Migräne

Migräne zählt zu den primären Kopfschmerzerkrankungen. Charakteristisch sind periodisch wiederkehrende, anfallsartige Kopfschmerzen und vegetative Funktionsstörungen.

Inhaltsverzeichnis

ICD-10 Code
Synonyme

Hemikrania

Definition

Migräne

Migräne gehört zu den neurobiologischen Erkrankungen. Nach der internationalen Klassifikation von Kopfschmerzen wird Migräne zu den primären Kopfschmerzen gezählt. Andere primäre Kopfschmerzerkrankungen sind:

  • Spannungskopfschmerz
  • Cluster-Kopfschmerz und andere trigemino-autonome Kopfschmerzen
  • Andere primäre Kopfschmerzen.

Migräne ist durch heftige, meist einseitig lokalisierte, periodisch auftretende Kopfschmerzattacken gekennzeichnet. Nach Definition der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft dauert eine Migräne-Kopfschmerzphase zwischen 4 und 72 Stunden.

Begleitet wird der Kopfschmerz von typischen autonomen Begleiterscheinungen, z. B.:

  • Appetitlosigkeit
  • Übelkeit
  • Erbrechen
  • Photophobie
  • Phonophopie
  • Osmophobie.

Vorübergehend können bei manchen Patienten neurologische Reiz- und Ausfallsymptome (Aura) auftreten.

Epidemiologie

Migräne zählt zu den häufigsten Kopfschmerzformen. Mit 15% erkranken Frauen häufiger als Männer, die zu etwa 8% betroffen sind. Die höchste Prävalenz besteht zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr. In dieser Lebensphase leiden Frauen bis zu dreimal häufiger an Migräne als Männer.

Oft tritt die Erkrankung im Jugend- oder frühen Erwachsenenalter zum ersten Mal auf. Das Anfallsmaximum liegt zwischen dem 3. und 5. Lebensjahrzehnt. Die höchste Inzidenz für Migräneattacken liegt zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr.

Auch Kinder können an Migräne erkranken. Etwa 3 bis 5% der 3 bis 11-jährigen leiden unter den anfallsartigen Kopfschmerzattacken. Jungen und Mädchen sind dabei in etwa gleich häufig betroffen.

Ursachen

Die genauen Ursachen für Migräne sind bislang noch nicht vollständig entschlüsselt. Experten sind sich aber weitgehend einig, dass es nicht nur einen auslösenden Faktor gibt. Relativ gesichert ist eine genetische Komponente (dominanter Erbgang mit variabler Penetranz). Dazu passt, dass Migräne oft familiär gehäuft auftritt. So wurden bei der familiären hemiplegischen Migräne mindestens drei Gendefekte als mögliche Ursache detektiert. Zudem gibt es während eines Migräneanfalls weitere pathophysiologische Veränderungen. Eine Migräneattacke an sich wird meist durch Triggerfaktoren ausgelöst.

Degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule spielen nachweislich keine Rolle bei der Entstehung von Migräne.

Triggerfaktoren

Bei den meisten Migräne-Patienten werden Kopfschmerzattacken durch bestimmte Faktoren ausgelöst. Diese Trigger sind von Mensch zu Mensch verschieden. Häufig lösen Schlafmangel und Stress einen Migräneanfall aus. Frauen berichten oft über einen direkten Zusammenhang mit der monatlichen Menstruation oder der Ovulation. Des Weiteren sollen bestimmte Nahrungs- und Genussmittel (insbesondere Käse, Rotwein, Schokolade und Alkohol), Wetterumschwünge, Gerüche, Fasten oder Flüssigkeitsmangel einen Migräneanfall provozieren können. Einige Migräne-Patienten reagieren auch auf Arzneimittel mit einem Migräne-Anfall. Dazu gehören insbesondere Hormonpräparate, PDE5-Inhibitoren und Vasodilatatoren auf Nitrobasis.

Pathogenese

Der genaue Pathomechanismus bei Migräne ist bislang noch unklar. Nach aktueller Lehrmeinung in der Migräneforschung ist die neurogene Entzündungshypothese in Verbindung mit einer neuronalen Überaktivität am wahrscheinlichsten. Dabei verändern biochemische Impulse und mechanische Reize die neuronale elektrische Aktivität im Gehirn. Daran sind vor allem die Neurotransmitter Serotonin, Glutamat, Histamin und Substanz P beteiligt.

Migräne-Kopfschmerzen sind auf ein gestörtes Gleichgewicht von Reizeinströmen und einer Übererregung von Nervenzellen im Migräne-Zentrum im Hirnstamm (periaquäduktales Grau) zurückzuführen. Von dort gelangen elektrische Impulse über Neuronen zur Hirnhaut und vermitteln eine sterile, perivaskuläre Entzündung der Gefäße in der Pia mater. Im Detail stimuliert die neuronale Überaktivierung im Hirnstamm die Schmerzweiterleitung über afferente C-Fasern des N. trigeminus an das Gehirn (trigeminothalamischer Weg). Der Schmerz wird von den meisten Betroffenen als sehr heftig empfunden. Während der Schmerzattacke werden folgende vasoaktive Neuropeptide ausgeschüttet:

  • Serotonin
  • Histamin
  • Substanz P
  • Neurokinin A
  • CGRP (Calcitonin gene-related protein)

Die Freisetzung der Proteine und Peptide beruht offenbar auf spontanen Entladungen im Trigeminuskerngebiet. Diese sind auf eine genetisch determinierte Störung in einem Ionenkanal zurückzuführen. In Folge kommt es zur Leukozytenaktivierung, einer Vasodilatation der Blutgefäße und einer erhöhten Gefäßpermeabilität (inklusive der Blut-Hirn-Schranke). Hirngewebe und Meningen schwemmen auf, was wiederum Schmerzimpulse verursacht und das Schmerzempfinden weiter verstärkt.

