Morbus Basedow

Der Morbus Basedow ist eine Autoimmunerkrankung der Schilddrüse, die meist mit der klassischen Merseburger Trias aus Struma, Exophthalmus und Tachykardie einhergeht.

Synonyme

Basedow-Thyreoiditis, Basedow’sche Krankheit, Basedow-(Graves)-Krankheit

Definition

Schilddruese - Grafik

Der Morbus Basedow ist eine systemische Autoimmunthyreopathie,  die mit der klassischen Merseburger Trias einhergeht. Diese besteht aus einer Struma, einem Exophthalmus sowie einer Tackykardie. Die Erkrankung ist die häufigste Ursache für eine Hyperthyreose im Kindesalter. Differentialdiagnostisch müssen unter anderem eine medikamentös induzierte Hyperthyreose (z.B. durch Amiodaron), das autonome Adenom sowie ein TSH produzierendes Hypophysenadenom abgegrenzt werden. Die Erkrankung zeigt meist einen schubweisen chronischen Verlauf mit oder ohne endokrine Orbitopathie.

Epidemiologie

Die Inzidenz der Erkrankung liegt bei ca. 40/100.000 Einwohner pro Jahr. Vom Morbus Basedow sind insbesondere Frauen betroffen. Sie leiden fünf- bis sechsmal häufiger an der Erkrankung im Vergleich zu Männern. Die Krankheit kann in jedem Alter auftreten. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr.

Ursachen

Die Ursachen, die einen Morbus Basedow bedingen, sind derzeit nicht vollständig bekannt.

Es konnte gezeigt werden, dass die Erkrankung eine familiäre Disposition aufweist. Vermutet werden ferner Immunstörungen auf Grund äußerer Einflussfaktoren wie beispielsweise dem Auftreten von Stress, Infektionen und Nikotin.

Der Morbus Basedow ist zudem mit anderen Autoimmunerkrankungen, wie beispielsweise einem Diabetes mellitus Typ 1, einem Vitiligo, einer Zöliakie, einem Morbus Addison oder auch einer chronischen Polyarthritis assoziiert.

Wenn Patienten, die an einem Morbus Basedow leiden, einer hohen Jodmenge ausgesetzt werden, beispielsweise im Rahmen einer Untersuchung mit jodhaltigem Kontrastmittel, fehlt die normale Autoregulation der Schilddrüse. Es kann zu einer ungehemmten Aufnahme und Organinfizierung des Jod kommen, Schilddrüsenhormone werden vermehrt sezerniert und es können alle Schweregrade einer Hyperthyreose resultieren.

Pathogenese

Die Pathogenese des Morbus Basedow basiert auf einem komplexen multifaktoriellen Geschehen.

Bei der Krankheitsentstehung spielen ethnisch gebundene genetische Prädispositionen wie beispielsweise die Gewebsantigene HLA-B8,-DR3 und -DQ1*0501 bei Kaukasiern sowie immunologische Mechanismen, psychosoziale Faktoren und Umwelteinflüsse eine Rolle.

Ein Zusammenhang zwischen dem Vorliegen von infektiösen und emotionalen Stressfaktoren und dem Auftreten eines Morbus Basedow wird vermutet. Pathogenetisch entscheidend sind die humanen Antikörper, die gegen den TSH-Rezeptor gerichtet sind (TSH-R-AK). Diese Antikörper bilden ein heterogenes Spektrum polyklonaler Immunglobuline, die den TSH-Rezeptor unterschiedlich stark stimulieren oder blockieren.
Bei Morbus Basedow liegen hauptsächlich stimulierende Antikörper vor. Sie aktivieren diverse intrazelluläre Signalwege (v.a. die Bildung von cAMP und IP3) und stimulieren die Jodaufnahme, das Schilddrüsenwachstum sowie die Bildung und Freisetzung von Schilddrüsenhormonen. Zudem kommt es zu einer lymphozytären Infiltration der betroffenen Gewebe.

Emotionale Faktoren, Nikotin sowie Umweltfaktoren (wie beispielsweise Jod) begünstigen die Manifestation der Erkrankung.

Symptome

Der Morbus Basedow manifestiert sich thyreoidal im Sinne einer Struma diffusa und einer Hyperthyreose, sowie extrathyreoidal u.a. mit einer endokrinen Orbitopathie, prätibialem Myxödem oder einer Akropathie. Meist setzt die Symptomatik akut und ausgeprägt ein. Im Alter können auch monosymptomatische Verlaufsformen mit kardialen Arrythmien auftreten.

Die Patienten zeigen Symptome wie einen Gewichtsverlust bei gesteigertem Appetit, eine Schweißneigung und Wärmeintoleranz, Herzklopfen. Zudem können innere Unruhe, Nervosität und Schlaflosigkeit auftreten. Die Patienten können zudem unter einem Zittern der Hände, Kraftlosigkeit, Müdigkeit, Muskelkrämpfen oder Durchfällen leiden.

Die häufigste extrathyroidale Manifestation der Erkrankung ist die sogenannte endokrine Orbitopathie. Diese geht unter anderem mit einem Exophthalmus, Augenmuskelparesen, einem Augenbrennen, vermehrtem Augentränen, einer Lichtscheu und Lidödemen einher.

Diagnostik

Allgemein

Die Diagnose eines Modus Basedow sollte zunächst mit der Anamnese, die die typischen Symptome des Morbus Basedow sowie eine möglich Jodexposition erfassen sollte, beginnen.

Folgen sollten eine körperliche Untersuchung, laborchemische Tests und ergänzende bildgebende Verfahren. Die Erkrankung geht zu etwa 50% mit der typischen Merseburger Trias, bestehend aus Struma, Tachykardie und Exophthalmus einher. Die klinische Untersuchung zeigt typischerweise eine feuchte Haut, eine Ruhetachykardie, einen Tremor, das Vorliegen einer symmetrischen Hyperreflexie sowie eine schwirrende Struma diffusa.

Labordiagnostik

In der Labordiagnostik wird beim Verdacht auf eine Hyperthyreose das Serum-TSH sowie fT4 und T3 bestimmt. Beim Vorliegen eines Morbus Basedow zeigt sich das TSH supprimiert, sowie die Schilddrüsenhormone T3 und/oder T4 erhöht.

Die europäischen Leitlinien von 2018 bestätigen, dass für die Diagnosenstellung die Bestimmung der TSH-Rezeptor Antikörper entscheidend ist. Hierfür werden meist kompetitive Assays der 2. und 3. Generation verwendet. Die Sensitivität bzw. Spezifität der meisten Assays beträgt ca. 98-99%. Begleitend sind oft (in ca. 70% der Fälle) auch die Antikörper gegen die thyreoidale Peroxidase (TPO-Antikörper) und gegen Thyreoglobulin (in ca. 20% der Fälle) erhöht.

Apparative Verfahren

Die Diagnostik sollte zudem eine nichtinvasive Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse beinhalten. Hier zeigt sich die Schilddrüse beim Morbus Basedow typischerweise vergrößert mit diffus echoarmem inhomogenem Parenchym mit deutlicher Hypervaskularisation.

Eine Untersuchung mittels Szintigraphie ist in der Regel nicht erforderlich. Sie zeigt eine erhöhte globale Tracer-Aufnahme mit homogener Verteilung.

Therapie

Eine kausale Therapie beim Morbus Basedow ist derzeit nicht bekannt. Ziel der Therapie ist das Erreichen einer dauerhaften Remission sowie die Behandlung der Hyperthyreose. Die Therapie erfolgt in der Regel interdisziplinär.

Medikamentöse Therapie

Die manifeste Hyperthyreose des Morbus Basedow wird mit Thyreostatika behandelt.

Thyreostatika

Als Thyreostatika werden sowohl Medikamente vom Thioamidtyp (Thiamazol und Carbimazol) als auch Propylthiouracil eingesetzt. Thiamazol/Carbimazol sollen entsprechend der Leitlinie bevorzugt eingesetzt werden. Sie zeigen ein etwas günstigeres Nebenwirkungsprofil im Vergleich zu Propylthiouracil. Insbesondere zeigen sie sowohl seltener eine Leberschädigung also auch seltener eine Vaskulitis. Die gravierendste Nebenwirkung der Thyreostatika, die Agranulozytose, tritt bei beiden Substanzen (Thiamazol/Carbimazol sowie Propylthiouracil) gleich häufig auf. Zu beachten ist, dass das Auftreten von Nebenwirkungen dosisabhängig ist.

Thyreostatika hemmen die Synthese der Schilddrüsenhormone dosisabhängig. Die Dosierung der Therapie mittels Thyreostatika richtet sich nach der Ausprägung der Hyperthyreose sowie der Jodversorgung des Patienten. In der Regel kommt es unter thyreostatischer Therapie innerhalb der ersten 12-18 Monate in 50-60% der Fälle zu einer Remission der Erkrankung. Ungünstige Prädiktoren für eine Remission sind unter anderem ein Alter <40Jahre, männliches Geschlecht, Rauchen und hohe Titer von TSH-Rezeptor Antikörpern.

Auch in der Schwangerschaft muss eine floride Hyperthyreose medikamentös behandelt werden. Der diaplazentare Übergang der Thyreostatika kann eine fetale Hypothyreose verursachen. Das Kind muss also nach der Geburt überwacht werden. Aufgrund der geringeren fetalen Mißbildungsrate wird Propylthiouracil in der Frühschwangerschaft bevorzugt verwendet. Es sind aber auch Fälle einer schweren medikamenteninduzierten Hepatitis in der Schwangerschaft beschrieben worden.

