Mammakarzinom (Brustkrebs)

Das Mammakarzinom ist der häufigste maligne Tumor bei Frauen. Die Prognose ist bei frühzeitiger Diagnose und Therapie gut.

Inhaltsverzeichnis

Synonyme

Brustkrebs

Definition

Brustkrebs Schleife

Das Mammakarzinom ist der häufigste bösartige Tumor der Brustdrüse und der häufigste maligne Tumor der Frau. Rechtzeitig erkannt und behandelt, sind die meisten Erkrankungen heilbar.

Histologisch unterteilt man das Mammakarzinom in das invasiv duktale Karzinom (nach der neuen Klassifikation nicht-spezifischer Typ [NST]), das invasiv lobuläre, das tubuläre, das muzinöse und das medulläre Karzinom. Duktale Karzinome kommen mit 70-80% am häufigsten vor; lobuläre Karzinome sind mit 10-15% Prozent seltener. Die verschiedenen Typen unterscheiden sich auch hinsichtlich ihrer Prognose.

Zu den Präkanzerosen bei Brustkrebs zählen:

  • Intraduktale atypische Hyperplasie (ADH)
  • Lobuläre intraepitheliale Neoplasie (LIN)
  • Flache epitheliale Atypie (FEA)
  • Ductales Carcinoma in Situ (DCIS).

Beim DCIS besteht im Vergleich zu anderen Brustkrebs-Vorstufen das höchste Risiko für die Entwicklung eines manifesten Karzinoms.

Weitere Methoden zur Klassifikation des Mammakarzinoms sind die Klassifikation nach der Größe des Primärtumors und dem Ausmaß der Metastasierung auf der Basis der TNM-Kriterien, molekulare Subtypisierung, Expressionsrate des nukleäres Proteins Ki67 sowie Genexpressionsraten.

Als lokale bzw. lokoregionale Rezidive werden das Wiederauftreten des Mammakarzinoms in der ipsilateralen Brust, an der ipsilateralen Thoraxwand inklusive der darüberliegenden Haut, der regionalen Lymphknoten der Axilla, der Supra- und Infraklavikularregion und entlang der Mammaria-interna-Gefäße bezeichnet. Das lokale bzw. lokoregionale Rezidiv kann isoliert oder in Kombination mit Fernmetastasen in anderen Organsystemen vorliegen.

Epidemiologie

In allen Industriestaaten ist das Mammakarzinom mit etwa 30,5% die häufigste Krebserkrankung der Frau; derzeit erkrankt eine von acht Frauen im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs. Das mittlere Erkrankungsalter für Brustkrebs liegt mit ca. 64 Jahren einige Jahre unter dem Durchschnitt aller Krebserkrankungen. Insgesamt erkranken pro Jahr 69.000 Frauen an Brustkrebs, über 17.850 Frauen sterben jährlich daran. Pro Jahr werden ca. 6.500 in-situ Karzinome festgestellt. Die 5-Jahres-Prävalenz beim Mammakarzinom beträgt 311.400, die 10-Jahres-Prävalenz 559.900. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate erreicht 88%, die relative 10-Jahres-Überlebensrate 82%. Lokalrezidive nach brusterhaltender Operation und Bestrahlung treten mit einer Häufigkeit von 5–10% (nach 10 Jahren) auf.

Die Einführung des Mammographie-Screening-Programms 2005-2009 in Deutschland für Frauen von 50 bis 69 Jahren bewirkte, dass in der ersten Phase viele Tumoren deutlich früher entdeckt wurden als ohne Screening. Zunächst stiegen die Erkrankungsraten in der entsprechenden Altersgruppe sprunghaft an, um seit 2009 wieder kontinuierlich zurückzugehen. Auch Männer können an Brustkrebs erkranken, allerdings sehr viel seltener (ca. 1:100).

Ursachen

Die eigentliche Ursache von Brustkrebs ist nicht bekannt. Eine wichtige Rolle spielen jedoch bestimmte Risikofaktoren:

Lebensalter

Das Erkrankungsrisiko steigt mit zunehmendem Alter. Jüngere Frauen sind nur selten betroffen, erst ab dem 40. und besonders ab dem 50. Lebensjahr erhöht sich das Risiko, um ab dem ca. 70. Lebensjahr wieder abzusinken. Jede vierte Betroffene ist jünger als 55 Jahre und jede Zehnte jünger als 45 Jahre.

Hormonelle Faktoren

  • frühe Menarche
  • späte Menopause
  • Hormonersatztherapie postmenopausal
  • späte oder keine Gravidität.

Hormonhaltige Ovulationshemmer beeinflussen die Erkrankungswahrscheinlichkeit hingegen nur geringfügig.

Mammographische Dichte

Die mammographische Dichte wird durch eine Vielzahl von Faktoren beeinflusst, beispielsweise durch eine östrogenhaltige Hormonersatztherapie. Frauen mit einer hohen mammographischen Dichte (weniger Fett- und mehr Drüsen- und Bindegewebe) haben ein fünffach erhöhtes Erkrankungsrisiko.

Die Dichte der Brust kann anhand einer Mammografie in vier verschiedene Dichtgrade unterteilt werden:

  • Dichtegrad I: fetttransparent, gut durchsichtig
  • Dichtegrad II: mäßig durchsichtig
  • Dichtegrad III: dicht
  • Dichtegrad IV: extrem dicht.

Genetische Faktoren

Rund 30% aller Frauen mit einem Mammakarzinom in Deutschland weisen eine familiäre Belastung für Brustkrebs auf und erfüllen die Einschlusskriterien für eine genetische Untersuchung, die vom Deutschen Konsortium Familiärer Brust- und Eierstockkrebs etabliert und validiert wurden. Eine genetische Untersuchung sollte angeboten werden, wenn eine familiäre bzw. individuelle Belastung vorliegt, die mit einer mindestens 10 %-igen Mutationsnachweiswahrscheinlichkeit einhergeht.

Familiäre Risikokonstellationen, bei denen ein Beratungsgespräch und ein Gentest empfohlen werden, sind Familien (entweder mütterlicherseits oder väterlicherseits) mit Erkrankung von mindestens:

  • 3 Frauen an Brustkrebs*
  • 2 Frauen an Brustkrebs, davon 1 Erkrankung < 51. Lebensjahr
  • 1 Frau an Brustkrebs und 1 Frau an Eierstockkrebs*
  • 2 Frauen an Eierstockkrebs*
  • 1 Frau an Brust- und Eierstockkrebs*
  • 1 Frau an Brustkrebs ≤35 Jahren
  • 1 Frau mit beidseitigem Brustkrebs ≤50 Jahren
  • 1 Mann an Brustkrebs und 1 Frau an Brust- oder Eierstockkrebs*.

*unabhängig vom Alter

Je nach Ergebnis der Gentestung und individueller Risikoberechnung kann in vielen Fällen die Teilnahme an einer sogenannten intensivierten Früherkennung für Brustkrebs angeboten werden.

Mit einem hohen Erkrankungsrisiko sind Keimbahnmutationen in den BRCA1-, BRCA2-, PALB2- oder RAD51C-Genen verbunden. Etwa 65% aller Frauen mit BRCA-1-Mutationen erkranken vor ihrem siebzigsten Lebensjahr, bei BRCA-2 sind es etwa 45%. Frauen mit Hochrisikogenen für Brustkrebs erkranken etwa 20 Jahre früher als Frauen ohne Risiko und haben ein lebenslanges Risiko von 50-80% an Brustkrebs zu erkranken, eine Wahrscheinlichkeit von 60%, dass auch die Brust der Gegenseite erkrankt sowie ein Risiko von 10-40% an Eierstockkrebs zu erkranken. Ein mittleres Risiko haben Patientinnen mit Keimbahnmutationen in den STK11 (Peutz-Jeghers-Syndrom)-, ATM (Ataxia teleangiectasia)-, PTEN (Cowden-Syndrom)-, CHEK-2- oder anderen Genen

