seiten des Zwerchfells.
  • Stadium 4: Diffuser oder disseminierter Befall einer oder mehrerer extralymphatischer Organe mit oder ohne Befall von lymphatischem Gewebe.
  • Zusatz A: Keine B-Symptomatik
  • Zusatz B: Typische B-Symptomatik

Einteilung in Risikogruppen

Für eine adäquate stadien-gerechte Therapieentscheidung wird die Einteilung der Patienten in Risikogruppen auf der Basis der Ann Arbor-Klassifikation unter Berücksichtigung der folgenden Risikofaktoren empfohlen:

  • Großer Mediastinaltumor > ein Drittel des Querdurchmesser des Brustkorbs auf Röntgen oder CT-Aufnahmen.
  • Extranodalbefall: Ausbreitung des Tumors über das lymphatische Gewebe (Lymphknoten, Milz, Thymus, Waldeyer-Rachenring, Blinddarm Peyer-Plaques) hinaus.
  • Blutsenkungsgeschwindigkeit ≥ 50 mm/h bei keiner B-Symptomatik und ≥ 30 mm/h bei B-Symptomatik.
  • Befall von drei oder mehr Lymphknotenarealen.

Risikogruppen

  • Risikogruppe (1) frühe Stadien: Stadium 1 Zusatz A oder B und Stadium 2 A oder B ohne Risikofaktoren.
  • Risikogruppe (2) mittlere (intermediäre) Stadien: Stadium 1 A oder B, Stadium 2 A mit einem oder mehreren Risikofaktoren, Stadium 2 B, wenn die Risikofaktoren hohe BSG und/oder ≥ 3 Lymphknotenareale vorliegen.
  • Risikogruppe (3) fortgeschrittene Stadien: Stadium 2 B, wenn die Risikofaktoren E-Befall und/oder großer Mediastinaltumor vorliegen, Stadium 3 A oder B, Stadium 4 A oder B.

Diagnostik vor der Therapie

Aufgrund der möglichen schwerwiegenden Nebenwirkungen und/oder Langzeitfolgen sollte die grundsätzliche Therapiebarkeit des Patienten durch folgende Untersuchungen abgeklärt werden:

  • Herzgesundheit: Elektrokardiogramm, Echokardiogramm
  • Lungenfunktion
  • Schilddrüsenfunktion (TSH = Thyreoidea-stimulierendes Hormon)
  • Gonadenfunktion

Da vorwiegend relativ junge Menschen im reproduktionsfähigen Alter und noch nicht abgeschlossener Familienplanung am Hodgkin Lymphom erkranken und die Therapien die Fertilität herabsetzten bzw. eine Infertilität verursachen können, sollten die Patienten über fertilitätsprotektive Maßnahmen aufgeklärt werden.

Therapie

Eine adäquate Behandlung des Patienten mit Hodgkin Lymphom setzt die enge Zusammenarbeit von Ärzten verschiedener Fachrichtungen wie zum Beispiel Hämato-Onkologen, Pathologen, Psychoonkologen, Radiologen, Nuklearmediziner sowie Strahlentherapeuten und in der Nachsorge auch des Hausarztes voraus. Treten Komplikationen oder therapiebedingte Spätfolgen auf, müssen weitere Spezialisten in die Behandlung des Patienten einbezogen werden. Aufgrund dieser komplexen Behandlung sind standardisierte und qualitätsgesicherte Vorgehensweisen unverzichtbar.

Die Deutsche Hodgkin Studiengruppe (GHSG [German Hodgkin Study Group]) konnte nachweisen, dass die Teilnahme an einer klinischen Studie das progressionsfreie Überleben verlängert. Daher sollte bei jedem Patienten mit Hodgkin Lymphom geprüft werden, ob er an einer klinischen Studie teilnehmen kann.

Die Therapieentscheidung sollte auf der Grundlage der Zugehörigkeit des Patienten zu einer der drei Risikostadien (s.o.) getroffen werden.

Therapie früher Stadien

Als Primärtherapie wird eine kombinierte Chemo-Strahlentherapie bei einem Hodgkin Lymphom im frühen Stadium empfohlen. Von einer isolierten Strahlentherapie wird abgeraten. Eine Ausnahme stellen Patienten mit einem NLPHL (engl. nodular lymphocyte-predominant Hodgkin Lymphoma) im Stadium IA ohne Risikofaktoren dar. Sie sollen ausschließlich strahlentherapeutisch behandelt werden.

Die Chemotherapie der Wahl ist das ABVD Schema:

Das ABVD-Schema soll in zwei Zyklen durchgeführt werden. Nach Abschluss der Chemotherapie ist die Strahlentherapie durchzuführen.

Therapie des intermediären Stadiums

Behandlung der Wahl bei Patienten mit Erstdiagnose Hodgkin Lymphom im intermediären Stadium ist eine Kombinationstherapie aus mehreren (insgesamt vier) Zyklen einer Polychemotherapie gefolgt von einer lokalen Strahlentherapie. Patienten > 60 Jahre sollten, wenn möglich, mit 2 Zyklen BEACOPP eskaliert gefolgt von 2 Zyklen ABVD, behandelt werden. Falls dies nicht möglich ist, erhalten die Patienten 4 Zyklen ABVD. BEACOPP eskaliert besteht aus den folgenden Wirkstoffen:

Nach der Chemotherapie ist eine konsolidierende Strahlentherapie durchzuführen.

