Konjunktivitis (Bindehautentzündung)

Konjunktivitis ist eine akute oder chronische Entzündung der Augenbindehaut. Häufigste Ursachen sind virale und bakterielle Erreger, Allergene oder Irritationen. Typische Anzeichen sind lokale Hyperämie und Pruritus, Epiphora, Chemosis und ein Fremdkörpergefühl im Auge. Die Therapie richtet sich nach der Ursache.

Synonyme

Bindehautentzündung, Conjunctivitis, pink eye, Augenschnupfen

Definition

Bindehautentzündung

Konjunktivitis (ICD-10 H10) ist eine Entzündung der Augenbindehaut, bei der Keratokonjunktivitis (ICD-10 H16.2) ist die Hornhaut des Auges ebenfalls betroffen. Das Krankheitsbild kann akut oder chronisch verlaufen. Je nach Ursache werden infektiöse und nichtinfektiöse Auslöser unterschieden. Die meisten infektiösen Konjunktivitiden werden viral verursacht. Nichtinfektiöse Bindehautentzündungen sind vor allem allergischer, toxischer, autoimmuner oder irritativer Genese.  Eine Konjunktivitis tritt oft unilateral auf, kann aber auch beide Augen betreffen. Typische Symptome sind gerötete Augenbindehaut, Tränenfluss mit Sekretabsonderung, lokaler Juckreiz, Lidödem, Fremdkörpergefühl und Photophobie. Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt. Die Therapie richtet sich nach der Ursache. Zum Einsatz kommen vor allem topische Ophthalmologika.

Epidemiologie

Exakte epidemiologische Daten zum Auftreten einer Konjunktivitis gibt es für Deutschland nicht. Viele Fälle werden in Eigenregie behandelt oder heilen selbstlimitierend aus, ohne dass eine ärztliche Konsultation erfolgt ist. Rund 1 Prozent aller Patienten in einer Hausarztpraxis kommt wegen einer Konjunktivitis. Davon sind die meisten Bindehautentzündungen mit bis zu 80 Prozent viral verursacht. Etwa 65 bis 90 Prozent der viralen Erreger sind Adenoviren.  Die Herpes-simplex-Konjunktivitis macht etwa 1,3 bis 4,8 Prozent aller akuten Bindehautentzündungen aus.

Bei Kindern sind Bakterien mit etwa 50 bis 75 Prozent die Hauptursache infektiöser Konjunktivitiden. Insgesamt aber fallen Bindehautentzündungen bakterieller Genese auf Platz 2 (nach der viralen Konjunktivitis). Die Gesamtinzidenz der bakteriellen Konjunktivitis wurde in den USA auf 135 Fälle pro 10.000 Personen geschätzt. Auch in Deutschland gibt es etliche Fälle der akuten bakteriellen Konjunktivitis, insbesondere im Kindesalter. Man geht davon aus, dass bis zu 64 Prozent der okulären Staphylokokkeninfektionen durch methicillinresistente Staphylococcus-aureus-Stämme (MRSA) verursacht werden. Etwa 1,8 bis 5,6 Prozent aller akuten Konjunktivitiden gehen auf Chlamydien zurück. Das Trachom bzw. eine Konjunktivitis granulosa trachomatosa ist hierzulande sehr selten. Genaue Zahlen sind nicht bekannt. Weltweit aber ist die auch als ägyptische Körnerkrankheit bekannte Konjunktivitis die häufigste Ursache für Erblindung, vor allem in den Tropen und Subtropen. Schätzungen gehen von etwa 84.000.000 Trachompatienten aus, davon sind etwa 6.000.000 erblindet. Betroffen sind vorwiegend Kinder und Frauen.

An einer allergischen Konjunktivitis leiden Schätzungen zufolge bis zu 40 Prozent der Bevölkerung (USA, Deutschland). Jedoch suchen nur etwa 10 Prozent davon ärztliche Hilfe auf. Hierzulande ist die häufigste allergische Form die saisonale allergische Konjunktivitis (SAC). Sie macht etwa 15 bis 20 Prozent aller allergischen Bindehautentzündungen aus. Am häufigsten sind Jugendliche und junge Erwachsene im Alter zwischen 17 und 34 Jahren betroffen.

Von einer Keratokonjunktivitis sicca sind in Deutschland etwa 15 Prozent der Gesamtbevölkerung betroffen. Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter an. Circa 85 Prozent der Patienten sind Frauen. Männer erkranken vor allem zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr.

Ursachen

Nach der Ursache werden Bindehautentzündungen in infektiöse und nichtinfektiöse Konjunktivitiden unterteilt. Die häufigste Ursache der infektiösen Bindehautentzündung sind Viren. Darauf folgen bakterielle Infektionen (bei Kindern jedoch die Hauptursache einer Konjunktivitis). Deutlich seltenere infektiöse Ursachen sind Parasiten und Pilze. Nichtinfektiöse Ursachen einer Konjunktivitis sind allergische, physikalisch-irritative, toxische und autoimmune Reaktionen. Ebenso kann eine nichtinfektiöse Bindehautentzündung als Begleiterscheinung bei ophthalmologischen oder systemischen Erkrankungen auftreten.

Virale Konjunktivitis

Die häufigsten viralen Konjunktivitiden sind:

  • Keratokonjunktivitis epidemica: Adenovirus-Konjunktivitis (vor allem Adenoviren Typ 8, 19, 37 u. a.), Hauptmanifestation im Spätsommer, hochkontagiös bis etwa zwei Wochen nach Symptombeginn
  • Blepharitis und Keratokonjunktivitis durch Herpes Simplex Viren (HSV): Auftreten in jedem Alter möglich, vor allem aber als Ophthalmia neonatorum (Beteiligung der Augen bei etwa 13 Prozent aller Kinder mit systemischer HSV-Infektion), bei Neugeborenen meist HSV-2 nach Vaginalgeburt bei maternalem Herpes genitalis, hochkontagiös, Beginn eine bis zwei Wochen postnatal; jenseits des Neugeborenenalters dominieren HSV-1-Infektionen im Rahmen von Orbitalinfektionen
  • Keratokonjunktivitis durch Varizella Zoster Viren (VZV): als Primärinfektion im Rahmen von Windpocken oder nach Reaktivierung von VZV in den Spinalganglien bei Immunsuppression, hochkontagiös

Bakterielle Konjunktivitis

Zu den häufigsten bakteriellen Konjunktivitiden zählen:

  • Eitrige Konjunktivitis: klassische bakterielle Konjunktivitis, sehr häufig insbesondere im Kleinkindalter (jedoch in jedem Alter möglich), primär vor allem durch Haemophilus influenzae, Pneumokokken, Staphylokokken, Streptokokken und Moraxella catarrhalis, sekundär als Superinfektion bei Erregern wie Influenzavirus, Masernvirus und Epstein-Barr-Virus (EBV), leicht- bis hochkontagiös
  • Chlamydienkonjunktivitis:
    1. als Paratrachom (Schwimmbadkonjunktivitis): Einschlusskörperchenkonjunktivitis durch Chlamydien vom Serotyp D-K, Übertragung durch okulogenitale Schmierinfektion, bei Erwachsenen horizontale Übertragung beim Geschlechtsverkehr, bei Neugeborenen vertikale Ansteckung nach Vaginalgeburt bei maternaler Chlamydieninfektion (Cave: möglicher sexueller Missbrauch bei Auftreten nach Neugeborenenalter)

    2. als Trachom (ägyptische Körnerkrankheit): Konjunktivitis granulosa trachomatosa durch Chlamydien vom Serotyp A-C, direkte Übertragung von Mensch zu Mensch oder indirekte Schmierinfektion über Fliegen und kontaminierte Gegenstände wie Handtücher oder Bettlaken
     
  • Gonokokkenkonjunktivitis: Gonoblennorrhoe, hochkontagiös, horizontale Übertragung bei Erwachsenen durch Geschlechtsverkehr, vertikale Infektion bei Neugeborenen nach Vaginalgeburt bei maternaler Gonokokkengenitalinfektion (Cave: möglicher sexueller Missbrauch bei Auftreten nach Neugeborenenalter)

Mykotische Konjunktivitis

Eine Pilzkonjunktivitis ist hierzulande selten. Ein besonderes Risiko haben immunsupprimierte Patienten sowie Patienten mit opportunistischen Infektionen. Unterschieden werden:

  • Oberflächlicher Befall: vor allem durch Candida und Microsporum
  • Destruktiver Befall: insbesondere bei Aspergillose und Sporotrichose

Parasitäre Konjunktivitis

Wie die Pilzkonjunktivitis ist auch die Parasitenkonjunktivitis in Deutschland selten. Vielmehr ist sie in Ländern mit unzureichenden hygienischen Verhältnissen und in Parasiten-Endemiegebieten anzutreffen. Typische parasitäre Erreger sind:

  • Loa loa (Augenwurm)
  • Helminthen
  • Trypanosomen
  • Leishmanien

Allergische Konjunktivitis

Eine allergische Konjunktivitis ist eine IgE-vermittelte Typ-I-Überempfindlichkeitsreaktion nach spezifischer Allergenexposition. Oft tritt sie in Kombination mit einer Entzündung der Nasenschleimhaut als allergische Rhinokonjunktivitis auf. Hauptsächlich werden fünf Formen unterschieden:

  • Saisonale allergische Konjunktivitis (SAC): vor allem durch Pollen von Bäumen und Gräsern verursacht (deshalb auch als Heuschnupfenkonjunktivitis bezeichnet) und Schimmelpilzsporen, Hauptmanifestation allergenabhängig im Frühling, Spätsommer oder Frühherbst
  • Perenniale Konjunktivitis (PAC): Auslöser sind Hausstaubmilben, tierische Hautschuppen u. a. nichtsaisonale Allergene, ganzjährige Symptome
  • Keratokonjunktivitis vernalis (VKC): allergischer Ursprung wird angenommen, typischerweise von Frühjahr bis Herbst (sogenannter Frühlingskatarrh), vor allem im Kindes- und Jugendalter, mit Atopie assoziiert, genaue Pathogenese noch unklar
  • Atopische Keratokonjunktivitis (AKC): Auslöser vermutlich Umweltallergene, obligat mit atopischem Ekzem vergesellschaftet, insbesondere im jungen Erwachsenenalter, genaue Pathogenese noch unklar
  • Gigantopapilläre Konjunktivitis (GPC): immunologisch-allergisch, insbesondere bei Kontaktlinsengebrauch infolge Lipid- und Proteinablagerungen

Keratokonjunktivitis sicca

Als Ursache werden unterschiedliche Faktoren diskutiert:

  • Umweltfaktoren, physikalische Irritationen und toxische Einflüsse: vor allem Trockenheit, Klimaanlagen, Ozon, Rauch, Staub, Gase, Kälte, Hitze, Zugluft, UV-Strahlung und langes Arbeiten an Bildschirmen
  • Erkrankungen des Auges: Dysfunktion der Meibom-Drüsen (bei 60 bis 70 Prozent aller 40-Jährigen), Lidfehlstellungen, Operationen der Augenhornhaut
  • Dermatologische Erkrankungen: atopisches Ekzem, Rosacea
  • Diabetes mellitus
  • Vitamin-A-Mangel (Xerophthalmie, vor allem in Entwicklungsländern)
  • Medikamente: zum Beispiel Antihistaminika, Betablocker, Psychopharmaka

H3: Okuläres Pemphigoid

Das okuläre Pemphigoid ist eine progrediente Autoimmunkonjunktivitis, die mit zunehmender Vernarbung der Augenhornhaut und Atrophie der Augenbindehaut einhergeht. Das okuläre Pemphigoid kann in jedem Lebensalter auftreten, meist jedoch bei Männern über 60 Jahren.

Konjunktivitis als Begleiterkrankung

Eine Konjunktivitis kann im Rahmen von Autoimmunkrankheiten (insbesondere Erkrankungen des rheumatologischen Formenkreises wie Kollagenosen, Sarkoidosen und Sjögren Syndrom) sowie malignen Neoplasien (beispielsweise bei systemischen Lymphomen und Metastasen von Primärkarzinomen) als Begleiterscheinung auftreten. Das Reiter-Syndrom und die Graft-versus-Host-Disease nehmen dabei eine Sonderstellung ein.

Pathogenese

Die Pathogenese einer Konjunktivitis richtet sich nach der Ursache. Bei den infektiösen Bindehautentzündungen dringen die auslösenden Erreger in die Augenbindehaut ein und verursachen eine entzündliche Reaktion. Dabei werden B- und T-Lymphozyten aktiviert, die infolge proteolytische Enzyme und Zytokine ausschütten. Zudem werden Antikörper gebildet. Mitunter lagern sich Immunkomplexe entlang der epithelialen Basalmembran von Bindehaut und anderen Schleimhäuten ab. Begleitreaktionen sind vor allem eine Reduktion der Muzinschicht, Verminderung des Lidschlags, Regulationsstörungen des Tränenfilms und eine gesteigerte Verdunstung der Tränenflüssigkeit.

Bei den nichtinfektiösen irritativen Ursachen schädigen äußere Einflüsse direkt die Augenbindehaut.

Pathophysiologie allergische Konjunktivitis

Die allergische Konjunktivitis basiert auf einer immunvermittelten Antigen-Antikörper-Reaktion. Konjunktiva und Lid enthalten die höchste Dichte an Mastzellen. Das erklärt die ausgeprägte Bereitschaft zu allergischen Reaktionen. Das augenassoziierte lymphatische Gewebe (eye-associated lymphoid tissue, EALT) im Bereich der Tränendrüse über die Konjunktiva (Conjunctiva-Associated Lymphoid Tissue, CALT) bis zum ableitenden Tränenkanal (Lacrimal Drainage-Associated Lymphoid Tissue, LDALT) detektiert vermeintliche Allergene. Die bevorzugte CALT-Lokalisation im Bereich des Oberlidtarsus erklärt, dass bestimmte Formen wie die Keratokonjunktivitis vernalis und die Gigantopapilläre Konjunktivitis in diesem Bereich Symptome zeigen.

In der Pathophysiologie werden zwei Phasen unterschieden: die Sensibilisierungsphase und die Symptomphase.

Sensibilisierungsphase

Die Sensibilisierung erfolgt bei Erstkontakt mit dem Allergen durch lokale antigenpräsentierende Zellen. Dabei werden fragmentierte Allergenbestandteile an CD4-positive T-Zellen präsentiert. Das führt über Zytokine (insbesondere IL-4, -9, und -13) zu einer Th2-Immunreaktion. Darüber hinaus können antigenpräsentierende B-Zellen nach Kontakt mit aktivierten Th2-T-Zellen zu Plasmazellen reifen und allergenspezifisches IgE bilden. IgE binden an Mastzellen und basophile Granulozyten. Damit ist die Sensibilisierungsphase abgeschlossen. Es folgt eine symptomfreie Latenzphase, die kürzer oder länger andauern kann.

Symptomphase

Bei wiederholtem Kontakt mit dem Allergen folgt über membrangebundene IgE-Moleküle und im Zusammenspiel mehrerer IgE-Rezeptoren die sogenannte Früh- oder Sofortphase. Dabei werden große Mengen Histamin, Zytokine und weitere Entzündungsmediatoren ausgeschüttet. Nach etwa vier bis zwölf Stunden erfolgt eine mastzellvermittelte Aktivierung von Eosinophilen und T-Zellen. Dieser Effekt wird durch eine chemokinvermittelte Migration von Entzündungszellen wie eosinophilen und basophilen Granulozyten, T-Lymphozyten und Makrophagen verstärkt.

Neuere Erkenntnisse zeigen, dass auch die Oberflächenepithelien von Konjunktiva und Kornea die Symptomphase aktiv beeinflussen. Neben ihrer passiven mechanischen Barrierefunktion bilden sie spezifische Oberflächenmoleküle aus, zum Beispiel Toll-like-Rezeptoren und MHC II sowie Adhäsions- und Rezeptormoleküle. Damit sind sie aktiv an der Erregerabwehr und der immunvermittelten Reaktion beteiligt.

Symptome

Typische Anzeichen einer Konjunktivitis sind:

  • Hyperämie (rotes Auge)
  • Fremdkörpergefühl
  • Vermehrte Sekretion, insbesondere morgens (je nach Ursache wässrig, serös, mukös oder putride)
  • Tränenfluss
  • Lokaler Juckreiz, Brennen und/oder Schmerzen
  • Gereizte Augenwinkel
  • Geröteter Lidrand
  • Lidödem
  • Glasig erscheinende Konjunktiva
  • Photophobie

Besonderheiten

Infektiöse Konjunktivitiden treten meist unilateral auf. Nichtinfektiöse Auslöser verursachen hingegen oft bilaterale Symptome. Zudem weist die Optik des abgesonderten Sekrets auf die Ätiologie hin. So sprechen seröse Absonderungen eher für einen viralen Erreger und putride-klebrige Sekrete für einen bakteriellen Hintergrund.

Chlamydienkonjunktivitis

Auf eine Chlamydienkonjunktivitis weist oft eine mukopurulente Sekretion hin.

Das Paratrachom beginnt meist unilateral, breitet sich aber im Verlauf auf beide Augen aus. Die Konjunktiven sind leicht bis mittelmäßig gerötet und die Lymphknoten präaurikulär geschwollen. Typischerweise (aber nicht zwingend) zeigen sich konjunktivale Follikel an Ober- und Unterlid.

Das Trachom beginnt häufig im frühen Kindesalter und verläuft klassischerweise in vier Stadien:

  • Stadium I: beidseitig gerötete Bindehäute, lokales Brennen und/oder Juckreiz, Fremdkörpergefühl, Epiphora, seröse Sekretabsonderung
  • Stadium II: konjunktivale Lymphfollikelbildung an der tarsalen Bindehaut des Oberlids mit erhabenen, weißlich-gelb gefüllten Follikeln --> herabhängendes Oberlid (Ptosis trachomatosa), korneale Neovaskularisation (Pannus trachomatosus)
  • Stadium III: Follikel schwellen an, schmelzen ein und platzen auf --> subkonjunktivale Vernarbung
  • Stadium IV: Narben schrumpfen und Oberlidrand wird zum Augapfel gezogen --> Entropium und Lagophthalmus, Wimpern wachsen einwärts und scheuern an der Kornea (Trichiasis), infizierte Hornhautirritationen heilen narbig ab (je mehr Hornhautulzerationen entstehen, umso größer ist die Sehbeeinträchtigung); ohne Therapie Erblindung

Gonokokkenkonjunktivitis

Eine Gonokokkenkonjunktivitis beginnt meist einseitig, breitet sich aber im Krankheitsverlauf häufig auf beide Augen aus. Oft imponieren eine starke konjunktivale Rötung und massive mukopurulente Sekretion. Das Lid ist typischerweise prallhart geschwollen (Chemosis). Ohne Therapie sind Hornhautulzerationen möglich, die perforieren, einschmelzen und narbig abheilen.

Ophthalmia neonatorum

Die Neugeborenenkonjunktivitis betrifft üblicherweise beide Augen. Innerhalb von zwei bis vier Tagen postnatal sind die Augenlider stark geschwollen und werden zugekniffen (Blepharospasmus). Unter den Augenlidern sammelt sich in der Regel massives putrides Sekret an, das beim Öffnen der Lider herausspritzen kann (Cave: Infektionsgefahr für den Untersucher). Die typischen Beschwerden setzen je nach Erreger unterschiedlich ein:

  • 1 bis 5 Tage postnatal: Gonokokken
  • Etwa 5 Tage postnatal: unspezifische Bakterien
  • 5 bis 14 Tage postnatal: Chlamydien
  • 7 bis 14 Tage postnatal: HSV

Nach intrauteriner Infektion können die Symptome eher und nach prophylaktischer Antibiotikatherapie verzögert auftreten.

Mykotische und parasitäre Konjunktivitis

Pilz- und Parasitenkonjunktivitiden sind hierzulande selten. Meist sind neben den Bindehäuten auch andere Augenabschnitte betroffen, vor allem der Bereich der Kornea.

Auf mykotische Veränderungen deuten gelbliche konjunktivale Infiltrate und Granulome hin.

Parasiten (oder dessen Larven) sind häufig mit bloßem Auge sichtbar, beispielsweise der bis zu 7 cm lange Fadenwurm Loa loa oder Fliegenlarven bei der Myiasis. Die Würmer und Larven verursachen teils heftiges lokales Jucken und Brennen.

Allergische Konjunktivitis

  • Saisonale allergische Konjunktivitis (SAC): saisonale konjunktivale Symptome an beiden Augen (vor allem im Frühjahr, Spätsommer und Herbst), Abklingen der Beschwerden im Winter
  • Perenniale Konjunktivitis (PAC): ganzjährige bilaterale Beschwerden, häufig begleitet von Fließschnupfen sowie lokalem Pruritus an Rachen, Gaumen und Nase
  • Keratokonjunktivitis vernalis (VKC): bilaterale rezidivierende Konjunktivitis, zähmuköses Sekret (vor allem nach dem Aufwachen am Morgen), Augenjucken, Photophobie, Blepharospasmus, evtl. Riesenpapillen und die Iris einrahmende weißliche Knötchen (Trantas-Flecken)
  • Atopische Keratokonjunktivitis (AKC): bilateral (vor allem im Bereich der Fornix conjunctivae und Conjunctiva tarsi), lokal Pruritis, Hyperämie und Brennen, Chemosis, atopisches Ekzem obligat, in 50 bis 70 Prozent Korneabeteiligung, ggf. Lichenifikation, Lidektropium und Riesenpapillen, im Verlauf narbige Fibrosierung und Symblepharon möglich
  • Gigantopapilläre Konjunktivitis (GPC): Riesenpapillen an der tarsalen Oberlidbindehaut, Pruritus, zähmuköses Sekret (vor allem beim Entfernen von Kontaktlinsen), Epitheldefekte, Chemosis, Hyperämie, Intoleranz von Kontaktlinsen

Keratokonjunktivitis sicca

Typische Symptome der Keratokonjunktivitis sicca sind:

  • Klebrig-zähes Sekret, insbesondere morgens
  • Lokales Brennen
  • Fremdkörpergefühl
  • Konjunktivale Hyperämie und Lidrandrötung
  • Paroxysmales Verschwommensehen
  • Ggf. Korneairritation
  • Ohne Behandlung Visusverlust

H3: Okuläres Pemphigoid

Das okuläre Pemphigoid beginnt oft einseitig. Bei chronisch-schubweisem Verlauf sind typischerweise beide Augen betroffen. Als klassische Frühsymptome zählen Hyperämie, Augenjucken, Fremdkörpergefühl, Epiphora und muköse Sekretabsonderung. Im weiteren Verlauf sind Symblepharon, Keratokonjunktivitis sicca, subepitheliale Blasen, korneale Neovaskularisation und Keratinisierung möglich. Ohne Behandlung schrumpfen Konjunktiva und Kornea, vernarben und der Patient erblindet.

Das okuläre Pemphigoid bleibt häufig nicht auf die Augen beschränkt. Oft sind auch andere Schleimhäute beteiligt, vor allem die Mundschleimhaut.

Diagnostik

Die Diagnose einer Konjunktivitis erfolgt meist klinisch und anhand der Anamnese. Hinweise auf die zugrundeliegende Ätiologie gibt das abgesonderte Sekret. Ein Erregernachweis wird nicht obligat empfohlen. Um Fremdkörper auszuschließen, sollten das Ober- und Unterlid ektropioniert werden.

Nicht-eindeutige, rezidivierende, chronische und komplizierte Konjunktivitiden gehören in die Hand eines Ophthalmologen.

Erregernachweis

Bei unklaren, persistierenden oder schweren Befunden ist ein Erregernachweis erforderlich. Cave: Konjunktivalabstriche nie unter Lokalanästhesie abnehmen. Häufig enthalten die Anästhetika Konservierungsmittel. Diese wirken mitunter bakterizid und verfälschen so die Aussagekraft der Untersuchung.

Für die Materialgewinnung sollte das Unterlid leicht nach unten gezogen werden. Das ermöglicht ein Abstreichen der gesamten Bindehaut im unteren Fornix. Der Tupfer (zum Beispiel ein Kalzium-Alginat-Tupfer) wird einige Sekunden auf der Konjunktiva belassen bis er sich vollgesogen hat. Bei unilateraler Konjunktivitis wird ein Abstrich der Gegenseite zum Vergleich empfohlen.

Das gewonnen Material wird im Labor untersucht. Zumeist wird eine Erregerkultur angelegt und eine Resistenzbestimmung vorgenommen. Mitunter kommen auch Antigenschnelltests zum Einsatz.

Mikroskopische Untersuchung

Die mikroskopische Untersuchung erlaubt die histologische Beurteilung. So können unter anderem intrazelluläre Einschlusskörperchen in Konjunktivalzellen bei Chlamydien sowie intranukleäre Einschlusskörperchen oder polymorphkernige Riesenzellen bei HSV- und VZV-Infektion erkannt werden. Bei Gonokkokenbefall finden sich typischerweise intrazelluläre gramnegative Diplokokken.

Weitere Diagnoseverfahren

Neben den bisher genannten Untersuchungen sind weitere diagnostische Verfahren möglich:

  • Bestimmung von Visus und Sehschärfe
  • Inspektion weiterer Schleimhäute
  • Spaltlampenuntersuchung: Untersuchung von Augenoberfläche, Lidkante, Tränengänge und Meibom-Drüsen sowie Kornea und Konjunktiva; Ausschluss von Neovaskularisierung, Epithelläsionen, Follikel und Konjunktivalödemen sowie Narben an Horn- und Bindehaut
  • Schirmer-Test I: Evaluation des wässrigen Tränenfilmanteils mit in den Bindehautsack eingehängten Lackmusstreifen
  • Schirmer-Test II: Messung der Tränenproduktion nach Einträufeln von lokalanästhetischen Augentropfen
  • Tränenfilmaufrisszeit (Break-Up-Time, BUT): Quantifizierung der Tränenfilmstabilität
  • Tränenwegspülung: Detektion von Verengungen oder Verstopfungen
  • Kornealreflex: Prüfung der kornealen Sensibilität
  • Anfärben des Binde- und Hornhautepithels mit Lissamingrün oder Bengalrosa: genaue Beurteilung der Augenoberfläche
  • Meibographie: Transillumination der Meibom-Drüsen
  • Impressionszytologie: nichtinvasive Bindehautbiopsie

Therapie

Die Therapie erfolgt entsprechend der Ursache der Konjunktivitis. Bei komplikationslosen Erkrankungen helfen meist lokale Maßnahmen, um die Symptome zu lindern. Benetzende Augentropfen, Tränenersatzmittel oder isotonische Kochsalzlösung wirken allgemein symptomlindernd.

Bei viralen Entzündungen ist meist keine kausale Therapie notwendig. Mitunter werden aber abschwellende Substanzen wie Tetryzolin eingesetzt. Bei bakteriellen und anderen infektiösen Konjunktivitiden erfolgt meist eine lokale antimikrobielle Therapie mit Azithromycin, Ciprofloxacin, Gentamycin, Levofloxacin, Moxifloxacin oder Ofloxacin. Es sollten grundsätzlich beide Augen behandelt werden, auch bei unilateraler Lokalisation. In seltenen Fällen ist zudem eine systemische Antibiotikagabe erforderlich.

Virale oder bakteriell bedingte Bindehautentzündungen heilen in der Regel folgenlos ab. Bei progredienten Hornhautschädigungen kann es jedoch zu einem irreversiblen Visusverlust kommen. Bei Verdacht auf Korneabeteiligung wird deshalb dringend eine ophthalmologische Untersuchung und entsprechende Therapieeinleitung empfohlen.

Maßnahmen bei Konjunktivitis durch Adenoviren

Die Entzündung des Auges durch Adenoviren ist hochinfektiös. Deshalb sollte insbesondere auf hygienische Maßnahmen wie sorgfältiges und häufiges Händewaschen geachtet werden. Handtücher oder sonstige Hygieneartikel dürfen ausschließlich vom Patienten alleine genutzt werden. Hand-Augen-Kontakt ist zu vermeiden. Arbeitsunfähigkeit wird bis zur vollständigen Entzündungsfreiheit empfohlen.

Bei unkomplizierten Verläufen sollte auf virustatische, steroidale und  antibiotische Augentropfen- oder salben verzichtet werden. Studien zufolge schützen diese Maßnahmen weder vor Sekundärinfektionen noch verkürzen sie die Krankheitsdauer. Vielmehr können die Wirkstoffe die Komplikationsrate durch allergische oder toxische Reaktionen erhöhen. Eine Steroidtherapie birgt vor allem ein Risiko bei einer nicht diagnostizierten HSV-Infektion.

Sollten die Symptome länger als zehn Tage ohne Besserung anhalten, wird eine Überweisung zu einem Ophthalmologen empfohlen.

Maßnahmen bei Keratokonjunktivitis epidemica

Die Keratokonjunktivitis epidemica ist so lange hochkontagiös, bis kein Sekret mehr abgesondert wird. Das kann bis zu zwei Wochen nach Symptombeginn dauern. In dieser Zeit sind hygienische Maßnahmen besonders wichtig, um weitere Ansteckungen zu vermeiden. Die weiteren allgemeintherapeutischen Empfehlungen gleichen denen der bereits beschriebenen Vorgehensweise bei unkomplizierter Adenovirenkonjunktivitis.

Maßnahmen bei Keratokonjunktivitis durch Herpesviren

Herpesviren können durch übliche alkoholische Händedesinfektionsmittel inaktiviert werden. Die weitere Therapie hängt von dem Befall der kornealen Schicht ab. Bei oberflächlicher Entzündung genügt meist eine Behandlung mit antiviralen Augentropfen oder Augensalben wie Aciclovir, Ganciclovir oder Brivudin(Bromovinyldesoxyuriden). Diese werden fünf Mal täglich über zwei bis drei Wochen gegeben. Bei komplizierten Verläufen oder wiederholten Rezidiven ist eine zusätzliche systemische Behandlung mit Aciclovir zu erwägen.

Bei Verdacht auf eine Keratokonjunktivitis durch Herpesviren und Sehverschlechterung wird eine frühzeitige Überweisung zum Ophthalmologen empfohlen.

Maßnahmen bei Keratokonjunktivitis durch Varizella-Zoster-Viren

Bei einer HSV-Keratokonjunktivitis ist die systemische Behandlung mit Aciclovir die Therapie der Wahl. Diese sollte möglichst rasch beginnen. Bei einer Therapieverzögerung kann das Virus in einen Zoster ophthalmicus übergehen und sich im Gesicht und an den Augen manifestieren. Bei Befall des 1. Trigeminusasts ist eine irreversible Visusminderung bis zur Erblindung möglich.

Maßnahmen bei unspezifischer bakterieller Konjunktivitis

Die häufigsten auslösenden Bakterien sind Staphylokokken, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis. 60 Prozent der unspezifischen bakteriellen Konjunktivitiden heilen innerhalb von ein bis zwei Wochen spontan und folgenlos ab. Topische Antibiotika können jedoch das Abklingen der Symptome beschleunigen, die Ansteckungsgefahr senken und die Arbeitsunfähigkeit verkürzen.

Bei unkomplizierter bakterieller Konjunktivitis ist sowohl ein Vorgehen mit abwartenden Kontrollen als auch eine lokale Antibiotikagabe möglich.
Als Augentropfen eignen sich:

  • Aminoglykoside wie Gentamycin (vier Mal täglich über eine Woche)
  • Fluorchinolone wie Ofloxacin (vier Mal täglich über eine Woche)
  • Makrolide wie Erythromycin (vier Mal täglich über eine Woche)
  • Azithromycin (zwei Mal täglich für zwei Tage, dann ein Mal täglich für eine Woche)

Bei mukopurulenter Sekretion und starken Schmerzen sowie bei immunsupprimierten Patienten und Kontaktlinsenträgern sollte immer ein lokales Antibiotikum gegeben werden. Das gilt auch bei Hinweisen auf Chlamydien oder Gonokokken als Erreger.

Maßnahmen bei Chlamydienkonjunktivitis

Bei Chlamydia trachomatis (Paratrachom, Trachom) als Erreger wird eine Kombinationstherapie mit intrazellulär wirksamen Antibiotika empfohlen, zum Beispiel Azithromycin systemisch plus Erythromycin lokal.

Bei Paratrachom muss zudem eine genitale Infektion abgeklärt und bei Bedarf eine systemische Therapie eingeleitet werden. Cave: Bei Sexualpartnern diese ebenso untersuchen und mitbehandeln. Safer Sex ist zwingend einzuhalten, um eine wechselseitige Ansteckung (sogenannter Ping-Pong-Effekt) zu verhindern.

Bei Trachom ist ein frühzeitiger Therapiebeginn entscheidend, um Komplikationen wie Visusverschlechterung bis zur Erblindung zu vermeiden. Bezugspersonen des Patienten müssen mitbehandelt werden, um eine Weiterverbreitung der Erreger zu vermeiden.

Maßnahmen bei Gonokokkenkonjunktivitis

Bei durch Gonokokken verursachter Konjunktivitis sollten die Augen mehrfach – vorzugsweise stündlich – mit isotoner Kochsalzlösung gespült werden. Die Spülung sollte so lange fortgeführt werden, bis kein Sekret mehr sezerniert wird. Daneben ist eine systemische Antibiotikagabe empfohlen (zum Beispiel mit Ceftriaxon plus Azithromycin oder Azithromycin plus Ciprofloxacin plus Doxycyclin). Eine begleitende lokale Antibiotikatherapie sollte allgemein nicht erfolgen. Cave: Etwaige Partner sind mit zu behandeln.

Maßnahmen bei allergischer Konjunktivitis

Bei der allergischen Konjunktivitis steht die Allergenkarenz an erster Stelle.

Medikamentöse Optionen sind lokale Augentropfen mit Tränenersatzmitteln sowie Antihistaminika, Mastzellstabilisatoren oder Kortikosteroiden. Alle Topika sollten frei von Konservierungsmitteln sein. Mitunter sind auch eine systemische Therapie sowie die Mitbehandlung von Nase und Haut angezeigt. Eine allgemeingültige Empfehlung für Vasokonstriktoren und nicht-steroidale Antiinflammatorika gibt es nicht.

Antihistamine wirken schnell und kurzfristig, Mastzellstabilisatoren sind für eine längerfristige Therapie geeignet. Kortikosteroide sollten nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden, da unter ihnen der intraokulare Druck ansteigen kann. Zudem fördern steroidale Therapeutika die Kataraktbildung. Cave: Das Antihistaminikum Antazolin kann nach dem Absetzen zu reaktiven Hyperämien führen.

Bei bakterieller Superinfektion können ggf. antibiotische Topika verordnet werden.

Spezifische Immuntherapie

Sofern das auslösende Allergen eindeutig identifiziert wurde, ist eine spezifische Immuntherapie (SIT) möglich. Diese Form der Hyposensibilisierung ist die derzeit einzig bekannte krankheitsmodifizierende Therapieoption. Sie sollte insbesondere bei einem bevorstehenden Etagenwechsel erwogen werden. Anfangs empfiehlt es sich, medikamentöse Allergie-Maßnahmen mit einer SIT zu kombinieren. Am Ende der Hyposensibilisierung hält die immuntherapeutische Wirkung meist über die Zeit der Behandlung an. Im Idealfall sind keine weiteren medikamentösen Interventionen erforderlich.

Grundsätzlich werden zwei Arten der SIT unterschieden: SLIT und SCIT.

  • Sublinguale Immuntherapie (SLIT): Allergenextrakt wird in Form einer Lösung oder Tablette sublingual verabreicht und über die Mundschleimhaut aufgenommen
  • Subkutane Immuntherapie (SCIT): Allergenlösung wird subkutan injiziert

Maßnahmen bei Keratokonjunktivitis sicca

Bei einer Keratokonjunktivitis sicca müssen vorrangig die auslösenden Faktoren vermieden werden. Darüber hinaus sind Fehlsichtigkeiten, Schielstellungen und Lidfehlstellungen zu beheben. Eine spezielle Pflege der Lider, periokuläre Massagen, Wärme und physikalische Schutzmaßnahmen (zum Beispiel Seitenschutzbrille oder Uhrglasverband) können ebenfalls helfen, Symptome zu lindern.

Mitunter wirkt eine Okklusion der Tränenwege einer Keratokonjunktivitis sicca entgegen. Durch einen Verschluss der Tränenpünktchen wird der Tränenabfluss vermindert, sodass mehr Tränenflüssigkeit im Auge verbleibt. Bei einigen Patienten hilft es, verschlossene Meibom-Drüsen durch Sondierung zu öffnen. Bei starken Schmerzen und/oder Hornhautschädigungen ist das Einsetzen therapeutischer Kontaktlinsen möglich.

Medikamentöse Therapie

Mittel der ersten Wahl sind Tränenersatzmittel ohne Konservierungsstoffe. Diese enthalten vor allem folgende Wirkstoffe:

  • Polyvinylalkohol
  • Polyvinylpyrrolidon
  • Hyaluronsäure
  • Carbomere
  • Muzinanaloga
  • Osmoprotektiva
  • Lipidhaltige Substanzen
  • Zellulosederivate

Maßnahmen bei okulärem Pemphigoid

Die Therapie des okulären Pemphigoids sollte von geschulten Ophthalmologen erfolgen. Zu den allgemeintherapeutischen Maßnahmen gehören die sorgfältige Pflege des Lidrands sowie physikalische Maßnahmen (Seitenschutzbrille, Uhrglasverband), um ein okuläres Austrocknen zu verhindern. Darüber hinaus helfen therapeutische Kontaktlinsen sowie eine Okklusion der Tränenwege, um den Tränenabfluss zu reduzieren. Die Tränenpünktchen können dabei reversibel mittels Punctum plugs oder irreversibel mittels Kauterisation verschlossen werden.

Zu den medikamentösen Maßnahmen gehören konservierungsmittelfreie Tränenersatzmittel in Form von Tropfen, Salben (vor allem nachts) oder Sprays. Nach individueller Nutzen-Risiko-Einschätzung können folgende Arzneimittel eingesetzt werden:

  • kortisonhaltige Augentropfen, beispielsweise mit Prednisolon
  • Serum-Augentropfen (Augentropfen, die aus einer Eigenblutspende hergestellt werden, benetzen die Bindehäute und wirken antiinflammatorisch)
  • antibiotische Topika bei bakterieller Superinfektion
  • Topika mit Vitamin-A-Säure 0,01 Prozent bei Keratinisierung des Augenoberflächenepithels
  • Immunsuppressiva (systemisch), zum Beispiel Methotrexat und Mycophenolat-Mofetil als Mittel der ersten Wahl sowie Azathioprin, Ciclosporin, Immunglobuline und Prednisolon oder Cyclophosphamid und Biologika bei komplizierten Verläufen

Unterstützend sollten Lidfehlstellungen operativ korrigiert werden. Bei ausgeprägten Hornhautnarben ist eine Keratoplastik zu erwägen. Cave: Operative Eingriffe helfen nicht dabei, die Progredienz der Erkrankung zu stoppen.

Prognose

Die Prognose einer Konjunktivitis hängt von der Ursache und einer effizienten Behandlung ab. Unkomplizierte Bindehautentzündungen heilen in der Regel folgenlos aus. Es gibt jedoch auch Formen, die ohne raschen Therapiebeginn auf die Hornhaut übergehen. Je nach Ausprägung der Korneabeteiligung ist eine irreversible Visusminderung bis hin zur Erblindung möglich. So verlieren beispielsweise etwa 15 Prozent aller Trachompatienten ohne Behandlung ihr Augenlicht.

Bei verzögertem Therapiebeginn erhöht sich mitunter die Rezidivneigung (insbesondere bei HSV-Konjunktivitis).

Eine langjährige Anwendung von Glukokortikoiden birgt ein erhöhtes Katarakt-Risiko.

Prophylaxe

Nicht jeder Konjunktivitis kann sicher vorgebeugt werden. Hygienische Maßnahmen können jedoch helfen, weitere Ansteckungen zu vermeiden. Das gilt insbesondere bei infektiöser Ätiologie. Dazu gehören vor allem:

  • Hände regelmäßig gründlich mit Seife und warmem Wasser waschen
  • Handtücher und Waschlappen im Gesicht nur einmal benutzen (am besten geeignet sind Einweg-Materialien)
  • Augen-Finger-Kontakt vermeiden
  • Ggf. Isolation der Patienten
  • Safer Sex bei häufig wechselnden Sexualpartnern, grundsätzlich bei Gonokokken- und Chlamydieninfektionen

Bei nosokomialer Konjunktivitis sollte eine Kontamination der Konjunktiven durch Pharyngeal-, Endotracheal- und Bronchialsekret vermieden werden (insbesondere beim Absaugen).

Prophylaxe Trachom

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat das sogenannte SAFE-Programm zur Elimination des Trachoms bis zum Jahr 2020 entwickelt. Der Name steht für:

  • S: Surgery – operative Maßnahmen, um einer Erblindung entgegenzuwirken
  • A: Anibiotics – Antibiotikagabe bei akuten Infektionen
  • F: Facial Cleanliness –regelmäßiges Waschen des Gesichts (Aufklärung der Risikobevölkerung)
  • E: Environmental Improvement – Verbesserung der hygienischen Verhältnisse, inkl. sauberem Wasser und ausreichend hygienischen Sanitäranlagen

Prophylaxe Keratokonjunktivitis sicca

Patienten mit Keratokonjunktivitis sicca sollten Reizstoffe wie Zug, Staub, Rauch oder UV-Strahlung meiden. Ebenso wird von langen visuellen Anstrengungen wie Bildschirmarbeiten, Autofahren oder Lesen abgeraten, da diese Tätigkeiten die Augen belasten. Äußere Arbeiten sollten an trockenen, windstillen und sauberen Orten erfolgen. Bei entsprechenden Belastungen der Luft ist das Tragen von Schutzbrillen empfohlen. Zu warme Räume und eine zu trockene Luft begünstigen die Erkrankung. Bei der Gesichtspflege wird von reizenden und stark parfümierten Kosmetika abgeraten, besser geeignet sind milde, augenverträgliche Produkte.

Prophylaxe allergische Konjunktivitis

Bei allergischer Konjunktivitis sind die auslösenden Allergene konsequent zu meiden, insbesondere an Tagen mit starker Belastung. Auskünfte über saisonale Gräser, Blüten und Pollenflugzeiten geben Pollenflugkalender. Diese können im Internet für viele Regionen Europas abgerufen werden. Bei unvermeidlichem Allergenkontakt ist das Tragen einer Brille (regelmäßig putzen, da sich winzige Pollenpartikel auf den Gläsern sammeln) anstelle von Kontaktlinsen empfohlen. Betroffene sollten die Haare nach jedem Aufenthalt im Freien gründlich ausbürsten und vor dem Zubettgehen waschen. Ferner sollte die Oberkleidung nach dem Aufenthalt im Freien gewechselt werden (getragene Kleidung nicht im Schlafzimmer aufbewahren).

Hinweise

Schwangerenvorsorge zur Prävention einer Neugeborenenkonjunktivitis

Zur Prävention einer Neugeborenenkonjunktivitis gehört eine regelmäßige Schwangerenvorsorge. Dabei sollten maternale Infektionen möglichst früh erkannt werden.

Zum Ausschluss von Chlamydien erfolgt ein Chlamydien-Screening aus dem Urin der Schwangeren beim Feststellen der Schwangerschaft. Ferner wird ein weiteres Screening ab der 32. Schwangerschaftswoche als IGeL-Leistung angeboten.

Ein Gonokokken-Screening (Zervikalabstrich) ist kein obligater Bestandteil der Schwangerenvorsorge. Für Frauen mit erhöhtem Risiko für sexuell übertragbare Erkrankungen (STI) wird eine entsprechende Untersuchung jedoch empfohlen.

Zur Prävention von genitalen HSV-Infektionen sollte Müttern mit aktivem Herpes genitalis zu einer primären Sectio caesarea geraten werden.

Topische Prophylaxe bei Neugeborenen

Als topische Prophylaxe vor Gonokokkeninfektionen erhält jedes Neugeborene in Deutschland nach Aufklärung der Eltern einmalig postnatal 0,5 % Erythromycin- oder 1 % Tetracyclin-haltige Augentopika als Routineanwendung. Gegen Chlamydien wirken diese Antibiotika jedoch nicht. Polyvidon-haltige Augentropfen können hingegen vor Chlamydien und Gonokokken schützen. Deshalb ist die postnatale Gabe von 2,5 % Povidon-Jod-Lösung derzeit in klinischer Erprobung. Die früher gängige Credè-Prophylaxe mit 1 % Silbernitratlösung wird generell nicht mehr empfohlen.

Neugeborene von Müttern mit aktivem Herpes genitalis sind nach einer vaginalen Geburt engmaschig zu überwachen. HSV-Kulturen sollten vorzugsweise direkt postnatal (innerhalb von 24 bis 28 Stunden) angelegt werden. Entsprechendes Probenmaterial wird aus Mund, Bindehaut, Haut, Rektum und Liquor gewonnen. Postnatal wird von den meisten Geburtsmedizinern eine empirische Aciclovirgabe bis zum negativen Kulturnachweis empfohlen.

Bei Verdacht auf STI sollten Mutter wie Neugeborene insbesondere bezüglich einer Infektion mit Chlamydien, Gonokokken, Treponema pallidum, Herpes- oder HI-Viren untersucht und entsprechend beraten werden.

Autor: Dr. Christian Kretschmer (Arzt)

Stand: 04.07.2019

Quelle:
  1. Azari AA et al.: Conjunctivitis – a systematic review of diagnosis and treatment. JAMA 2013; 310(16): 1721–1729.
     
  2. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). https://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/201502/048h/index.php.
     
  3. Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG). Leitlinie Bakterielle Konjunktivitis. https://www.dog.org/wp-content/uploads/2009/09/Leitlinie-Nr.-12-Bakterielle-Konjunktivitis.pdf.
     
  4. Pleyer U.: Allergische Erkrankungen des Auges. Universitätsmedizin Berlin. Charité Augenklinik. März 2014. https://augenklinik.charite.de/fileadmin/user_upload/microsites/m_cc16/augen-cbf/Forschung/Allergie_des_Auges.pdf.
     
  5. Wülker A., Ars Medici 06/14. Medizin – Fortbildung. Differenzialdiagnose und Differenzialtherapie der Konjunktivitis. Artikel-ID 5838.
     
  6. Lang G. K., Lang G. E.: Augenheilkunde essentials. Thieme 2015. ISBN 978-3-131-71371-1.
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