Zu den weiteren Risikofaktoren gehören:

  • Übergewicht und Bewegungsmangel nach den Wechseljahren
  • erhöhter Alkoholkonsum (RR 1,46 bei ≥45 g Alkohol/Tag)
  • Rauchen
  • Bestrahlungen des Brustkorbes in der Kindheit (z. B. bei Lymphom)
  • kontralaterales Mammakarzinom (Erstkarzinom).

Pathogenese

In epidemiologischen Studien zeigt sich, dass die Pathogenese des Mammakarzinoms ein multifaktorielles Geschehen ist, bei der oben gennannte Risikofaktoren bekannt sind.

Symptome

Etwa die Hälfte der Mammakarzinome treten im oberen äußeren Bereich der Brust auf, ca. 15 % im inneren oberen Bereich. Die linke Brust ist etwas häufiger betroffen als die rechte.

Anzeichen eines möglichen Mammakarzinoms

Anzeichen für ein mögliches Mammakarzinom sind:

  • tastbarer Knoten (meist erst ab ca. 1-2 cm Größe tastbar), abhängig von der Lage, der Brustbeschaffenheit und der Brustgröße. Verdächtige Knoten lassen sich nicht verschieben, fühlen sich fest an und sind schmerzlos.
  • Hautveränderung oberhalb des Tumors, z. B. Orangenhaut (peau d‘orange), Einziehung der Haut, Veränderung der Kontur, Asymmetrie der Brust, Einziehung der Mamille, Sekretion oder Blutung aus der Mamille auf der betroffenen Seite, Rötung und Überwärmung bei inflammatorischem Mammakarzinom.
  • tastbar vergrößerte Lymphknoten in Axilla oder Supraklavikularregion.

Im fortgeschrittenen Stadium kann es zu Gewichtsabnahme und Leistungsminderung kommen. Hinweise auf mögliche Metastasen sind Lymphödem des Arms durch Lymphknotenmetastasen der Axilla, Knochenschmerzen bei Skelettmetastasen, Husten und Dyspnoe bei pulmonaler und/oder pleuraler Metastasierung, Ikterus und Leberinsuffizienz bei fortgeschrittener Lebermetastasierung oder neurologische Symptome bei zerebraler Metastasierung.

Diagnostik

Diagnostik bei einer lokoregionär begrenzten Erkrankung

Für Patientinnen mit Mammakarzinom, unklaren oder suspekten Befunden sowie Präkanzerosen stehen neben der sorgfältigen klinischen Untersuchung folgende Diagnosemethoden zur Verfügung:

  • Mammographie inkl. mammographischer Zusatzaufnahmen (z. B. Vergrößerungsmammographie)
  • Mammasonographie mit Hochfrequenzsonden (7,5–12 MHz analog der DEGUM-Empfehlung)
  • interventionelle Methoden wie Stanzbiopsie und Vakuumbiopsie
  • Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittelgabe
  • Galaktographie
  • Pneumozystographie (weitgehend durch hochfrequente Sonographietechnik ersetzt)
  • Feinnadelpunktion (nur in speziellen Einzelfällen, z. B. Lymphknotenpunktion Axilla).

Basisuntersuchungen

Als Basisuntersuchungen gelten:

  • Anamnese und klinische Brustuntersuchung: Inspektion, Palpation von Brust und Lymphabflussgebieten
  • Mammographie
  • Ultraschall.

Ergibt die klinische Brustuntersuchung einen auffälligen Befund, soll die Diagnostik durch geeignete bildgebende Verfahren und ggf. eine histologische Untersuchung komplettiert werden.

In Kombination mit der histologischen Aufarbeitung der präoperativ entnommenen Stanzen inkl. der dort gewonnenen immunhistochemischen Befunde (Östrogen- und Progesteronrezeptor, HER2-Status) im Rahmen eines prätherapeutischen Konsils erlauben die genannten nichtinvasiven und invasiven diagnostischen Methoden eine gezielte Operationsplanung.

Therapie

Im lokal begrenzten, lokal fortgeschrittenen und lokal rezidivierten Stadium ist der Therapieanspruch kurativ mit einer multimodalen Therapie. Neben der Operation umfasst sie die Bestrahlung sowie die medikamentöse Therapie mit Einsatz von antihormonell, zytostatisch, gezielt und osteoprotektiv wirksamen Arzneimitteln. Im metastasierten Stadium ist der Therapieanspruch palliativ mit dem Ziel der Linderung von Symptomen und Verlängerung der Überlebenszeit.

Operative Therapie

Insbesondere die Einführung der Sentinel-Node-Biopsie hat zu Fortschritten in der operativen Therapie des primären Mammakarzinoms geführt. Durch die Beschränkung der konventionellen axillären Lymphonodektomie auf Fälle mit klinisch bzw. sonographisch befallener Axilla verringert sich für ca. 70–80% der Patientinnen die Operationsradikalität und somit die Kurz- und Langzeitmorbidität.

Der vermehrte Einsatz von intramammären Rekonstruktionen mit glandulärer Rotationslappen-Technik und Defektdeckung mittels lokaler Lappentechniken, insbesondere mittels thorakoepigastrischem Verschiebelappen, ermöglichen heute eine Brusterhaltung auch bei größeren Gewebsresektionen mit annehmbaren kosmetischen Ergebnissen und wiederhergestellter Körperintegrität bei maximaler onkologischer Sicherheit.

Systemische Therapie

In der primären systemischen Therapie hat die Chemotherapie – bei rezeptornegativen Tumoren – zu beachtlichen histopathologischen Komplettremissionsraten geführt, sodass bisher als inoperabel geltende Mammakarzinome operiert und die Rate an brusterhaltenden Operationen erhöht werden konnte.

Die postoperative Strahlentherapie führt zur Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle und zur Senkung der Mortalität. Dies gilt sowohl für die perkutane Radiotherapie nach brusterhaltender Operation als auch nach Mastektomie.

Die adjuvante Systemtherapie hat infolge der Renaissance der adjuvanten endokrinen Therapie bei postmenopausalen Frauen mit Hormonrezeptor-positiven Tumoren einen neuen Stellenwert erhalten. Insbesondere bei postmenopausalen Patientinnen mit endokrin sensiblen Tumoren erwies sich der Einsatz der Aromatasehemmer als Upfront-Therapie, als Sequenztherapie („switch“) sowie in Form einer erweiterten adjuvanten Therapie nach regulärer 5-jähriger Tamoxifen-Therapie als erfolgversprechend.

Auch bei der adjuvanten systemischen Chemotherapie sind bei einem optimalen Einsatz der Taxane bzw. der dosisdichten und dosisintensivierten Chemotherapie kurz- und mittelfristig weitere Therapieerfolge zu erwarten. Besondere Beachtung haben die Ergebnisse der adjuvanten Therapie mit Trastuzumab gefunden.

Prognose

Die Prognose Bei Brustkrebs wird vor allem vom Stadium und von der Biologie der Erkrankung bestimmt. Heilungsraten und Überlebenszeit haben sich durch Fortschritte in der Diagnostik und Therapie in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert. Rechtzeitig erkannt und leitliniengerecht behandelt, sind die meisten Brustkrebs-Erkrankungen heilbar.

So ist auch die krebsspezifische Mortalität in den letzten Jahren kontinuierlich gesunken. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate aller Patientinnen liegt bei 87%, bei Patientinnen mit lokal begrenzten Stadien deutlich höher. Allerdings muss bei Brustkrebs auch nach längerer Zeit noch mit dem Auftreten von Lokalrezidiven oder Metastasen gerechnet werden, so dass eine konsequente Nachsorge essentiell ist.

