Hypertonie

Hypertonie gehört zu den Hauptrisikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen. Bluthochdruck verursacht bei den Betroffenen kaum Beschwerden, wird daher häufig spät erkannt und unterbehandelt.

Inhaltsverzeichnis

Synonyme

Bluthochdruck, Hochdruckkrankheit

Definition

Blutdruckmessung

Hypertonie ist definiert als die Höhe des Blutdrucks im systemischen Kreislauf, bei der die Vorteile einer blutdrucksenkenden Therapie ihre Risiken überwiegen. Die ESC/ESH-Leitlinien (ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension, 2018) sprechen von einer Hypertonie, wenn die in der Praxis gemessenen Blutdruckwerte ≥140mmHg systolisch und/oder ≥90 mmHg diastolisch betragen. Ausschlaggebend für die Diagnose ist dabei immer der höhere Wert, sei es der systolische oder diastolische Blutdruckwert.

Epidemiologie

Weltweit sollen über eine Milliarde Menschen an Hypertonie leiden, in Zentral- und Osteuropa etwa 150 Millionen. Die Prävalenz des Bluthochdrucks bei Erwachsenen liegt bei 30-45%. Mit zunehmenden Alter steigt auch das Hochdruckrisiko. Über 60% der über Sechzigjährigen leidet an Hypertonie. Aufgrund der gesellschaftlichen Veränderungen des Lebensstils mit weniger Bewegung und Gewichtszunahme ist von einem Anstieg der Hochdruckprävalenz zu rechnen. Schätzungen gehen davon aus, dass die Rate der Hochdruckpatienten bis 2025 um 15-20% steigt und dann annähernd 1,5 Milliarden Menschen von der Krankheit betroffen sind.

Hypertonie als Risikofaktor

Erhöhter Blutdruck war 2015 mit 10 Millionen vorzeitiger Todesfällen der führende Risikofaktor für Sterbefälle vor dem Erreichen der durchschnittlichen Lebenserwartung. Trotz verbesserter Diagnostik und Therapie in den letzten 30 Jahren stiegen die Folgeerkrankungen und die Todesfälle durch Hypertonie im gleichen Zeitraum um etwa 40% an.

Das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen durch eine Hypertonie wird dabei durch gleichzeitig bestehende metabolische Risikofaktoren wie Dyslipidämie und/oder Glukoseintoleranz potenziert.
Zu den Folgen des Bluthochdrucks zählen:

  • Koronare (ischämische) Herzkrankheit
  • Myokardinfarkt
  • Hämorrhagischer Schlaganfall
  • Ischämischer Schlaganfall
  • Plötzlicher Herztod
  • Herzinsuffizienz
  • Periphere Arterienerkrankung
  • Chronische Nierenerkrankungen
  • Hypertensive Retinopathie.

Darüber hinaus gibt es deutliche Hinweise, dass Hypertonie das Risiko für folgende Krankheiten erhöht:

  • Vorhofflimmern
  • Kognitive Abbauerscheinungen
  • Demenz.

Ursachen

Bei 90-95% der Hypertonie-Fälle kann keine Ursache für den Bluthochdruck festgestellt werden. Es handelt sich hier um sogenannte primäre (essentielle) Hypertonien.
In den restlichen 5-10% der Fälle liegt eine sekundäre Hypertonie vor. Bei einer sekundären Hypertonie lässt sich eine organische Ursache, beispielsweise eine Nierenarterienstenose, für den Bluthochdruck finden.

Man unterscheidet darüber hinaus:

  • Hypertensive Herzkrankheit
  • Hypertensive Nierenkrankheit
  • Hypertensive Herz- und Nierenkrankheit.

Risikofaktoren für die Entwicklung von Bluthochdruck

Verschiedene Faktoren begünstigen die Entstehung einer Hypertonie, dazu zählen:

  • Genetische Disposition
  • Kochsalzzufuhr >5g/d
  • Fettreiche Kost
  • Adipositas
  • Obstruktive Schlafapnoe
  • Stress
  • Rauchen
  • Alkohol
  • Nichsteroidale Antirheumatika (NSAR).

Pathogenese

Die Höhe des Blutdrucks ist abhängig vom Herzzeitvolumen und Gefäßwiderstand.

Herzzeitvolumen x Gefäßwiderstand = Blutdruck
(Ableitung aus dem Ohm´schen Gesetz)

Demzufolge unterscheidet man:

  • Volumenhochdruck durch gesteigertes Herzzeitvolumen (z. B. bei Hyperthyreose oder arteriovenösen Fisteln)
  • Widerstandshochdruck (häufigste Ursache der chronischen arteriellen Hypertonie).

Beide Formen kommen sowohl bei der primären als auch der sekundären Hypertonie vor.

Symptome

Bluthochdruck verursacht bei vielen Patienten keine typischen Symptome und Beschwerden. Er bleibt daher häufig lange unentdeckt. Einige Patienten klagen, insbesondere bei Spitzenwerten, über:

  • Vertigo
  • Kopfschmerzen, vor allem morgens
  • Schlafstörungen
  • Nervosität
  • Tinnitus
  • Müdigkeit/leichte Ermüdbarkeit
  • Epistaxis
  • Kurzatmigkeit
  • gerötetes Gesicht
  • Nausea.

Diagnostik

Die Blutdruckmessung ist naturgemäß die wichtigste Untersuchung zur Diagnose einer Hypertonie. Da der Blutdruck bei Anstrengung steigt, sollte der Ruheblutdruck gemessen werden.

Messung des Blutdrucks in der Praxis

  • Mindestens zwei Messungen des Blutdrucks im Sitzen; die 1. Messung nach 3-5 Minuten Ruhepause.
  • Wenn sich die ersten beiden Messwerte stark unterscheiden, sollten weitere Messungen vorgenommen werden. Eine Mittelung der Blutdruckwerte kann erwogen werden.
  • Bei Patienten mit Arrhythmien immer mehrere Messungen durchführen.
  • Verwendung der richtigen Manschettengröße:
    OberarmumfangManschettengröße
    (aufblasbarer Teil)
    <24 cm10x18 cm
    24-32 cm12x24 cm
    33-41 cm15x30 cm
    > 42 cm18x36 cm
  • Die Manschette sollte sich auf Herzhöhe befinden.
  • Auskultatorische Methode auf das Verschwinden der Korotkoff-Töne zur Identifizierung des systolischen und diastolischen Blutdrucks achten (Phase I und V).
  • Erstuntersuchung: Blutdruck an beiden Armen messen. Der höhere Blutdruckwert ist der Referenzwert.
  • Bei älteren Patienten oder Patienten mit Erkrankungen, die mit orthostatischen Hypotensionen verbunden sein könnten, sollte bei der Erstmessung nach 1-3 Minuten im Stehen gemessen werden.
  • Nach der zweiten Messung sollte die Herzfrequenz beim sitzenden Patienten bestimmt werden.

Kategorisierung und Definition des Hypertonie-Grades

In den ESC/ESH-Leitlinien wird der Blutdruck (gemessen in der Praxis) wie folgt kategorisiert:

Kategorisierung des Blutdruck bei Praxismessung und Definition des Hypertonie-Gradesa

KategorieSystolisch (mmHg) Diastolisch (mmHg)
Optimal<120und<80
Normal120-129und/oder80-84
Hochnormal130-139und/oder85-89
Hypertonie Grad 1140-159und/oder90-99
Hypertonie Grad 2160-179und/oder100-109
Hypertonie Grad 3≥180und/oder≥110
Isolierte systolische Hypertonieb≥140und<90

Die Kategorisierung gilt für alle Altersstufen ab einem Alter von 16 Jahren.
a Ausschlaggebend für die Einteilung ist immer der höhere Wert (systolisch oder diastolisch)
b Die Einteilung in Grade der isolierten systolischen Hypertonie wird anhand der Tabellenwerte für den systolischen Blutdruck vorgenommen.

Ambulante Selbstmessung zuhause

Der Blutdruck steigt nicht nur bei Anstrengung sondern auch bei Aufregung. Ein Beispiel ist der Weißkittelblutdruck. Damit bezeichnet man das Phänomen, dass der Blutdruck in der Praxis gegenüber dem Blutdruck zuhause im Schnitt um rund 5 mmHg höher liegt. Um den Weißkitteleffekt auszuschalten und zur regelmäßigen Überwachung des Blutdrucks sollten Patienten selbst zu Hause messen (ambulante Selbstmessung). Bei der ambulanten Selbstmessung gilt ein Blutdruck von 135/85 mmHg als Grenzwert für eine Hypertonie.

Ambulante 24-h-Blutdruckmessung

Der Blutdruck schwankt im Tagesverlauf. Physiologisch ist ein Blutdruckabfall nachts um ≥ 10%. Sowohl Normotoniker als auch Hypertoniker, die einen solchen nächtlichen Blutdruckabfall aufweisen, bezeichnet man als Dipper. Hypertonie-Patienten, deren Blutdruck < 10 % sinkt, gar nicht sinkt oder sogar steigt, sind sogenannte Non-Dipper.
Non-Dipper haben ein höheres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Die Einnahme eines blutdrucksenkenden Präparats abends vor der Nachtruhe kann das kardiovaskuläre Risiko dieser Patienten verringern. Einen Überblick über die individuelle zirkadiane Blutdruckkurve verschafft eine ambulante 24-h-Blutdruckmessung.