Symptomatische Therapie

Im Rahmen der Hyperthyreose werden zur symptomatischen Therapie häufig Betablocker angewendet. Es wird insbesondere Propranolol eingesetzt, da dies zur Konversionshemmung von T4 zu T3 beiträgt.

Ablative Therapie

Radiojodtherapie

Eine definitive Therapie, im Sinne einer ablativen Therapie ist indiziert, wenn es nach einem medikamentösen Auslassversuch zu einem Rezidiv der Erkrankung gekommen ist und wenn keine Remission innerhalb von 12-18 Monaten unter adäquater thyreostatischer Therapie eingetreten ist.

In der Regel erfolgt eine Radiojodtherapie. Kontraindikationen hierfür sind ein großes Schilddrüsenvolumen, Malignitätsverdacht, eine höhergradige endokrine Orbitopathie und ein Kinderwunsch innerhalb von 6-12 Monaten bei Frauen bzw. bei Männern innerhalb von 4 Monaten. In ca. 80% der Fälle beseitigt die Radiojodtherapie die Hyperthyreose dauerhaft.

Bei begleitender aktiver endokriner Orbitopathie ist die Begleitmedikation durch Prednisolon indiziert, um einer Verschlechterung der Orbitopathie vorzubeugen.

Operative Therapie

Alternative zur Radiojodtherapie ist eine operative Therapie im Sinne einer Threoidektomie.

Das Hauptziel ist die Vermeidung eines Hyperthyreoserezidivs. Es sollte daher nur ein geringeres Schilddrüsenvolumen belassen werden. Als Komplikationen vorkommen können beispielsweise Nachblutungen (ca. 5%), passagere und permanente Rekurrensparesen (ca.1-4%) und ein passagerer oder permanenter Hypoparathyreoidismus (1-10%). Postoperativ sollte binnen weniger Tage eine Substitution mit L-T4 erfolgen um eine postoperative Hypothyreose zu vermeiden.

Für weiterführende Informationen wird auf die Leitlinien und Fachinformation verwiesen.

Prognose

Die Prognose beim Morbus Basedow ist individuell unterschiedlich. Meist zeigt die Erkrankung einen chronischen schubweisen Verlauf. Es können auch Rezidive auftreten. Die Remissionsrate bei einem Auslassversuch nach mindestens sechsmonatiger thyreostatischer Ersttherapie beträgt ca. 50-60%. Meist treten die Rezidive im ersten halben Jahr (in ca. 23% der Fälle) bzw. zwei Drittel (ca. 70%) innerhalb des ersten Jahres nach der Beendigung der medikamentösen Behandlung auf.

Höhere Konzentrationen der TSH-Rezeptor Antikörper sind mit einem höheren Risiko für das Auftreten eines Rezidivs assoziiert.

In das Punktesystem „Great Score“ (Graves Recurrent Event After Therapy) zur Berechnung der Rezidiv-Wahrscheinlichkeit gehen zusätzlich zu den TSH-Rezeptor Antikörpern noch das Alter, der fT4-Wert sowie die Schilddrüsengröße mit ein.

Schwangerschaft

Patientinnen, die an Morbus Basedow erkrankt sind, sollte von einer Schwangerschaft abgeraten werden. Sollte dennoch eine Schwangerschaft bestehen, sollten Patientinnen gut überwacht werden. Eine unbehandelte manifeste Hyperthyreose kann den Feten gefährden. Es kann zu einer intrauterinen Wachstumsstörung, einer Frühgeburt oder auch einer Präeklampsie kommen. Da die TSH-Antikörper plazentagängig sind, kann auch der Fetus eine Hyperthyreose entwickeln, von der er sich in der Regel nach der Geburt wieder erholt.

Aber auch die Einnahme von Thyreostatika kann zu Problemen führen. Zum einen kann der Fetus eine Hypothyreose entwickeln und zum anderen wird das Fehlbildungrisiko erhöht.

Prophylaxe

Da die Ätiologie der Morbus Basedow Erkrankung nicht vollständig bekannt ist und zu einem großen Teil genetisch bedingt ist, existiert keine Prophylaxe zum Auftreten dieses Krankheitsbildes.

Umweltfaktoren, die die Entwicklung eines Morbus Basedow begünstigen können, können jedoch vermieden werden. Hierzu gehören beispielsweise Rauchen oder auch eine übermäßige Jodaufnahme.

Autor: Dr. Philipp Dworschak (Arzt)

Stand: 15.05.2019

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