Beim Auftreten von Lokalrezidiven beträgt die mediane 5-Jahres-Überlebensrate 65%, bei Rezidiven an der Thoraxwand nach Mastektomie bzw. Rezidiven in der Axilla 50% bzw. 55%, bei multilokal auftretenden lokoregionalen Rezidiven 21%.

Prophylaxe

Allgemeine Empfehlungen

Allgemeine Empfehlungen, um Brustkrebs vorzubeugen, sind:

  • Übergewicht und postmenopausale Gewichtszunahme vermeiden
  • regelmäßige körperliche Bewegung
  • Verzicht auf Rauchen
  • Verzicht auf exzessiven Alkoholkonsum.

Früherkennungsmaßnahmen

Das gesetzliche Früherkennungsprogramm bietet Frauen ab 30 Jahren die Möglichkeit einer jährlichen Tastuntersuchung beim Arzt. Zwischen 2005 und 2009 wurde in Deutschland das qualitätsgesicherte Mammographie-Screening-Programm eingeführt, das Frauen zwischen 50 und 69 Jahren alle zwei Jahre zu einer Röntgenuntersuchung der Brust einlädt. Insgesamt kann etwa ein Drittel der Senkung der brustkrebsspezifischen Mortalität der letzten Jahrzehnte der mammographischen Früherkennung zugeschrieben werden. Zusätzlich empfehlen die deutschen Fachgesellschaften weiterhin, im Rahmen der Selbstuntersuchung einmal im Monat die Brust im Spiegel anzuschauen und abzutasten.

Maßnahmen bei Frauen mit Nachweis von Brustkrebsgenen

Als einzige risikoreduzierende Methode bei gesunden Frauen mit Nachweis von Brustkrebsgenen steht bislang nur die vorsorgliche beidseitige Mastektomie zur Verfügung. Daneben wird wegen des erhöhten Risikos für Ovarialkarzinom auch die beidseitige Ovarialektomie empfohlen. Die prophylaktische Mastektomie senkt das Erkrankungsrisiko für Mammakarzinom um mehr als 95%.

Mit einer intensiven Früherkennungsuntersuchung als Alternative zur Mastektomie lässt sich Brustkrebs zwar nicht verhindern, aber in einem sehr frühen Tumorstadium diagnostizieren und therapieren. Die Früherkennung sollte nur in auf familiären Brust- und Eierstockkrebs spezialisierten Zentren durchgeführt werden.

Zu den Früherkennungsmaßnahmen bei Frauen mit hohem familiärem Risiko zählen:

  • halbjährliche ärztliche Tastuntersuchung der Brüste
  • halbjährliche Sonografie der Brüste
  • jährliche Mammografie
  • jährliche MRT der Brüste.

Diese Maßnahmen müssen deutlich früher beginnen als für die Allgemeinbevölkerung üblich. Empfohlen wird ab dem Alter von 25 Jahren mit dem Programm zu beginnen oder 5 Jahre vor dem frühesten Erkrankungsalter in der Familie. Wird Brustkrebs im Frühstadium entdeckt, liegen die Heilungschancen bei 85%.

Autor: Dr. Petra Kittner (Ärztin)

Stand: 17.01.2019

Quelle:
  1. Onko Internetportal: Brustkrebs- Basis-Infos für Patientinnen und Angehörige
     
  2. Leitlinienprogramm Onkologie: Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Kurzversion 4.1, September 2018. AWMF-Registernummer: 032-045OL
     
  3. Leitlinienprogramm Onkologie: Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Langversion 4.1 – September 2018 AWMF-Registernummer: 032-045OL
     
  4. Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e.V.: Onkopedia Leitlinien- Mammakarzinom der Frau
     
  5. Robert-Koch-Institut: Zentrum für Krebsregisterdaten- Brustkrebs (Mammakarzinom)
     
  6. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG): gesundheitsinformation.de- Brustkrebs
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