Pathomechanismus der Aura

Bei 15 bis 20% der Betroffenen geht der Kopfschmerzattacke selbst die sogenannte Aura voraus. Die Aura-Phase dauert meist 15 bis 60 Minuten und soll auf eine sich langsam  ausbreitende Depolarisation und Hemmung des Hirncortex zurückzuführen sein (spreading depression, SD). Die SD breitet sich mit einer Geschwindigkeit von wenigen Millimetern pro Sekunde langsam über den Kortex aus und inaktiviert kurzzeitig die Funktion von Nervenzellverbänden. Die Aura-Symptome treten – abhängig vom betroffenen Areal – meist sequenzartig hintereinander auf. Die verminderte neuronale Aktivität geht mit einer Minderdurchblutung in den entsprechenden Regionen einher. Diese ist somit Folge und nicht Ursache der kortikalen Funktionseinschränkung.

Symptome

Migräne kann unterschiedlich ablaufen. Unterschieden wird dabei Migräne ohne Aura, Migräne mit Aura und isolierte Aura ohne Kopfschmerzen. Migräne ohne Aura wurde früher als „einfache Migräne“ bezeichnet, Migräne mit Aura als „klassische Migräne“. Isolierte Auren bezeichnete man als „Migraine-sans-migraine“. Diese Ausdrücke sind heute obsolet.

Migräne ohne Aura

Migräne ohne Aura ist die häufigste Unterform der Migräne. Generell kommen Schmerzattacken bei dieser Migräneform häufiger vor als bei Migräne mit Aura. Ein typischer Migräneanfall ohne Vorbotenstadium ist charakterisiert durch pulsierende, mäßige bis starke Kopfschmerzen, die meist einseitig auftreten (Hemikranie). Die Schmerzen entwickeln sich über Minuten bis wenige Stunden. Bei einigen Patienten dauern die Beschwerden länger als 72 Stunden an. Körperliche Aktivität verstärkt die Kopfschmerzen. Daneben kommt es oft zu vegetativen Funktionsstörungen. Typische Begleitsymptome sind Übelkeit, mitunter auch Erbrechen sowie Überempfindlichkeit gegen Geräusche und helles Licht.

Migräne mit Aura

Migräne mit Aura verläuft klassischerweise in vier Stadien, dem Prodromalstadium, der Aura, der Kopfschmerzattacke und der Postdromalphase.

Prodromalstadium

Etwa ein Drittel der Patienten verspürt vor der Migräneattacke eine Vorahnung (Prodromal- oder Vorbotenphase). Diese Prodromalphase kann dem eigentlichen Kopfschmerz wenige Stunden bis zu 2 Tage vorausgehen. Typisch sind vegetative, neurologische, psychische und gastrointestinale Symptome wie:

  • Geräuschempfindlichkeit
  • häufiges Gähnen
  • Heißhungerattacken
  • übermäßige Gereiztheit
  • Schwindel
  • Müdigkeit
  • depressive Verstimmung
  • Inappetenz
  • Obstipation

Aura-Phase

Mindestens 30% aller Migränepatienten entwickeln etwa 5 bis 20 Minuten (maximal 60 Minuten) vor den Kopfschmerzen nacheinander verschiedene neurologische Symptome, die auf Großhirnhemisphären, Hirnstamm oder Retina zurückzuführen sind. Der zeitliche Ablauf ist wichtig zur Unterscheidung von einem Schlaganfall. Bei Letzterem treten die Symptome meist schlagartig und nicht allmählich auf. Je nach Funktionsstörung kommt es zu folgenden Symptomen:

  • Fortifikationsphänomen: ein in sich langsam öffnendes halbes Oval mit ausgezackter, flimmernd-leuchtender Umrandung, dass entsprechend der kortikalen Retinopathie zur Gesichtsfeldperipherie hin an Größe zunimmt
  • Flimmerskotom: visuelle Reizerscheinung vor den Augen, die oft als greller Lichtpunkt beginnt und sich immer weiter ausdehnt, zum Ende hin wandelt sich der Lichtreiz in ein Muster aus Punkten und Linien
  • visuelle Aura: halbseitige Sehstörungen
  • motorische Aura: halbseitige Bewegungseinschränkungen bis hin zu Lähmungserscheinungen
  • sensible Aura: Gefühlsstörungen, meist in Form von Parästhesien oder Taubheit
  • Sprachaura: Artikulationsschwierigkeiten
  • Balance-Aura: Haltungsinstabilität und Gleichgewichtsstörungen

Tritt nach Beendigung, dieser für den Patienten häufig sehr unangenehmen und mitunter (bei ersten Attacken) beängstigenden Symptome, der typische Migränekopfschmerz innerhalb einer Stunde auf bezeichnet man diese Form als Migräne mit Aura. Eine Aufeinanderfolge von Auren über mehrere Stunden, auch in die Kopfschmerzphase hinein, ist möglich und wird als Migräne mit verlängerter (prolongierter) Aura bezeichnet.

Kopfschmerz-Phase

Der klassische Migränekopfschmerz zeigt typische Charakteristika. Meist sind die Kopfschmerzen einseitig lokalisiert, mitunter können sie sich im Verlauf auch auf die andere Kopfhälfte ausbreiten. Selten beginnen Migränekopfschmerzen beidseitig. Die Kopfschmerzintensität reicht von mittel bis stark und wird von den Betroffenen als pochend, klopfend und pulsierend beschrieben. Kopfbewegungen und körperliche Anstrengung verstärken die Schmerzen meist noch. Häufig verspüren Betroffene neben den Kopfschmerzen Begleitsymptome wie Inappetenz, Photophobie, Nausea und Emesis sowie eine Überempfindlichkeit gegenüber Geräuschen und Gerüchen. Patienten sind oft blass und wirken schwer krank. Nach Definition der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft dauert eine Kopfschmerzattacke zwischen 4 und 72 Stunden an.