Therapie des fortgeschrittenen Stadiums

Ein fortgeschrittenes Hodgkin Lymphoms wird im Allgemeinen mit einer Polychemotherapie mit anschließender Strahlentherapie behandelt. Für Erwachsene < 60 Jahre wird eine Therapie mit BEACOPP eskaliert empfohlen. Die Anzahl der Zyklen hängt von einem Interim-Staging mit PET/CT ab, das nach 2 Zyklen durchgeführt werden sollte.

Die Therapie des Hodgkin Lymphoms muss bei Subgruppen (Patienten > 60 Jahre, bei HIV-assoziiertem Hodgkin Lymphom und bei NLPHL) und je nach Therapieerfolg angepasst werden.

Rezidivtherapie

Die Rezidivtherapie besteht in der Regel aus einer Hochdosichemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation. Die Voraussetzung für diesen Therapieansatz ist jedoch eine erfolgreiche Salvage-Chemotherapie. Als erfolgreich gilt die Salvage Therapie, wenn > 50% der malignen Zellen abgetötet wurden, d.h. eine Teilremission erzielt wurde. Die Salvage-Therapie besteht z. B. aus vier Chemotherapieblöcken (mit Ifosfamid, Gemcitabin, Prednisolon, Vinorelbin [IGEV]), die unmittelbar vor der Hochdosistherapie gegeben werden. Die Salvage-Therapie kann auch mit Brentuximab/Vedotin oder im Falle eines Nicht-Ansprechens mit einem anderen anti-PD1-Antikörper (Pembrolizumab, Nivolumab) durchgeführt werden.

Supportivtherapie

Die Supportivtherapie richtet sich nach dem verwendeten Therapieschema und den zu erwartenden Nebenwirkungen. Eine vorbeugende Antibiose wird nur bei BEACOPP eskaliert/Hochdosistherapie empfohlen. Das gilt auch für den prophylaktischen Einsatz des Granulozyten-Kolonie stimulierenden Faktor (G-CSF). Darüber hinaus sind bei Bedarf eine Antiemese sowie die Behandlung einer medikamenten-bedingten Polyneuropathie oder einer oralen Mukositis durchzuführen.

Prognose

Die Prognose des Hodgkin Lymphoms ist abhängig vom Stadium der Erkrankung. Der lymphozytenreiche Subtyp weist die günstigste, der lymphozytenarme die schlechteste Prognose auf. Derzeit können 95% der Patienten in eine komplette Remission gebracht und etwa 90% langfristig geheilt werden. Das relative Fünfjahresüberleben betrug 2013-2014 bei Frauen 85% und bei Männern 84%, das Zehnjahresüberleben bei Frauen 81% und bei Männern 78%.

Prophylaxe

Da die Ursachen des Hodgkin Lymphoms nicht bekannt sind, gibt es auch keine gezielte Prophylaxe.

Hinweise

In den aktuellen Leitlinien (2019) besteht ein starker Konsens, dass psychoonkologische Behandlungsmaßnahmen in das Therapiekonzept integriert werden sollen. Jedem Patienten mit Hodgkin Lymphom soll die Möglichkeit eines psychoonkologischen Gesprächs orts- und zeitnah angeboten werden.

Um Rezidive frühzeitig zu erkennen, wird in der ersten Zeit nach der Therapie eine engmaschige Nachsorge (alle drei Monate im ersten Jahr und alle sechs Monate im zweiten bis zum vierten Jahr) empfohlen. Ab dem fünften Jahr nach der Therapie sollten die Patienten einmal jährlich zur Nachsorgeuntersuchung gehen.

Autor: Barbara Welsch (Medizinjournalistin)

Stand: 07.10.2019

Quelle:
  1. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Hodgkin Lymphoms bei erwachsenen Patienten, Langversion 2.1, 2019; AWMF Registernummer: 018/029 OL, http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/hodgkin-lymphom/
     
  2. German Hodgkin Study Group (GHSG): Webauftritt https://www.ghsg.org/home (Letzter Aufruf 23.09.2019)
     
  3. Shanbag, Ambinder (2018): Hodgkin Lymphoma: A Review and Update on Recent Progress. CA CANCER J CLIN 2018 ;68:116–132 DOI: 10.3322/caac.21438
     
  4. Hermann, Kraywinkel (2018) Faktenblatt Epidemiologie der Hodgkin Lymphome in Deutschland.  Onkologe 24:280–285 DOI: 10.1007/s00761-018-0362-7
     
  5. Portlock (2012): Hodgkin-Lymphom. MSD Manual Ausgabe für medizinische Fachkreise.
  • Auf Whatsapp teilenTeilen
  • Auf Facebook teilen Teilen
  • Auf Twitter teilenTeilen
  • DruckenDrucken
  • SendenSenden
Orphan Disease Finder
Orphan Disease Finder

Hier können Sie seltene Erkrankungen nach Symptomen suchen: