Masern

Masern sind eine hochansteckende Infektionskrankheit, die zu schweren, mitunter lebensbedrohlichen Komplikationen führen kann. Die Erkrankung verläuft in der Regel zweiphasig. Auf ein katarrhalisches Stadium folgt das für Masern typische Exanthemstadium. Impfungen bieten einen wirksamen Schutz gegen die systemische Virusinfektion.

ICD-10 Code
Synonyme

Morbilli, Masernvirusinfektion, Masernerkrankung

Definition

Masern

Masern sind eine extrem kontagiöse, systemische und potentiell lebensbedrohliche Infektionskrankheit. Sie betrifft vor allem Kinder. Der auslösende Erreger ist das Masernvirus. Masern verlaufen in den meisten Fällen zweiphasig. Dabei wird das katarrhalische Stadium mit Fieber, Konjunktivitis, Rhinitis und einem Enanthem (sogenannte Koplik-Flecken) von einem Exanthemstadium abgewechselt. Die roten Flecken beginnen typischerweise hinter den Ohren und breiten sich cephalocaudal über den gesamten Körper aus. Das makulopapulöse Exanthem wird meist von hohem Fieber und einem ausgeprägten Krankheitsgefühl begleitet. Mitunter kommt es zu schweren Verläufen mit ernsten Komplikationen wie Pneumonie, Enzephalitis und Meningitis. Die Diagnose erfolgt in der Regel klinisch. Eine spezifische Therapie gibt es nicht. Mit Impfungen kann Masern sicher und wirksam vorgebeugt werden.

Epidemiologie

Masern kommen weltweit vor. Die Krankheitshäufigkeit variiert jedoch regionsabhängig. Masernepidemien mit hohen Krankheits- und Sterblichkeitsraten gibt es vor allem in Entwicklungsländern, besonders in Asien und Afrika.

In Deutschland liegen die Zahlen seit der vor etwa 40 Jahren eingeführten Masernimpfung deutlich unter der Vorimpfära. Doch auch hierzulande gibt es immer wieder Masernausbrüche. Den epidemiologischen Daten des Robert Koch-Instituts (RKI) zufolge wurden vom 1. Januar bis 31. Dezember 2018 543 Masernfälle übermittelt (Inzidenz 6,6 pro 1 Millionen Einwohner). 288 Masern-Patienten mussten stationär aufgenommen werden. Am häufigsten waren Kinder zwischen 1 und 4 Jahren sowie Erwachsene zwischen 20 und 39 Jahren betroffen. Auch in diesem Jahr (2019) registrierten einige Bundesländer bereits erhöhte Masernzahlen. Bis Mai 2019 sind beispielsweise in Baden-Württemberg schon 62 Patienten an Masern erkrankt – gegenüber 43 Fällen des gleichen Zeitraums im Jahr 2018. Bundesweit ermittelte das RKI 2019 bislang 300 Masernfälle (verglichen mit 543 im gesamten Vorjahr). Es ist jedoch davon auszugehen, dass die Zahl der tatsächlichen Erkrankungen noch weitaus höher ist. Das liegt einerseits daran, dass ein Teil der Erkrankten vermutlich nicht zum Arzt geht und andererseits nicht jede ärztlich behandelte Erkrankung gemeldet wird.

2018 Höchststand der Masern in Europa

Laut Statistik der Weltgesundheitsorganisation (WHO) stieg im Jahr 2018 die Rate an Neuinfektionen in Europa sprunghaft an. In der Europäischen Region der WHO haben sich 2018 82.596 Kinder und Erwachsene mit Masern infiziert, 72 von ihnen verstarben an der Infektionserkrankung. Die Gesamtzahl übersteigt die Gesamtwerte für jedes Kalenderjahr zwischen 2010 und 2017 erheblich. Begründet werden die steigenden Krankheitsraten mit der wachsenden Zahl der Impfgegner und der mangelnden Impfbereitschaft. Im Bestreben, die Masern auszurotten, entbrennt deshalb auch regelmäßig eine Debatte zur europa- bzw. weltweiten Impfpflicht. In Deutschland, der Schweiz und in Österreich gibt es bislang nur Impfempfehlungen. In Frankreich, Italien oder Griechenland hingegen besteht bereits eine verpflichtende Masernimpfung.

Ursachen

Masern werden durch das Masern- bzw. Morbillivirus verursacht. Dabei handelt es sich um ein humanpathogenes einzelsträngiges RNA-Virus aus der Familie der Paramyxoviren. Masernviren sind antigenisch stabil und bilden nur einen Serotyp. Virus-neutralisierende Antikörper richten sich vor allem gegen das virale Oberflächenglykoprotein Hämagglutinin.

Masernviren können genomisch typisiert werden. Die Genotypisierung basiert auf der Nukleotidsequenzanalyse eines variablen Abschnittes auf dem N-Gen. Entsprechend der aktuellen Konvention der WHO werden den bisher bekannten Masernviren acht Clades (alphabetisch von A bis H) mit insgesamt 24 Genotypen zugeordnet. Die Genotypisierung ist bedeutsam für die Unterscheidung von Impf- und Wildviren, für epidemiologische Analysen sowie für die Erkennung von Transmissionswegen und Infektionsquellen. So verursachte beispielsweise ein im Jahr 2009 aus Deutschland nach Bulgarien importiertes Genotyp D4-Virus einen landesweiten Masernausbruch mit mehr als 24.000 Erkrankten und 24 Todesfällen in Bulgarien.

Infektionsweg

Masernviren werden durch das Einatmen infektiöser Tröpfchen (zum Beispiel beim Sprechen, Husten oder Niesen) sowie durch Kontakt mit infektiösen Sekreten aus Nase oder Rachen weitergegeben. Die Übertragung erfolgt ausschließlich von Mensch zu Mensch. Bislang sind kein tierisches Reservoir oder ein asymptomatischer Trägerstatus bekannt. Der Kontagionsindex des Masernvirus liegt bei nahezu 100 Prozent. Es genügt also bereits eine kurze Exposition, um eine Infektion zu verursachen. Bei über 95 Prozent der ungeschützten Infizierten (Manifestationsindex) führt das Masernvirus zu klinischen Symptomen.

Inkubationszeit

Von der Ansteckung mit dem Masernvirus bis zum Auftreten des Exanthems vergehen gewöhnlich 13 bis 14 Tage (Zeitspanne 7 bis – sehr selten – 21 Tage).

Dauer der Ansteckungsfähigkeit

Die Ansteckungsfähigkeit beginnt bereits drei bis fünf Tage vor Auftreten des Exanthems und hält bis vier Tage nach Beginn des typischen makulopapulösen Bildes an. Die größte Kontagiosität besteht unmittelbar vor Erscheinen des Exanthems. Sie endet in der Regel, sobald sich Krusten bilden. Bei immunsupprimierten Patienten kann die Virusausscheidung aber auch noch Tage oder sogar Wochen anhalten.

Pathogenese

Nach Kontakt fusioniert das Masernvirus mit der menschlichen Wirtszelle und wird von dieser aufgenommen. Hauptverantwortlich dafür sind die Oberflächenproteine Hämagglutinin (H-Protein) und Fusionsprotein (F-Protein). Die Aufnahme erfolgt über die zellulären Rezeptoren  CD150 und Nectin-4. Nectin-4 wird von Epithelzellen präsentiert, CD150 von Immunzellen wie Lymphozyten, Monozyten und Makrophagen. Das Masernvirus infiziert zuerst das respiratorische Flimmerepithel des Nasopharynx und vermehrt sich im oberen Respirationstrakt sowie in den Konjunktiven. Auch die Zellen des unteren Respirationstrakts sind sehr empfänglich für die Viren. Nach primärer Replikation im Mukosaepithel folgt die erste virämische Phase (katarrhalisches Stadium). Nach etwa zwei bis vier Tagen breiten sich die Viren per continuitatem in die Lymph- und Blutbahn aus. Auf diesem Weg infiziert das Masernvirus ubiquitär Makrophagen und Endothelzellen. In regionalen Lymphknoten erfolgt nach etwa fünf bis sieben Tagen eine zweite Virämie. Im Verlauf kommt es zur Virusreplikation im retikulohistiozytären System von Milz und Lymphknoten und zu den maserntypischen Symptomen (Exanthemstadium). In den nunmehr hyperplastischen Lymphknoten sind fusionierte retikuloendotheliale Riesenzellen (Warthin-Finkeldey-Zellen) mit eosinophilen zytoplasmatischen Einschlusskörperchen nachweisbar. Auch in den Schleimhäuten finden sich mehrkernige Riesenzellen. Ferner werden dendritische Zellen zerstört und die Signaltransduktionswege (vor allem in T-Lymphozyten) beeinträchtigt. Infolge wird das Abwehrsystem infizierter Personen transient geschwächt. Das führt nicht selten zu Komplikationen mit bakteriellen Superinfektionen von Mittelohr und Lunge. Am gefürchtetsten sind die postinfektiöse Masernenzephalitis und die subakute sklerosierende Panenzephalitis, insbesondere bei immunsupprimierten Patienten.

Masern hinterlassen eine lebenslange Immunität. Dabei scheint die Persistenz in B-Lymphozyten entscheidend zu sein.

Symptome

Masern sind selbstlimitierend und verlaufen klassischerweise in zwei Stadien: dem katarrhalischen Stadium und dem Exanthemstadium. Selten gibt es auch untypische Verläufe.

Katarrhalisches Stadium

Nach der Inkubationszeit beginnt die Virusinfektion mit einem uncharakteristischen Prodromalstadium, auch katarrhalisches Stadium genannt. Diese Initialphase hält etwa drei bis sieben Tage an. Aufgrund entzündeter Schleimhäute des oberen Respirationstrakts und der Augenbindehäute kommt es zu klinischen Symptomen wie Katarrh, Rhinitis und Konjunktivitis. In der Praxis wird dieses Bild auch als „verheult, verrotzt, verquollen“ bezeichnet. Mitunter sind Temperaturanstiege und Fieber bis 41 Grad Celsius sowie Kopfweh, Halsschmerzen, Appetitlosigkeit und Übelkeit möglich. Weitere mögliche Symptome sind Husten, Heiserkeit und Phothophobie. Bei einigen Patienten bilden sich infolge infizierter Endothelzellen oberflächlicher Kapillaren und Mucosaepithelzellen Nekrosen aus: sogenannte Koplikflecken. Dieses Enanthem zeigt sich meist an der Wangenschleimhaut gegenüber den zweiten Molaren, aber auch an der Schleimhaut von Gastrointestinaltrakt und Vagina. Die etwa 1 bis 2 mm großen weißen bis weiß-blauen, kalkspritzerartigen Flecken erscheinen auf gerötetem Untergrund und sind mit einem Spatel nicht abwischbar. Ihr Auftreten ist jedoch nicht obligat.

Exanthemstadium

Am dritten bis siebten Tag nach Beginn der Prodromi zeigt sich häufig eine Rotfärbung des weichen Gaumens. Anschließend wird das charakteristische makulopapulöse Masernexanthem sichtbar. Die Flecken konfluieren teils und sind bräunlich bis rosafarben. Das Exanthem beginnt üblicherweise retroaurikulär. Von dort breiten sich die Effloreszenzen innerhalb von 24 Stunden cephalocaudal über den gesamten Körper aus, inklusive Handflächen und Fußsohlen. Das Exanthem wird häufig von einer generalisierten Lymphadenopathie und Splenomegalie, seltener auch von einer Pseudoappendizitis begleitet. Nach etwa vier bis sieben Tagen blassen die Hauterscheinungen in der Reihenfolge ihres Erscheinens ab. Beim Abklingen bildet sich oft eine kleieartige Schuppung, die für kurze Zeit bestehen bleibt.

Fieber

In der Regel ist ein zweigipfliger Fieberverlauf zu beobachten. Der erste Fieberanstieg findet sich in der Prodromalphase, der zweite am Ende des Exanthemstadiums. Beim Übergang vom Prodromalstadium in das Exanthemstadium besteht oft eine kurze fieberfreie Phase und eine subjektive Besserung.

Mitigierte Masern

Ohne virusspezifische T-Zellen verlaufen Masern abgeschwächt und sehr unterschiedlich. Häufig fehlt bei diesem atypischen Bild das klassische Masernexanthem. Anstelle der makulopapulösen Effloreszenzen zeigt sich mitunter nur ein Erythem, beginnend an Händen und Füßen. An dieser abgeschwächten Form der Virusinfektion erkranken beispielsweise Säuglinge mit einer maternalen Antikörper-vermittelten Immunität oder Patienten, die Immunglobuline erhielten. Diese Verläufe werden als mitigierte Masern bezeichnet. Cave: Die Patienten sind auch ohne Exanthem infektiös. Bei Patienten mit mitigierten Masern kommt es im Krankheitsverlauf zu einer fortgesetzten Infektion und Proliferation des Bronchialepithels. Zudem entstehen verstärkt Riesenzellen, die nicht selten zu einer Hecht-Riesenzellpneumonie führen. Ferner finden sich häufig schwere Infektionen im retikuloendothelialen System sowie eine Maserneinschlusskörper-Enzephalitis (MIBE) mit einer Letalität von 30 Prozent.

Weiße Masern

Bei Patienten mit Immunschwäche sind ebenfalls variable Masernverläufe möglich. Da der typische Hautausschlag bei vielen Patienten fehlt, wird diese Verlaufsform auch als weiße Masern bezeichnet. Prädestiniert sind Patienten mit angeborenen Immundefekten des zellulären Systems, HIV-Infektionen, AIDS und malignen Tumoren sowie Patienten mit immunsuppressiver Therapie. Bei ihnen besteht ein erhöhtes Risiko fulminanter und langwieriger Verläufe. Ebenso steigt die Gefahr von Komplikationen, inklusive einer erhöhten Letalität.

Komplikationen

Noch heute werden Masern zuweilen als harmlose Kinderkrankheit unterschätzt, mit fatalen Folgen. Zwar sind bei zwei Drittel aller Masernerkrankungen komplikationslose Verläufe zu erwarten. Doch treten bei etwa 20 bis 30 Prozent Begleiterkrankungen und Spätfolgen auf. Zum anderen erkranken auch Erwachsene an Masern. Gewöhnlich dauert die Diagnose nach der Adoleszenz länger als in jüngerem Lebensalter. Somit setzt auch die Therapie erst später ein und das Komplikationsrisiko steigt.

Zu den häufigsten Komplikationen von Masern zählen:

  • Diarrhoe
  • Otitis media
  • Masernkrupp (schwere Laryngitis mit Ulzerationen der Stimmbänder, Glottisödem und Membranbildung)
  • Bronchitis
  • Primäre virale Riesenzellpneumonie (Masernpneumonie)
  • Sekundäre Pneumonie
  • Tuberkulose
  • Transiente Hepatitis
  • Akute thrombozytopenische Purpura
  • Keratitis (in Entwicklungsländern sind Masern eine der häufigsten Ursachen für Erblindung von Kindern)
  • Otosklerose (Cave: Befundlage umstritten).

Am gefürchtetsten ist eine ZNS-Beteiligung. Bei einer Maserninfektion gibt es unterschiedliche zentrale Verläufe:

  • Akute disseminierte/demyelisierende Enzephalomyelitis (ADEM)
  • Maserneinschlusskörper-Enzephalitis (MIBE)
  • Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE).

Akute disseminierte/demyelisierende Enzephalomyelitis

Die ADEM ist eine seltene, akute entzündliche Erkrankung des ZNS. Sie tritt in 1:1.000 Masernfälle auf, insbesondere im Kindesalter und der Adoleszenz. Eine bis vier Wochen nach einer Maserninfektion deuten folgende Alarmzeichen auf eine akute disseminierte/demyelisierende Enzephalomyelitis hin:

  • Hohes Fieber
  • Kopfschmerzen
  • Meningismus
  • Nausea und Emesis
  • Fokale oder generalisierte epileptische Anfälle
  • Fokale neurologische Defizite mit Hemiparese, Aphasie, Ataxie und Hirnstammsymptomen
  • Hirnorganisches Psychosyndrom
  • Retrobulbärneuritis (mitunter auch beidseits)
  • Bewusstseinsstörungen bis zum Koma.

Als Ursache wird eine autoimmun bedingte Demyelisierung des Gehirns und/oder Rückenmarks angenommen. Die Prognose ist bei frühzeitiger Behandlung günstig. Die Mehrzahl der Erkrankten übersteht eine ADEM folgenlos. Mitunter sind jedoch auch Defektheilungen mit dauerhaft bleibenden Schäden möglich. Bis zu 20 Prozent der Patienten versterben an einer ADEM.

Maserneinschlusskörper-Enzephalitis

Die MIBE ist eine seltene, akut progrediente Masernvirus-assoziierte Gehirnentzündung. Risikopersonen sind Patienten mit verminderter Immunkompetenz (angeboren oder erworben).  Bei der Maserneinschlusskörper-Enzephalitis kommt es meist innerhalb eines Jahres nach der Masernerkrankung zu schwer kontrollierbaren fokalen epileptischen Anfällen. Bis zu 30 Prozent der Patienten versterben innerhalb weniger Monate.

Sukakute sklerosierende Panenzephalitis

Die SSPE ist eine progressive, generalisierte Entzündung des Gehirns mit Demyelinisationsherden. Die sehr seltene Spätkomplikation manifestiert sich durchschnittlich sechs bis acht Jahre nach einer Masernerkrankung, vermutlich im Rahmen einer persistierenden Masernvirusinfektion. Je nach Quelle kommt es durchschnittlich zu vier bis elf SSPE-Fällen pro 100.000 Masernerkrankungen. Ein deutlich höheres Risiko besteht bei Kindern unter fünf Jahren. In dieser Altersgruppe wird die Erkrankungsrate auf etwa 20 bis 60 SSPE-Fälle pro 100.000 Masernerkrankungen geschätzt.  

Initial dominieren unspezifische intellektuelle und psychische Symptome wie zunehmende Lernschwäche, Konzentrationsstörungen, auffälliges schulisches und familiäres Verhalten, Wutanfälle sowie erhöhte Ablenkbarkeit. Im weiteren Verlauf folgen Halluzinationen, myoklonische Reflexe und generalisierte Krampfanfälle, später Muskelsteifigkeit, Schluckstörungen, Optikusatrophie und  kortikale Blindheit. Fundoskopische Auffälligkeiten sind häufig. Das Finalstadium ist durch eine Hypothalamus-Beteiligung geprägt. Patienten leiden an intermittierender Hyperthermie, Diaphorese, Puls- und Blutdruckschwankungen. Die Prognose ist grundsätzlich infaust und der Ausgang letal. Patienten mit SSPE versterben meist innerhalb von ein bis drei Jahren.

Diagnostik

Die Diagnose Masern wird häufig bereits anhand der Klinik gestellt. Aufgrund der Ähnlichkeit zu anderen Kinderkrankheiten wie Scharlach, Röteln oder Ringelröteln sollte jedoch immer ein sicherer Nachweis mittels Labordiagnostik erfolgen.

Labor

Die Labordiagnostik umfasst den Nachweis spezifischer Antikörper und den Virusnachweis. Die derzeit schnellste und sicherste Methode ist der Nachweis der virusspezifischen IgM-Antikörper im Serum als Marker eines aktuellen Krankheitsgeschehens. Der Befund ist in der Regel mit dem Ausbruch des Exanthems positiv, kann jedoch bei bis zu 30 Prozent der an Masern Erkrankten am ersten bis dritten Tag nach Auftreten des Hautausschlags noch negativ ausfallen. IgM-Antikörper sind meist bis zu sechs Wochen nachweisbar, in Einzelfällen auch länger.

Ebenso kann im Serum Masernvirus-RNA mittels Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) isoliert werden. Die Probenentnahme sollte kurz nach dem Exanthembeginn erfolgen.

Ein positiver Befund von Masernvirus-RNA wie auch der Nachweis von IgM-Antikörpern bestätigt eine akute Maserninfektion. Ein negatives Ergebnis bedeutet hingegen keinen absolut sicheren Ausschluss der Erkrankung.

Geimpfte Personen mit einer Maserninfektion als sogenannte Durchbruchserkrankung zeigen häufig keine deutliche IgM-Antwort. Daher bedeutet ein negativer IgM-Befund auch keinen sicheren Ausschluss einer Maserndiagnose. Bei ihnen sollte das Serum im Abstand von zehn bis 14 Tagen möglichst erneut untersucht und mit dem ersten verglichen werden. Ein signifikanter Antikörperanstieg (ELISA IgG) spricht für eine Maserninfektion.

Virusgenomnachweis

Das RKI empfiehlt, möglichst bei allen Fällen das Virusgenom per Polymerasekettenreaktion (PCR) nachzuweisen. Dafür werden vor allem Urin und oral fluid (Zahntaschenabstrich oder Rachenabstrich) verwendet. Diese sollten bis zu einer Woche nach Exanthembeginn entnommen werden. Diese nicht-invasive Methode bietet eine hohe diagnostische Sicherheit. Ein Virusgenomnachweis per PCR aus Serum wird nicht empfohlen.

Differentialdiagnosen

Neben Masern gibt es noch weitere Kinderkrankheiten, die mit einem Exanthem assoziiert sind. Diese sollten stets als Differentialdiagnose ausgeschlossen werden. Zu den klassischen sechs pädiatrischen Exanthemerkrankungen zählen:

  • Masern
  • Scharlach
  • Röteln
  • Morbus Dukes-Filatow (Krankheitsbild gilt heute als obsolet, vermutlich entspricht es einer Fehldiagnose von Röteln oder Masern)
  • Ringelröteln
  • Dreitagefieber. 

Weitere Differentialdiagnosen von Masern sind:

  • Allergisches Exanthem
  • Makulopapulöses Arzneimittelexanthem
  • Infektiöse Mononukleose
  • Unspezifisches Virusexanthem
  • Kawasaki-Syndrom
  • Herpesinfektion
  • Lues II
  • Dengue Fieber.

Therapie

Bei Masern gibt es keine spezifische antivirale Therapie. An Masern erkrankte Patienten sollten sich möglichst schonen und vor allem in der Akutphase Bettruhe einhalten. Im gesamten Krankheitsverlauf muss auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr geachtet werden.

Übermäßiger Kontakt mit gesunden Personen ist zu vermeiden, das heißt keine Besuche von Gemeinschaftseinrichtungen wie Kindergärten und Schulen sowie Fernbleiben von Lehrstellen, Praktikumsplätzen und Arbeitsstellen.

Symptomatische Therapie

Neben den Allgemeinmaßnahmen werden häufig Basistherapeutika wie Antipyretika (vor allem Paracetamol, Ibuprofen) und Antitussiva (zum Beispiel Noscapin, Pentoxyverin) zur symptomatischen Behandlung verordnet. Bei bakterieller Superinfektion wie Otitis media oder Pneumonie sind Antibiotika nach Antibiogramm indiziert.

Prognose

Bei unkomplizierten Masernverläufen kann von einer relativ guten Prognose ausgegangen werden. In Deutschland heilen diese meist von selbst aus. Komplikationen sind hierzulande bei etwa 10 bis 20 Prozent der Masernerkrankten zu erwarten.

Die Letalität von Masern liegt bei 0,05 bis 0,1 Prozent. Gefährdet sind insbesondere Säuglinge und Patienten mit abgeschwächter Immunabwehr.

Prophylaxe

Die derzeit wirksamste und sicherste Prophylaxe ist die Masernschutzimpfung. Vor dem Hintergrund der aktuell steigenden Infektionszahlen erklärt Dr. Zsuzsanna Jakab, WHO-Regionaldirektorin für Europa: „Nachdem wir 2016 die niedrigsten Fallzahlen in diesem Jahrzehnt hatten, erleben wir jetzt einen dramatischen Anstieg der Zahl der Infektionen und anhaltenden Ausbrüche. Wir appellieren an alle Länder, unverzüglich umfassende und situationsgerechte Maßnahmen zur Unterbindung der weiteren Ausbreitung der Krankheit [Anm. d. R. Masern] zu ergreifen. Gesundheit für alle fängt bei Impfungen an, und solange diese Krankheit nicht eliminiert ist, werden wir unseren Verpflichtungen aus den Zielen für nachhaltige Entwicklung nicht gerecht.“

Masernimpfstoff

Masernviren sind sehr empfindlich gegenüber äußeren Einflüssen wie erhöhten Temperaturen, Licht, UV-Strahlen, fettlösenden Substanzen und Desinfektionsmitteln. Das ermöglicht die Herstellung eines sicher wirksamen Impfstoffs. Die Masernvakzine ist ein Lebendimpfstoff. Sie wird aus abgeschwächten Masernviren produziert, die in Hühnerembryozellen gezüchtet werden. Die Impfung erzeugt sowohl eine humorale als auch zellulär vermittelte Immunität. Bei Impfungen mit Masernimpfstoffen spielt der zelluläre CD46-Rezeptor die entscheidende Rolle. Die impfinduzierten Antikörper richten sich gegen die Oberflächenproteine des Masernvirus, insbesondere gegen H-Proteine. Bei vollständig geimpften Personen (nach zweimaliger Impfung) ist von einer lebenslangen Immunität auszugehen.

Laut RKI-Empfehlung sollte der Masernimpfstoff als Kombinationsimpfstoff verabreicht werden. Er steht in Kombination mit dem Mumps- und Rötelnvirus oder in zusätzlicher Kombination mit dem Varizellenvirus zur Verfügung (MMR- bzw. MMRV-Vakzine). Bei der Applikation und Dosierung von MMR(V)- Impfstoffen müssen die jeweiligen Herstellerangaben beachtet werden.

Einzelimpfstoffe wie der deutsche Masern-Impfstoff Mérieux und die französische Vakzine Rouvax sind hierzulande seit 2017 nicht mehr erhältlich. Selten und in geringer Stückzahl werden jedoch reimportierte monovalente Impfstoffe angeboten.

Immunantwort

Die impfassoziierte IgM-Immunantwort ist nach etwa zwei bis drei Wochen erreicht. Die mittleren Antikörpertiter haben eine niedrigere Konzentration als nach einer natürlichen Maserninfektion. Unabhängig vom Impfalter (mindestens aber neun Monate) und geografischer Region liegt die Effektivität einer Masern-Impfstoffdosis im Mittel bei 91 Prozent. Nach zweimaliger Masernimpfung wird die Impfeffektivität zur Verhinderung einer Masernerkrankung mit 92 bis 99 Prozent angegeben.

Impfmasern

Etwa 5 bis 15 Prozent  der Impflinge zeigen das Bild der sogenannten Impfmasern. Dabei kommt es – meist in der zweiten Woche nach der ersten Impfung – zu mäßigem Fieber, einem flüchtigem Exanthem und respiratorischen Symptomen. Diese milde Symptomatik heilt selbstlimitierend ab und ist nicht ansteckend.

Impfempfehlungen der STIKO

Die vollständige Standardimpfung für Kinder umfasst zwei Impfstoffdosen. Nach den derzeitigen STIKO-Empfehlungen sollte die Erstimpfung im Alter von elf bis 14 Monaten erfolgen (Stand Mai 2019). Unter Berücksichtigung der gegebenen epidemiologischen Situation kann die erste MMR-Impfung jedoch bereits ab einem Alter von neun Monaten verabreicht werden, zum Beispiel wenn das Kind in einer Gemeinschaftseinrichtung aufgenommen werden soll.

Die empfohlene Zweitimpfung gehört zum regulärem Impfschema und ist keine Auffrischimpfung. Vielmehr ist sie für die Kinder eine zweite Gelegenheit zur Entwicklung eines ausreichenden Impfschutzes, die – aus unterschiedlichen Gründen – nach der Erstimpfung keine Immunität entwickelt haben. Die zweite Masernimpfung kann vier Wochen nach der ersten Masernimpfung erfolgen, vorzugsweise im Alter zwischen 15 und 23 Monaten.

Die jeweiligen aktuellen STIKO-Empfehlungen und weitere hilfreiche Informationen zum Impfen können stets auf der Webseite der STIKO aufgerufen werden.

Feststellung der Immunität

Die Immunität nach einer vollständigen Masernimpfung wird auf Basis des Impfbuches (gelbes Heft) festgestellt. Sind zwei MMR- oder Masernimpfungen dokumentiert, ist von einer ausreichenden Immunität auszugehen. Eine Titerkontrolle wird von der Ständigen Impfkommission (STIKO) des RKI nicht empfohlen. Laut Expertenmeinung bestätigt eine schriftlich erfasste zweimalige MMR-Impfung eine ausreichend hohe individuelle Immunität.

Postexpositionsprophylaxe

Die STIKO empfiehlt folgende Vorgehensweise zur Postexpositionsprophylaxe:

Nach Kontakt zu Masernerkrankten wird ungeimpften Personen ab einem Alter von neun Monaten bzw. in der Kindheit nur einmal geimpften Personen oder Personen mit unklarem Impfstatus empfohlen, sich einmalig  gegen Masern impfen zu lassen. Die Vakzine sollte – vorzugsweise als MMR-Kombinationsimpfstoff – möglichst innerhalb von drei Tagen nach Exposition gegeben werden.

Nachholimpfung für Erwachsene

Als Nachholimpfung für Erwachsene empfiehlt die STIKO eine einmalige MMR-Standardimpfung bei allen nach 1970 geboren Personen ≥ 18 Jahren, die:

  • ungeimpft sind
  • in der Kindheit nur einmal geimpft wurden
  • einen unklaren Impfstaus haben.

Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen

Bei Maserninfektionen müssen Maßnahmen ergriffen werden, um infektionsgefährdete Personen in der Umgebung von Erkrankten vor Ansteckung zu schützen und einer weiteren Ausbreitung vorzubeugen. Sofern eine Händedesinfektion erforderlich ist, müssen Desinfektionsmittel mit nachgewiesener, begrenzt-viruzider Wirksamkeit angewendet werden.

Verhalten in Gemeinschaftseinrichtungen

Gemäß § 34 Abs. 1 Nr. 9 IfSG dürfen an Masern erkrankte oder dessen verdächtige Personen in Gemeinschaftseinrichtungen keine Lehr-, Erziehungs-, Pflege-, Aufsichts- oder sonstigen Tätigkeiten ausüben, bei denen sie Kontakt zu den dort Betreuten haben. Dieses Verbot gilt solange, bis nach ärztlichem Urteil die Weiterverbreitung der Krankheit nicht mehr zu erwarten ist. Betreute Personen mit Masern, Verdacht auf oder Erkrankung an dürfen die dem Betrieb der Gemeinschaftseinrichtung dienenden Räume weder betreten noch Einrichtungen benutzen oder an Veranstaltungen der Gemeinschaftseinrichtung teilnehmen. Der erneute Besuch einer Gemeinschaftseinrichtung ist erst nach Abklingen der klinischen Symptome – frühestens jedoch fünf Tage nach Ausbruch des Exanthems – möglich. Ein schriftliches ärztliches Attest wird dafür nicht benötigt.

Empfängliche Personen, die in einer Wohngemeinschaft Kontakt zu einer Person mit Masern oder Masernverdacht hatten, müssen gemäß § 34 Abs. 3 IfSG vom Besuch oder der Tätigkeit in einer Gemeinschaftseinrichtung ausgeschlossen werden – vorzugsweise für die Dauer von mindestens 14 Tagen nach der Exposition. Der Besuch von oder die Tätigkeit in Gemeinschaftseinrichtungen ist für diese Personen nur möglich, wenn der vollständige Impfstatus oder eine früher abgelaufene Erkrankung ärztlich bestätigt wird. Anerkannt wird die Dokumentation im Impfausweis oder ein ärztliches Attest. Darüber hinaus sind gegebenenfalls auch Kontakte zu Erkrankten mit ärztlich bestätigten Masern zu beachten, die außerhalb der Wohngemeinschaft aufgetreten sind.

In Einrichtungen des Gesundheitswesens sollen an Masern Erkrankte zum Schutz infektionsgefährdeter Patienten bis zum fünften Tag nach Exanthemausbruch isoliert werden.

Postexpositionelle Impfung und Gabe von Immunglobulinen bei Masern in Gemeinschaftseinrichtungen

Bei ungeimpften, immungesunden Kontaktpersonen kann der Ausbruch der Masern durch eine rechtzeitige postexpositionelle Impfung wirksam verhindert werden. Innerhalb von Wohngemeinschaften ist die Effektivität jedoch begrenzt, da die Exposition bei Diagnose des Indexfalls oft schon länger zurückliegt. Eine postexpositionelle Impfung kann mitunter jedoch die Schwere der Erkrankung beeinflussen. Vermehrte unerwünschte Wirkungen der Impfung sind nicht zu erwarten.

Bei abwehrgeschwächten Patienten, Schwangeren oder sehr jungen Kindern unter sechs Monaten ist eine postexpositionelle Masernprophylaxe auch als passive Immunisierung durch eine Gabe von humanem Immunglobulin möglich. Diese sollte nach individueller Risiko-Nutzen-Abwägung innerhalb von zwei bis sechs Tagen nach Kontakt erfolgen. Ob diese Personen angesichts einer möglicherweise komplikationsassoziierten Masernerkrankung Gemeinschaftseinrichtungen wieder betreten dürfen, bedarf einer individuellen Klärung. Der Arzt muss dabei weitere Faktoren wie die Anzahl und Dauer von Kontakten und die Wahrscheinlichkeit von weiteren möglichen empfänglichen Personen in die Entscheidung einbeziehen.

Hinweise

Meldepflicht gemäß IfSG

Gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 IfSG müssen dem Gesundheitsamt der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an Masern und gemäß § 7 Abs. 1 IfSG der direkte oder indirekte Nachweis von Masernvirus – soweit er auf eine akute Infektion hinweist – namentlich gemeldet werden. Die Meldungen müssen dem Gesundheitsamt spätestens 24 Stunden nach erlangter Kenntnis vorliegen.

In § 8 IfSG werden die zur Meldung verpflichteten Personen benannt. In § 9 IfSG ist festgelegt, welche Angaben die namentliche Meldung an das Gesundheitsamt enthalten darf.

Gemäß § 34 Abs. 6 IfSG müssen Leiterinnen und Leiter von Gemeinschaftseinrichtungen das zuständige Gesundheitsamt unverzüglich benachrichtigen, wenn in ihrer Einrichtung betreute oder betreuende Personen an Masern erkrankt oder dessen verdächtig sind oder wenn in den Wohngemeinschaften der in ihrer Einrichtung betreuten oder betreuenden Personen nach ärztlichem Urteil eine Erkrankung an oder ein Verdacht auf Masern aufgetreten ist.

Gemäß § 11 Abs. 1 IfSG übermittelt das Gesundheitsamt nur Erkrankungs- oder Todesfälle und Erregernachweise an die zuständige Landesbehörde, die der Falldefinition gemäß § 11 Abs. 2 IfSG entsprechen.

Elimination der Masern

Eine weltweite Elimination der Masern bis 2020 ist verbrieftes Ziel der WHO. Diese ist grundsätzlich möglich, da:

  • der Mensch der einzige Wirt des Masernvirus ist
  • das Virus antigenisch weitgehend stabil ist
  • ein geeigneter Impfstoff zur Verfügung steht.

Seit 1984 zeigen Impfprogramme und groß angelegte Impfkampagnen im Weltmaßstab bereits deutliche Erfolge. Anfang der 90er Jahre war in vielen europäischen Ländern eine drastische Reduktion der Morbidität und Mortalität zu verzeichnen. In Nord- und Südamerika konnte die Elimination bereits im Jahr 2002 realisiert werden. Bis 2020 soll es nach den Wünschen der WHO in keiner Region weltweit mehr Masernfälle geben. Es ist jedoch zu bezweifeln, dass dieses Ziel termingerecht zu erreichen ist. Dazu müssten niedrige Inzidenzen sowie das Abbrechen der endemischen Transmission von Masernviren (Transmissionsketten dürfen nicht länger als zwölf Monate anhalten) nachgewiesen werden. Dies ist erreicht, wenn mindestens 95 Prozent der Bevölkerung über eine ausreichende Immunität gegen Masern verfügen und damit ein Herdenschutz besteht. Sind weniger als 95 Prozent der Bevölkerung geimpft, breiten sich Masern weiter aus.

Hierzulande wurde erstmals Ende 1999 ein nationales Programm zur Elimination der Masern gestartet. Darin sind Aufgaben, Ziele und Lösungswege im Einzelnen festgelegt. Leitziel ist eine Senkung der Maserninzidenz in Deutschland. Der von der WHO vorgegebene Indikator für eine erfolgreiche Masernelimination liegt bei einer Inzidenz von < 1 Erkrankung pro eine Million Einwohner. Dieser wurde für Gesamtdeutschland bisher nicht erreicht. Seit 2017 gehören wir leider wieder zu den letzten zehn der 53 Staaten in der WHO-Region Europa, in denen die jetzt bis 2020 angestrebten Eliminations-Ziele verfehlt werden. Einer neuen Statistik des RKI vom 02. Mai 2019 zufolge (Epidemiologisches Bulletin 18/2019) lässt die Impfbereitschaft gegen Masern sogar noch weiter nach.

Masernpartys

Als Masernpartys werden private Veranstaltungen bezeichnet, bei denen sich gesunde Kinder vorsätzlich mit dem Masernvirus infizieren sollen. Dafür werden gesunde und nicht gegen Masern geimpfte Kinder mit Kindern, die an Masern erkrankt sind, zusammengebracht. Ziel dieser Zusammenkünfte ist eine durchgemachte Maserninfektion mit lebenslanger Immunität – gleich der, die nach einer Masernimpfung erreicht wird. Das Risiko für Kinder auf diesen Partys ist jedoch ungleich höher, da eine Maserninfektion mit dem Wildvirus deutlich komplikationsassoziierter ist als eine Impfung gegen Masern. Nach deutschem Recht ist es zudem verboten, Krankheitserreger vorsätzlich beizubringen. Nach Auslegung der Gegner von Masernpartys begehen Erziehungsberechtigte, die gesunde Kinder auf diese Treffen bringen, nach § 224 Absatz 1 Nr. 1 Variante 2 StGB den Tatbestand der gefährlichen oder versuchten gefährlichen Körperverletzung. Bei letalem Ausgang wäre auch ein Urteil der fahrlässigen Tötung oder Körperverletzung mit Todesfolge denkbar.

Autor: Dr. Christian Kretschmer (Arzt)

Stand: 27.06.2019

Quelle:
  1. Robert Koch-Institut (RKI). Infektionskrankheiten A-Z: Masern (https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/M/Masern/Masern.html).
     
  2. Weltgesundheitsorganisation (WHO). Regionalbund für Europa. Medienzentrum: Masern erreichen Höchststand in der Europäischen Region. 20. August 2018. (http://www.euro.who.int/de/media-centre/sections/press-releases/2018/measles-cases-hit-record-high-in-the-european-Region).
     
  3. Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG). Masern (https://www.dtg.org/empfehlungen-und-leitlinien/empfehlungen/impfungen/impfrisiko-aufklaerung/uebersicht-der-reiseimpfungen/239-masern.html).
     
  4. Bundesgesundheitsministerium (BMG): Nationaler Aktionsplan 2015–2020 zur Elimination der Masern und Röteln in Deutschland. Hintergründe, Ziele und Strategien (https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Gesundheit/Broschueren/Aktionsplan_Masern_Roeteln.pdf).
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