Weitere Diagnostik

Zur Diagnostik bei Hypertonien ist eine umfassende Anamnese mit der Familienanamnese, Abfrage von körperlichen und psychosozialen Risikofaktoren, Medikamenteneinnahme, aktuelles Befinden und chronischen Erkrankungen (s. u. primäre oder sekundäre Hypertonie) essentiell. Eine körperliche Untersuchung mit besonderem Focus auf prädisponierende Faktoren und Hypertonie-Ursachen sowie Routinelaboruntersuchungen von Blut und Harn runden die Basisdiagnostik ab. Diese kann dann je nach klinischer Situation um Spezialuntersuchungen (z. B. Kreatinin-Clearance, HBA1c, TSH, Katecholamine usw.) erweitert werden.
H3: Primäre oder sekundäre Hypertonie?
Die primäre Hypertonie ist eine Ausschlussdiagnose. Die Abklärung, ob eine Ursache für die Hypertonie vorliegt, ist ein zentrales Ziel der Diagnostik. Folgende Erkrankungen müssen ausgeschlossen werden:

  • Nierenarterienstenose
  • Nierenparenchymerkrankungen
  • Nierentumoren
  • Primärer Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom)
  • Phäochromozytom
  • Cushing-Syndrom
  • Akromegalie
  • Adrenogenitales Syndrom
  • Hyperthyreose
  • Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom
  • Schwangerschaft
  • Aortenisthmusstenose
  • Medikamente.

Therapie

Allgemeines Ziel der Hypertonie-Therapie ist eine Senkung des Blutdrucks. Metaanalysen randomisierter klinischer Studie mit einigen hunderttausend Patienten haben gezeigt, dass bereits eine Senkung des systolischen Blutdrucks um 10 mmHg und des diastolischen Drucks um 5 mmHg das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse signifikant um rund 20% verringern können. Die relative Verringerung des Herz-Kreislauf-Risikos durch die Blutdrucksenkung ergab sich unabhängig vom Blutdruck zu Studienbeginn (Baseline-Wert) und des kardiovaskulären Gesamtrisikos des Patienten sowie bereinigt um weitere Risikofaktoren wie Begleiterkrankungen, Alter, Geschlecht und ethnische Zugehörigkeit.

Therapiebeginn

Eine Hypertonie-Therapie sollte nach den ESC/ESH-Leitlinien eingeleitet werden, wenn der Blutdruck des Patienten bei wiederholten Messungen über 140/90 mmHg liegt. Bei hochbetagten, multimorbiden und/oder gebrechlichen Patienten kann auch ein höherer Schwellenwert von in Ausnahmefällen bis zu 160 mmHg angezeigt sein, um Nebenwirkungen oder Wechselwirkungen durch die Medikation zu vermeiden.

Blutdruckzielwerte

Grundsätzlich ist eine Senkung des Blutdrucks auf unter 140/90 mmHg anzustreben. Wenn ein Patient die medikamentöse Therapie gut verträgt, empfiehlt die ESC/ESH-Leitlinie einen systolischen Wert von 130 mmHg als Zielwert. Bei Patienten über 65 Jahren sollte sich der systolische Wert zwischen 130 und 139 mmHg bewegen. Ein Zielwert von 120-129 mmHg ist nur bei Patienten unter 65 Jahren anzuraten. Als optimaler diastolischer Blutdruckbereich werden Werte von 70-79 mmHg betrachtet. Von Zielwerten unter 120 mmHg hingegen rät die Leitlinie ab, weil hierbei die Risiken im Verhältnis zum Nutzen zu hoch sind.

Grundpfeiler der Hypertonie-Therapie

Die meisten Hypertonie-Patienten benötigen eine medikamentöse Therapie. Lebensstiländerungen sind zusätzlich dringend zu empfehlen, weil durch sie Dosierungen gesenkt werden können. Bei einer Hypertonie 1. Grades können Lebensstiländerungen unter Umständen bereits ausreichen, um die jeweiligen Blutdruckzielwerte zu erreichen.