Postdromalphase

Bei den meisten Migräne-Patienten endet ein Migräneanfall mit der Postdromalphase, in der die Beschwerden abklingen. Diese Rückbildungsphase ist recht unspezifisch und wird von Patient zu Patient anders wahrgenommen. Mehrheitlich wird von ausgeprägter Müdigkeit berichtet. Die Postdromalphase kann bis zu 24 Stunden andauern.

Isolierte Aura

Sehr selten kann eine Aura auch isoliert ohne anschließende Kopfschmerzen auftreten. Von dieser Migräneform sind insbesondere Männer betroffen. Zudem treten isolierte Auren meist im höheren Lebensalter auf. Dabei kann es vorkommen, dass Betroffene vorher bereits an Migräne mit Aura litten und diese im Alter aber in eine isolierte Aura überging. Die neurologischen Reiz- und Ausfallerscheinungen sind reversibel. Zur Abgrenzung von zerebralen Durchblutungsstörungen wird das Verschwinden der Symptome innerhalb von 20 bis 60 Minuten verlangt. Die wichtigsten Aurasymptome bei isolierter Aura sind:

  • Augenflimmern, Lichtblitze, wandernde, binokulare Skotome (Flimmerskotome, Fortifikation)
  • Homonyme Hemianopsie
  • Aphasie, besonders Wortfindungsstörungen
  • vestibuläre Symptome, insbesondere Schwindel
  • Halbseitenlähmung (vorübergehend)
  • halbseitige Parästhesien in den Extremitäten

Diagnostik

Die Diagnostik von Migräne basiert vorwiegend auf einer ausführlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung. Eine sichere Migräne-Diagnose kann erst nach mindestens fünf anamnestischen Migräneattacken gestellt werden. Der neurologische Untersuchungsbefund muss unauffällig sein. Sind die anamnestischen Symptome eindeutig, kann auf eine apparative Zusatzuntersuchung verzichtet werden.

Bildgebende Verfahren, Laboruntersuchungen und neurologische Tests sind vor allem aus differentialdiagnostischen Gründen notwendig. Das kann beispielsweise bei ungewöhnlicher Kopfschmerzsymptomatik oder Kopfschmerzen mit persistierenden neurologischen oder psychopathologischen Auffälligkeiten der Fall sein. Ein erstmalig auftretender Kopfschmerzanfall im Kindesalter muss ebenfalls differentialdiagnostisch abgeklärt werden.

Therapie

Leichtere Schmerzanfälle

Bei einfachen Migräneanfällen genügt oft schon eine Therapie mit Analgetika wie Acetylsalicylsäure und nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR). Leichtere und mittelstarke Schmerzanfälle sollten leitliniengerecht zunächst nur mit Arzneimitteln aus diesen Gruppen behandelt werden. Selbst bei einem Teil der Patienten mit schweren Migräneattacken konnte deren Wirksamkeit belegt werden. Kombinationspräparate mit Koffein sind mitunter besser wirksam als Monosubstanzen.

Werden die Kopfschmerzen von vegetativen Reizsymptomen wie Nausea und Emesis begleitet, sollten die Analgetika zwingend mit antiemetischen Wirkstoffen kombiniert werden. Selbst bei Patienten, die keine Übelkeit zeigen, werden aufgrund der prokinetischen Wirkung Antiemetika empfohlen. So kommt es zu einer beschleunigten Resorption und verstärkten Wirksamkeit der Analgetika.

Folgende Analgetika und Antiemetika werden empfohlen

  • Erste Wahl: Acetylsalicylsäure (mind. 1000 mg als Brausetablette zur besseren Resorption oder ASS 900 mg + MCP 10 mg p.o.; nicht bei Schwangeren oder Kindern)
  • Ibuprofen (200/400/600 mg p.o., ca. 10 – 20 Minuten nach den Antiemetika)
  • Metamizol 1.000 mg p.o. oder i.v.
  • Diclofenac-Kalium 50 mg/100 mg p.o.
  • Kombinationsanalgetika: 2 Tabletten ASS 250/265 mg + Paracetamol 200/265 mg + Koffein 50/65 mg)
  • Bei Kontraindikation von NSAR: Paracetamol 1000 mg oder Metamizol 1000 mg p.o

Bei Übelkeit und Erbrechen werden nach neuer Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) 10 mg Metoclopramid p.o. (ggf. 10 mg rektal, i.m. oder i.v.) oder 10 mg Domperidon p.o. gegeben.

Schwere Schmerzattacken

Suchen Patienten den Arzt zur Therapie einer schweren Migräneattacke auf, so haben sie meist schon ihre gewohnte orale Medikation eingenommen. Art und Dosis der Medikamente sollten zunächst erfragt werden. Sind Analgetika unterdosiert worden, so kann man die Dosis erhöhen oder eine Kombination verschiedener Analgetika anwenden.

Sprechen die Beschwerden nicht auf die zuvor genannten Analgetika an, werden Triptane (5-HT1B/1D-Agonisten) eingesetzt. Mittel der ersten Wahl bei mittelschweren und schweren Migräneattacken sind Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan. Falls eine Monotherapie nicht ausreicht, ist die Kombination mit einem NSAR möglich. Stehen Übelkeit und Erbrechen im Vordergrund, können subkutane Applikationsformen, das Nasenspray oder ein Suppositorium eingesetzt werden.

Triptane besitzen eine deutliche antiemetische Wirkung und eine kurze Halbwertszeit. Bei lang andauernden Migräneanfällen kann der Kopfschmerz demnach wiederkehren (headache recurrence). Um den Wiederkehr-Kopfschmerz zu verhindern, kann nach initialer Wirksamkeit eines Triptans nach frühestens zwei Stunden eine zweite Dosis gegeben werden. Alternativ ist auch eine initiale Kombinationstherapie aus einem Triptan + lang wirksamen NSAR (zum Beispiel Naproxen) möglich.

Die DGN-Leitlinie (Stand 2018) gibt folgende Therapieempfehlungen:

  • Triptane mit schnellem Wirkeintritt:
    o    Sumatriptan 6 mg s.c. oder 10/20 mg nasal
    o    Eletriptan 20/40/80 mg p.o.
    o    Rizatriptan 5/10 mg p.o.
    o    Zolmitriptan 5 mg nasal
  • Triptane mit mittelschnellem Wirkeintritt und länger anhaltender Wirkung:
    o    Sumatriptan 50/100 mg p.o.
    o    Zolmitriptan 2,5/5 mg p.o.
    o    Almotriptan 12,5 mg p.o.
  • Triptane mit langsamen Wirkeintritt und lang anhaltender Wirkdauer
    o    Naratriptan 2,5 mg p.o.
    o    Frovatriptan 2,5 mg p.o.

Das ist beim Einsatz von Triptanen zu beachten

Triptane werden heute häufig in der Akuttherapie von Migräneattacken eingesetzt. Aufgrund ihrer vasokonstriktorischen Wirkung sollen Triptane nicht in der Aura, sondern erst bei Beginn des Kopfschmerzes gegeben werden.

Bei ihrem Einsatz sind folgende Informationen zu beachten:

  • Die Sumatriptan-subkutan-Injektion (6 mg) ist die wirksamste Therapie bei akuten Migräneattacken.
  • Eletriptan und Rizatriptan sind nach den Ergebnissen von Meta-Analysen die wirksamsten oralen Triptane.
  • Almotriptan und Eletriptan haben das beste Nebenwirkungsprofil.
  • Naratriptan und Frovatriptan haben die längste Halbwertzeit.
  • Die Kombination von Triptanen mit Naproxen ist wirksamer als die Monotherapie. Die zusätzlichen Therapieeffekte werden jedoch nicht als hoch eingeschätzt. Zudem sind die Nebenwirkungsraten bei kombinierter Therapie höher als bei der Monotherapie.
  • Ergotamin ist in der Akuttherapie der Migräne wirksam. Allerdings ist die Wirksamkeit in prospektiven Studien schlecht belegt. Darüber hinaus sind die Nebenwirkungen im Vergleich zu Triptanen und anderen Akuttherapeutika erhöht. Sie sollten daher nicht mehr als Therapie der 1. Wahl eingesetzt werden.
  • Triptane sind Mutterkornalkaloiden bezüglich der Wirksamkeit überlegen.
  • Die Wirksamkeit der Medikamente zur Therapie akuter Migräneattacken ist höher, wenn diese früh in der Attacke eingenommen werden (wenn der Kopfschmerz noch leicht ist).
  • Ist die erste Gabe eines Triptans unwirksam, ist auch eine zweite Dosis meist ohne Wirkung - es sei denn, die erste Dosis wurde erbrochen. In diesen Fällen sollte als Ersatz ein Nicht-Opioid-Analgetikum eingesetzt werden.
  • Bei zu häufiger Einnahme besteht die Gefahr von erhöhter Attackenfrequenz und medikamenteninduziertem Dauerkopfschmerz. Triptane sollten daher nicht länger als zehn Tage im Monat angewendet werden.
  • Triptane sollten nicht bei Patienten mit schwerwiegenden kardiovaskulären Krankheiten wie Angina pectoris oder koronarer Herzkrankheit und nicht nach Herzinfarkt, transienter ischämischer Attacke (TIA), Schlaganfall oder fortgeschrittener peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) eingesetzt werden.

In Vergleichsstudien zwischen Triptanen, nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) und ASS ergaben:

  • 50 mg Sumatriptan wirkten besser als 1.000 mg ASS, aber nicht besser als 400 mg Ibuprofen.
  • Die Kombination von ASS, Paracetamol und Coffein war wirksamer als 50 mg Sumatriptan.
  • Die Wirksamkeit der Kombination von 900 mg ASS und Metoclopramid war vergleichbar mit 100 mg Sumatriptan.
  • Die Kombination von 1.000 mg Paracetamol und Coffein war ähnlich wirksam wie 50 mg Sumatriptan.
  • Die Wirksamkeit von 100 mg Diclofenac war vergleichbar mit 100 mg Sumatriptan.
  • Rizatriptan 10 mg war Ibuprofen 400 mg überlegen.
  • Sumatriptan 6 mg s.c. wirkte geringfügig besser als 1000 mg ASS i.v., hatte aber mehr Nebenwirkungen.
  • Für die anderen Triptane liegen keine Vergleichsstudien vor.  
  • Bei ca. 60% aller NSAR-Non-Responder sind Triptane wirksam.

In Vergleichsstudien mit ergotaminhaltigen Arzneimitteln war Ergotamintartrat weniger wirksam als Sumatriptan, Rizatriptan, Eletriptan und Almotriptan.

Mutterkornalkaloide

Ergotamine wirken bei Migräne nur unzureichend und haben ein hohes Nebenwirkungsprofil. Deshalb sollten sie nur in Ausnahmefällen zur Behandlung akuter Migräneattacken eingesetzt werden. Patienten, die von der längeren Wirkdauer als die der Triptane profitieren, können Ergotamin jedoch weiter nehmen.

Status migraenosus

Von einem Status migraenosus wird gesprochen, wenn es zwischen mehreren Migräneanfällen keine Pause gibt und eine Migräneattacke fließend in die nächste übergeht oder wenn die Migränesymptome länger als 72 Stunden anhalten. Nach Expertenkonsens der Deutschen Gesellschaft für Neurologie erfolgt die Therapie eines Status migraenosus durch die einmalige Gabe von 50 bis 100 mg Prednison oder 4 bis 8 mg Dexamethason. Diese Empfehlung wird durch Studien zur Therapie von Migräneattacken mit Kortikosteroiden bestätigt. Die Daten belegen eine Kopfschmerzreduktion und eine verringerte Rate von Wiederkehr-Kopfschmerzen.

Migränetherapie bei Kindern und Jugendlichen

Bei Kindern wurde nach einer Migräne-Behandlung mit Acetylsalicylsäure bisher noch kein Reye-Syndrom beobachtet. Dennoch wird der Einsatz von ASS bis zum 12. Lebensjahr nicht empfohlen. Migräneattacken bei Kindern werden mit 10 mg Ibuprofen pro Kilogramm Körpergewicht, 500 mg Acetylsalicylsäure (ab dem 12. Lebensjahr) oder 15 mg Paracetamol pro Kilogramm Körpergewicht (2. Wahl) behandelt. Bei Paracetamol müssen die kritischen kumulativen Dosierungen besonderes beachtet werden. Ist eine antiemetische Behandlung erforderlich, ist Domperidon das Mittel der Wahl. Metoclopramid sollte wegen des erhöhten Risikos für akute extrapyramidale Bewegungsstörungen und Spätdyskinesien nicht angewendet werden.

Bei Kindern und Jugendlichen ab dem 12. Lebensjahr sind zur Behandlung von Migräne 10 mg Sumatriptan und 5 mg Zolmitriptan als Nasenspray zugelassen. Bei Auswertung der Wirksamkeit von Triptanen in Studien führten die hohe Placeboresponse und die kurze Attackendauer in dieser Altersgruppe zu methodischen Problemen. Mittlerweile liegen aber ausreichende Daten vor, um den Einsatz von Triptanen zu rechtfertigen, wenn Kinder und Jugendliche nur unzureichend auf eine Akuttherapie mit Analgetika ansprechen. Nach entsprechender Aufklärung werden 10 bis 20 mg Sumatriptan als Nasenspray, 2,5 bis 5 mg Zolmitriptan als Tabletten, 5 bis 10 mg Rizatriptan als Tabletten und 12,5 mg Almotriptan als Tabletten empfohlen.

In Deutschland hat derzeit (Stand 2018) ausschließlich Sumatriptan-Nasenspray in der Dosis von 10 mg zur Behandlung von Jugendlichen ab dem 12. Lebensjahr eine Zulassung. Ergotamin ist ab dem 16. Lebensjahr zugelassen. Für jüngere Kinder gibt es keine Zulassung von Ergotamintartrat oder oralen Triptanen.

Migränetherapie in der Schwangerschaft

In der Schwangerschaft können Migräneattacken zwischen dem 1. und 2. Trimenon mit Acetylsalicylsäure oder Ibuprofen behandelt werden. Im 3. Trimenon sind diese Arzneimittel jedoch zu vermeiden. Die Gabe von Paracetamol sollte ausschließlich dann erwogen werden, wenn es Kontraindikationen für Acetylsalicylsäure gibt.

Bislang gibt es keine klinischen Hinweise, dass Triptane zu Fehlbildungen oder anderen Komplikationen in der Schwangerschaft führen. Dennoch gibt es bislang keine für die Zeit der Schwangerschaft zugelassenen Triptane. Für Sumatriptan liegt jedoch ein großes Schwangerschaftsregister vor, das keine erhöhe Komplikationsrate im ersten Trimenon zeigt. Ähnliche Ergebnisse aus kleineren Untersuchungen finden sich auch für Naratriptan und Rizatriptan. Zudem konnten nach einer pränatalen Triptanexposition bislang keine ungünstigen Auswirkungen auf die motorische und emotionale kindliche Entwicklung bis zum 3. Lebensjahr beobachtet werden. Sumatriptan sollte bei Schwangeren dennoch nur angewendet werden, wenn der zu erwartende Nutzen für die Mutter ein mögliches Risiko für das Kind überwiegt. Ergotamine sind in der Schwangerschaft kontraindiziert.

Prognose

Bislang gilt Migräne als nicht heilbar. Oft nimmt die Intensität der Migräneanfälle mit zunehmendem Lebensalter ab. Zuweilen treten nach der Menopause keine weiteren Kopfschmerzattacken auf. Eine Garantie dafür gibt es jedoch nicht.

Die meisten Patienten leiden sehr an den quälenden und wiederkehrenden Symptomen. Mitunter führen die Schmerzattacken zu stark eingeschränkter Lebensqualität, sozialer Vereinsamung und Arbeitsunfähigkeit. Mit individuell angepassten Prophylaxemaßnahmen kann die Anzahl der Migräneanfälle jedoch häufig verringert werden.

Prophylaxe

Mit Prophylaxemaßnahmen soll die Frequenz der Attacken und deren Schwere reduziert werden. Für eine individuelle Prophylaxe müssen Frequenz, Schwere und Medikamentenverbrauch in einem Kopfschmerztagebuch über mehrere Monate dokumentiert werden.

Bei häufigen Migräneattacken bzw. Migräneattacken mit ausgeprägten Beschwerden oder anhaltender Aura wird neben der Vorbeugung durch Information und Verhaltensmodifikation (zum Beispiel Erlernen von Entspannungsverfahren und/oder regelmäßiger aerober Ausdauersport) eine medikamentöse Migräneprophylaxe empfohlen. Bei Patienten, deren Migräne die Lebensqualität stark einschränkt, sollten zusätzlich Verfahren der psychologischen Schmerztherapie wie Schmerzbewältigung und Stressmanagement eingesetzt werden.

Die Auswahl eines Migräneprophylaktikums sollte sich an Attackenhäufigkeit, Begleiterkrankungen und individuellen Bedürfnissen des Patienten orientieren.

Die Wirkung der Betablocker Metoprolol und Propranolol, des Kalziumantagonisten Flunarizin, der Antikonvulsiva Topiramat und Valproinsäure (bei Frauen im gebärfähigen Alter nur mit sicherer Verhütungsmethode) sowie dem trizyklischen Antidepressivum Amitriptylin sind in der Migräneprophylaxe am besten durch randomisierte Studien belegt. Ebenfalls wirksam, aber weniger gut untersucht sind Angiotensinrezeptorblocker, Sartane und der Betablocker Bisoprolol. Bei chronischer Migräne mit oder ohne Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln helfen Topiramat und Onabotulinumtoxin A. Mögliche medikamentöse Prophylaxen in der Schwangerschaft sind Metoprolol, Propranolol und Amitriptylin.

Im Juli 2018 hat Erenumab, ein monoklonaler Antikörper zur Migräneprophylaxe, die EU-Zulassung erhalten. Seit 01. November 2018 ist das Medikament Aimovig auf dem deutschen Markt verfügbar. Der humane Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP)-Antikörper ist für erwachsene Patienten mit mehr als vier Migränetagen pro Monat geeignet.

Medikamentöse Migräneprophylaxe

Eine medikamentöse Migräneprophylaxe ist in folgenden Fällen einzuleiten:

  • drei und mehr Migräneattacken im Monat, die die Lebensqualität einschränken
  • Migräneattacken, die regelmäßig länger als 72 Stunden anhalten
  • Attacken, die nicht auf eine Therapie mit den oben gegebenen Empfehlungen (Leitlinie DGN) zur Akuttherapie (inkl. Triptanen) ansprechen
  • Nicht-tolerierbare Nebenwirkungen bei der Akuttherapie
  • Zunahme der Attackenfrequenz und Einnahme von Schmerz- oder Migränemitteln an mehr als zehn Tagen im Monat
  • komplizierte Migräneattacken mit beeinträchtigenden (zum Beispiel hemiplegischen) und/oder langanhaltenden Auren
  • nach einem migränösen Hirninfarkt bei Ausschluss anderer Infarktursachen.

Bei Kindern ist die Wirksamkeit einer medikamentösen Migräneprophylaxe nicht zweifelsfrei belegt. Deshalb sollten in dieser Altersgruppe nicht-medikamentöse Maßnahmen bevorzugt werden.

Dosierung der Migräne-Prophylaktika

Medikamente zur Migräneprophylaxe sollten einschleichend dosiert werden. Eine Migräneprophylaxe gilt als erfolgreich, wenn sich die Migränetage um ≥ 50% verringern. In kontrollierten Studien war eine medikamentöse Kombinationstherapie einer Monotherapie nicht überlegen. Eine Meta-Analyse von 121 Placebo-kontrollierten Studien ergab eine Wirksamkeit von Amitriptylin, Flunarizin, Propranolol, Topiramat und Valproinsäure in mindestens drei Studien. In mindestens zwei Studien waren die ACE-Hemmer Enalapril, Lisinopril und Captopril, die Angiotensinrezeptorblocker Candesartan und Telmisartan, die Antikonvulsiva Lamotrigin und Levetiracetam sowie die Betablocker Atenolol, Bisoprolol und Timolol wirksam.
 
Medikamente zur Migräneprophylaxe werden nach Mitteln mit hoher/guter wissenschaftlicher Evidenz und Mitteln mit niedriger Evidenz unterschieden. Zu den Medikamenten mit hoher/guter wissenschaftlicher Evidenz zählen:

  • Propranolol (40 - 240 mg)
  • Bisoprolol (5 - 10 mg)
  • Metoprolol (50 - 200 mg)
  • Flunarizin (5 – 10 mg)
  • Topiramat (25 – 100 mg)
  • Valproinsäure (500 – 1000 mg)
  • Onabotulinumtoxin A (155 – 195 U i.m.); nur wirksam bei chronischer Migräne mit oder Übergebrauch von Analgetika und Migränetherapeutika, sollte nur von Neurologen verordnet werden, die in der Diagnose und Therapie chronischer Kopfschmerzen erfahren sind
  • Amitriptylin (50 – 75 mg); wirkt vor allem, wenn neben der Migräne noch ein Spannungskopfschmerz besteht.

Medikamente mit niedriger wissenschaftlicher Evidenz sind:

  • Opipramol (50 – 150 mg)
  • Acetylsalicylsäure (300 mg)
  • Magnesium (2 x 300 mg)
  • Magnesium + Vitamin B2 + Coenzym Q10 (Mg: 2 x 300 mg, B2 2 x 200 mg, Q10: 2 x 75 mg)
  • Off-label-Anwendung Lisinopril und Candesartan.

In einer kleinen placebokontrollierten Studie zeigte sich eine prophylaktische Wirkung von Memantin. Die Ergebnisse für Gabapentin sind unterschiedlich bis widersprüchlich. Oxcarbazepin ist unwirksam. Von den Dopaminagonisten wirkt möglicherweise Alpha-Dihydroergocryptin migränepräventiv.

Migräne-Prophylaxe bei komorbiden Störungen

Bei Migräne mit Begleiterkrankung empfiehlt die DGN-Leitlinie folgende Maßnahmen:

  • Bei Migräne und komorbider Depression sollte als Mittel der 1. Wahl Amitriptylin (75 - 150mg) eingesetzt werden. Eine Alternative stellt Venlafaxin (150 – 225mg) dar.
  • Bei komorbider Angsterkrankung werden ebenfalls Amitriptylin oder Venlafaxin eingesetzt.
  • Epilepsie kommt etwas häufiger bei Migräne-Patienten vor als bei Menschen ohne Migräne. Als Mittel der Wahl zur Prophylaxe werden Topiramat und Valproinsäure empfohlen.
  • Bei begleitenden vaskulären Erkrankungen wie Schlaganfall oder koronare Herzerkrankung sollte bei der Wahl der Migräneprophylaxe das Risikoprofil des Patienten beachtet werden (zum Beispiel Candesartan bei arterieller Hypertonie).
  • Bei hemiplegischer Migräne sind Lamotrigin oder Acetazolamid die Mittel der Wahl.
  • Zur Prophylaxe der menstruellen Migräne kann eine Kurzzeitanwendung von Triptanen oder NSAR erfolgen.

Dauer der medikamentösen Prophylaxe

Die medikamentöse Migräneprophylaxe sollte über eine Dauer von mindestens neun bis zwölf Monaten durchgeführt werden. Anschließend kann ein Auslassversuch unternommen werden. Die zum Einsatz kommenden Substanzen wirken häufig schon in einer deutlich niedrigeren Dosierung als in der Originalindikation.

Interventionelle und neuromodulierende Verfahren in der Migräneprophylaxe

Eine okzipitale Nervenblockade hat in wenigen kleinen Studien moderate migräneprophylaktische Effekte gezeigt. Da das interventionelle Verfahren nur mit geringen Nebenwirkungen verbunden ist, kann die Anwendung in Einzelfällen erwogen werden. Es bleibt jedoch unklar, ob Lokalanästhetika, Steroide oder beides nicht ebenso oder besser wirken.

Interventionelle Verfahren wie die chirurgische Durchtrennung des M. corrugator und anderer perikranieller Muskeln sowie der Verschluss eines offenen Foramen ovale werden nicht zur Migräneprophylaxe empfohlen. Das gilt ebenso für invasive Verfahren wie die bilaterale Stimulation des N. occipitalis major oder die Implantation einer Elektrode in das Ganglion sphenopalatinum.

Nicht-invasive Stimulationsverfahren können angesichts der guten Verträglichkeit bei Patienten erwogen werden, die eine medikamentöse Migräneprophylaxe ablehnen, nicht vertragen oder bei denen eine Kontraindikation besteht.

Verhaltenstherapie und psychologische/psychosoziale Maßnahmen

Medikamentöse und interventionelle Therapie- und Prophylaxeverfahren sollten durch Verhaltenstherapie wie Entspannungstraining, kognitive Verhaltenstherapie und Biofeedback-Therapie sowie andere psychologische/psychosoziale Maßnahmen ergänzt werden. Insbesondere zeigen Entspannungstraining und Biofeedbacktherapie in der Prophylaxe der Migräne eine hohe Effektivität und können als Alternative zur medikamentösen Prophylaxe eingesetzt werden. Meta-Analysen kommen übereinstimmend zu der Einschätzung, dass Entspannungsverfahren (vor allem die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson) und unterschiedliche Biofeedback-Verfahren die Migränehäufigkeit im Schnitt um 35 bis 45% reduzieren können. Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) beinhaltet kognitiv-behaviorale Behandlungsstrategien. Damit sollen im Wesentlichen die Selbstwirksamkeit und die Kontrollüberzeugungen des Patienten verbessert werden. Die KVT umfasst folgende Bausteine:

  • Psychoedukation
  • Verbesserung der Selbstwahrnehmung
  • Modifikation schmerzbezogener Kognitionen
  • Modifikation sozialer Beeinträchtigung
  • Modifikation migränespezifischer dysfunktionaler Lebensstile.

Migräneprophylaktische Verbesserungen bleiben bis zu 5 Jahre erhalten.

Alternative Therapieverfahren

Mitunter sind auch alternative Therapieverfahren von Nutzen. Dazu zählt beispielsweise Akupunktur. Akupunktur nach den Prinzipien der Traditionellen Chinesischen Medizin ist in der Prophylaxe der Migräne wirksam. In einer aktuellen Cochrane-Analyse konnte bei Patienten mit episodischer Migräne eine – wenn auch sehr kleine – Wirkung im Vergleich zu einer Scheinakupunktur gezeigt werden. Neueren Hinweisen zufolge kann eine Akupunktur sogar als mindestens so wirksam angesehen werden wie eine medikamentöse Migräneprophylaxe. Sogenannte Daith Piercings im Bereich des Ohrknorpels sind zur Migräneprophylaxe jedoch nicht wirksam. Der DGN-Leitlinie zufolge beruht das vielfach im Internet angepriesene Verfahren auf keiner nachvollziehbaren pathophysiologischen Grundlage. Homöopathie ist in der Migräneprophylaxe ebenso nicht wirksam. In randomisierten placebokontrollierten Studien fanden sich teilweise sogar negative Ergebnisse auf Anfallshäufigkeit und Schmerzintensität.

Ausdauersport

Regelmäßiger Ausdauersport wird zur Prophylaxe der Migräne empfohlen. Diese Maßnahme ist auch in den meisten multimodalen Therapieprogrammen für Kopfschmerzpatienten enthalten. Unklar ist allerdings, ob Ausdauersport eher unspezifische Effekte erzielt, also „ein alternatives Entspannungsverfahren“ darstellt, oder ob eine Verbesserung der physischen Leistungsfähigkeit tatsächlich durch spezifische Effekte ausgelöst wird.

Neue Medien

Internetbasierte Angebote, E-Mail-gestützte Behandlungen, Telemedizin und Smartphone-Applications werden in den nächsten Jahren eine immer größere Rolle spielen. Darunter gibt es durchaus interessante und vielversprechende Therapieangebote, die z.T. schon ihren Einsatz in der Psychotherapie fanden. Noch fehlen aber standardisierte und systematische Migräne-Evaluationsstudien. Deshalb kann auch derzeit keine generelle Empfehlung dafür ausgesprochen werden. Es gibt aber eine Reihe von Forschungsprojekten, sodass in naher Zukunft mit aussagekräftigen Evaluationsstudien zu rechnen ist.

Prophylaxeverfahren ohne Wirksamkeitsnachweis

Nach Angaben der aktuellen DGN-Leitlinie zur Therapie und Prophylaxe von Migräne sind folgende Verfahren ohne Wirksamkeitsnachweis (unvollständige Auflistung):

  • Alimentäre Diäten
  • Augen-Laser-Akupunktur
  • Chiropraktische Therapie
  • Corrugator-Chirurgie
  • Kolonhydrotherapie
  • Entfernung von Amalgamfüllungen
  • Frischzell-Therapie
  • Fußreflexzonenmassage
  • Gebisskorrektur
  • Hyperbare Sauerstofftherapie
  • Hysterektomie
  • Magnetfeldbehandlung
  • Neuraltherapie
  • Ozontherapie
  • Piercings
  • Psychoanalyse
  • Psychophonie
  • Sanierung vermeintlicher Pilzinfektionen des Darmes
  • Tonsillektomie.

Sonderformen

Basilarismigräne

Die Aurasymptome beziehen sich hier auf eine Funktionsstörung des Hirnstamms. Zu den typischen Symptomen zählen:

  • Dysarthrie
  • Doppeltsehen
  • Ohrgeräusche, Hörminderung, vestibulärer Schwindel
  • Beidseitige Missempfindungen in den Händen
  • Ataxie, beidseitige Paresen
  • Bewusstseinsstörungen (selten).

Während der Aura ist eine klinische Unterscheidung zum akuten Schlaganfall nicht möglich.

Familiäre hemiplegische Migräne

Die familiäre hemiplegische Migräne (FHM) ist sehr selten. Der Erbgang ist dominant. Es kommt zu dramatischen, teils lange anhaltenden neurologischen Symptomen (Hemiplegie), die von einem schweren Schlaganfall nicht zu unterscheiden sind. Häufig wird die FHM auch mit einer Epilepsie verwechselt.

Retinale Migräne

Es kommt zu vollständig reversiblen monokularen visuellen Phänomenen in Verbindung mit Kopfschmerzen wie bei Migräne ohne Aura. Der ophthalmologische Befund außerhalb der Attacken ist normal. Symptomatische Ursachen (Differentialdiagnose Amaurosis fugax) müssen ausgeschlossen werden.

Chronische Migräne

Risikofaktoren, die zur Chronifizierung einer Migräne führen können, sind:

  • Hohe Attackenfrequenz
  • Häufige, meist erfolglose, Medikamenteneinnahmen.

Ursächlich spielen genetische Faktoren eine Rolle. Außerdem wir eine Umstrukturierung von zentralen schmerzbezogenen Hirnarealen (vergleichbar mit Phantomschmerzen) diskutiert. Häufig sind eine Depression oder Angsterkrankung assoziiert.

Weitere Informationen

Migräneauslöser

Viele Patienten berichten über Faktoren, die Schmerzanfälle auslösen können. Dazu gehören beispielsweise:

  • Wetterwechsel
  • Bestimmte Nahrungsmittel, z. B. Schokolade oder Käse
  • Nahrungskarenz
  • Alkoholische Getränke
  • Aufenthalt in schlecht gelüfteten Räumen
  • Aufenthalt in großer Höhe
  • Bei Frauen kann eine feste Bindung der Migräne an die Periode bestehen
  • Psychische Belastung; die psychische Belastbarkeit ist vor einem Migräneanfall oft vermindert, daher können Ursache und Wirkung verwechselt werden.

Migräne und offenes Foramen ovale

Bei Migränepatienten mit Aura wurde überzufällig häufig ein offenes Foramen ovale (PFO) gefunden. Dies führte zur Diskussion über eine mögliche Komorbidität mit Schlaganfällen und Migräne mit Aura. Die Prävalenz von Schlaganfällen bei Migräne ist jedoch sehr niedrig, Migräne und PFO sind häufig. Eine genetische Kolokalisation könnte vorliegen, von einer Kausalität ist jedoch nicht auszugehen.

Sonderformen der Migräne

Basilarismigräne

Migräne vom Basilaristyp oder Basilarismigräne betrifft vorwiegend junge Erwachsene. Ob die namensgebende Arteria basilaris beteiligt ist, konnte bislang nicht sicher bestätigt werden. Die Aurasymptome bei Basilarismigräne beziehen sich auf eine Funktionsstörung des Hirnstamms und weichen zum Teil von den klassischen Auraphänomen ab. Zu den typischen Symptomen zählen:

  • Dysarthrie
  • Doppeltsehen
  • Tinnitus, Hörminderung, vestibulärer Schwindel
  • Beidseitige Missempfindungen in den Händen
  • Ataxie, beidseitige Paresen
  • Bewusstseinsstörungen oder vollständige Bewegungsstarre bei wachem Bewusstsein (selten).

Während der Aura ist eine klinische Unterscheidung zum akuten Schlaganfall nicht möglich.

Familiäre hemiplegische Migräne

Die familiäre hemiplegische Migräne (FHM) ist sehr selten. Der Erbgang ist dominant. Es kommt zu dramatischen, teils lange anhaltenden neurologischen Symptomen (Hemiplegie). Verwirrtheitszustände, Fieber und Bewusstseinsstörungen bis zum Koma sind möglich. Die Symptome der FHM sind nicht von einem schweren Schlaganfall zu unterscheiden. Häufig wird die FHM auch mit einer Epilepsie verwechselt.

Retinale Migräne

Bei der retinalen Migräne kommt es zu vollständig reversiblen monokularen visuellen Phänomenen in Verbindung mit Kopfschmerzen wie bei Migräne ohne Aura. Der ophthalmologische Befund außerhalb der Attacken ist normal. Symptomatische Ursachen (Differentialdiagnose Amaurosis fugax) müssen ausgeschlossen werden.

Chronische Migräne

Risikofaktoren, die zur Chronifizierung einer Migräne führen können, sind eine hohe Attackenfrequenz und häufige, meist erfolglose, Medikamenteneinnahmen. Ursächlich spielen genetische Faktoren eine Rolle. Außerdem wird eine Umstrukturierung von zentralen schmerzbezogenen Hirnarealen (vergleichbar mit Phantomschmerzen) diskutiert. Häufig ist eine Depression oder Angsterkrankung assoziiert.

Autor: Dr. Christian Kretschmer (Arzt)

Stand: 15.11.2018

Quelle:
  • Europäische Arzneimittelagentur (EMA)
     
  • Gaul, C., Diener H.C., Kopfschmerzen: Pathophysiologie – Klinik – Diagnostik – Therapie, DOI: 10.1055/b-0036-138108, © Thieme Verlag, September 2016
     
  • Gaul C. et. al. Patientenratgeber Kopfschmerzen und Migräne, © ABW Wissenschaftsverlag, September 2016
     
  • Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG): Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne, AWMF-Registernummer 030/057
     
  • W. Hacke (Hrsg.), Neurologie, DOI 10.1007/978-3-662-46892-0_ 16 , © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
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