Empfehlungen zur Lebensstiländerung

  • Kochsalzzufuhr täglich <5g
  • Alkoholkonsum täglich:
    Männer ≤ 20-30g
    Frauen ≤ 10-20g
  • Gesunde Mischkost mit viel Obst, Gemüse, fettarmen Milchprodukten, Vollkornprodukten, Fisch und ungesättigten Fettsäuren.
  • Gewichtsreduktion auf einen BMI von 25 kg/m2 sowie einen Taillenumfang von:
    bei Männern <94 cm
    bei Frauen <80 cm
  • Regelmäßige, moderate Bewegung (z. B. Walken, Joggen, Radfahren oder Schwimmen) für mindestens 30 Minuten an 5 bis 7 Tagen pro Woche
  • Raucherentwöhnung.

Medikamentöse Therapie

Die ESC/ESH-Leitlinie empfiehlt den Einsatz von Kombinationen von zwei synergistischen Wirkstoffklassen von Therapiestart an. Fixe Kombinationen in einer Tablette sind für die Mehrzahl der Patienten gut geeignet und unterstützen die Therapietreue. Im Einzelfall können selbst zusammengestellte Wirkstoffkombinationen den individuellen Gegebenheiten besser Rechnung tragen.

Zur Therapie der Hypertonie kommen fünf pharmakologische Wirkstoffklassen zum Einsatz:

Medikamentöse Einstellung

Die medikamentöse Therapie muss solange angepasst werden, bis der Zielblutdruck bei guter Verträglichkeit erreicht wird. Beispielhaftes Vorgehen bei einer unkomplizierten primären Hypertonie sowie bei durch Bluthochdruck vermittelten Organschäden (hypertension mediated organ damage /HMOD) und Begleiterkrankungen wie zerebrovaskulären Krankheiten, Diabetes mellitus oder Peripherer Arterienerkrankung (ESC Guidelines 2018):

  • Therapiestart Kombination von 2 Wirkstoffen, Beispiele:
    ACE-Hemmer + Kalziumkanalblocker,
    ACE-Hemmer+ Diuretikum
    Angiotensin-II-Rezeptorenblocker + Kalziumkanalblocker
    Angiotensin-II-Rezeptorenblocker + Diuretikum
    Bei Hypertonie 1. Grades mit niedrigem kardiovaskulären Risiko oder sehr alten, gebrechlichen Patienten kann auch eine Monotherapie erwogen werden.
  • Schritt 2 Tripelkombination, Beispiele:
    ACE-Hemmer + Kalziumkanalblocker + Diuretikum
    Angiotensin-II-Rezeptorenblocker + Kalziumkanalblocker + Diuretikum
  • Schritt 3 (Therapieresistenter Bluthochdruck):
    Tripelkombination + Spironolacton, oder anderes Diuretikum, Alphablocker oder Betablocker
    Bei einem therapieresistenten Bluthochdruck sollte die Überweisung in ein spezialisiertes Zentrum erwogen werden.
    Bei Herzinsuffizienz, Angina pectoris, nach einem Myokardinfarkt, Vorhofflimmern ober bei jungen Frauen bei Schwangerschaft oder bei Kinderwunsch sollte der Einsatz von Betablockern bei jedem Therapieschritt erwogen werden.

Weitere Therapieoptionen bei therapieresistenter Hypertonie

Unter strenger Indikationsstellung können bei therapieresistenter primärer Hypertonie folgende Maßnahmen ergriffen werden:

  • Nierennervenablation
  • Baroreflex-Stimulation (Schrittmacher)
  • Arteriovenöse Fistel.

Prophylaxe

Die Prophylaxe des Bluthochdrucks besteht in einer gesunden Lebensführung mit den im Wesentlichen unter der Überschrift „Lebensstiländerungen“ genannten Punkten.

Autor: Barbara Welsch (Medizinjournalistin)

Stand: 03.12.2018

Quelle:
  1. Williams et al. (2018): 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal, Volume 39, Issue 33, Pages 3021–3104, DOI: doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339
     
  2. ESC Pocket Guidelines: Leitlinien für das Management der arteriellen Hypertonie
     
  3. Basislehrbuch Innere Medizin Hrsg. Herbert Renz-Polster, Steffen Krautzig, 4. vollständig überarbeitete Auflage 2008, Urban Fischer Verlag, Elsevier GmbH, München
     
  4. Ritter et al. (2007): Messung des arteriellen Blutdrucks- Bestehende Standards und mögliche Fehler. Deutsches Ärzteblatt 104(20): A-1406 / B-1255 / C-1196
     
  5. Hermida et al. (2018): Asleep blood pressure: significant prognostic marker of vascular risk and therapeutic target for prevention, European Heart Journal, ehy475, DOI: doi.org/10.1093/eurheartj/ehy475
     
  6. Steffel/Lüscher (2014): Herz-Kreislauf 2. Auflage. Springer Verlag Berlin Heidelberg
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