Morbus Crohn

Der Morbus Crohn zählt zu den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und kann sich im gesamten Verdauungstrakt manifestieren. Die Erkrankung äußert sich mit vielfältigen Symptomen, die sich auch extraintestinal manifestieren können. So können beispielsweise die Gelenke, Augen oder Haut von der Erkrankung betroffen sein.

Synonyme

Crohn Krankheit, Enterocolitis regionalis, Ileitis terminalis, Enteritis regionalis, sklerosierende chronische Enteritis

Definition

Magen-Darm

Der Morbus Crohn (M. Crohn) gehört zu den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Die Hauptlokalisation der Erkrankung ist das terminale Ileum sowie das Kolon. Prinzipiell kann sie aber an jeder beliebigen Stelle im Verdauungstrakt, also zwischen dem Mund und dem Anus, auftreten.

Epidemiologie

Die Erkrankung manifestiert sich meist bei jungen Erwachsenen und Kindern. Der Häufigkeitsgipfel des Erstauftretens befindet sich im dritten Lebensjahrzehnt, das mediane Erkrankungsalter liegt bei 33 Jahren. 19% der vom M. Crohn Betroffenen sind unter 20 Jahre alt. Selten kann die Erkrankung sogar im Säuglingsalter beginnen. Die Inzidenz liegt bei 7/100.000 Einwohner/Jahr. Die Prävalenz wird auf 100-200/100.000 Einwohner geschätzt. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen.

Ursachen

Die Ätiologie der Erkrankung ist weitgehend unbekannt. Eine familiäre Disposition liegt vor. Es konnten zahlreiche betroffene Gene gezeigt werden, z. B. Mutationen von NOD2/CARD15. Diese liegen bei etwa 50% der von M. Crohn Betroffenen vor. Sie sind insbesondere mit einem Ileumbefall und einem stenosierendem Krankheitsverlauf assoziiert.

Als unabhängige Risikofaktoren konnten sowohl das Rauchen als auch ein Zustand nach Appendektomie gezeigt werden.

Pathogenese

Die Pathogenese des M. Crohn ist zum aktuellen Zeitpunkt nicht vollständig geklärt. Bei der Pathogenese spielen verschiedene Faktoren eine Rolle. Es konnte gezeigt werden, dass die Schleimschicht auf der Darmmukosa im Vergleich zur gesunden Mukosa verändert ist. Ferner weist das Darmepithel eine gesteigerte Permeabilität auf. Es kommt außerdem zu einer Veränderung der Darmflora, welche ein Eindringen von Bakterien in das Darmepithel begünstigt. Es entsteht eine Entzündungsreaktion mit lokaler Gewebeschädigung. Beim M. Crohn scheinen Th1-vermittelte Immunreaktionen zu überwiegen. Es treten Erosionen, Ulzera und Nekrosen auf. Ferner liegt eine genetische Disposition vor.

Symptome

Typisch für die Erkrankung ist der schubförmige Verlauf. Die Patienten leiden meist an unblutiger, chronischer Diarrhoe. Sie können auch Appendizitis-ähnliche Symptome aufweisen, dazu zählen z. B. Schmerzen im rechten Unterbauch.

Konglomerattumore

Eventuell entsteht ein Konglomerattumor im Unterbauch, der durch Verwachsungen auf Grund der Entzündung bedingt ist. Er tastet sich als derbe Resistenz und tritt bevorzugt rechtsseitig auf, da meist das terminale Ileum betroffen ist.

Fisteln

Zudem treten bei M. Crohn gehäuft Fisteln (40%), anorektale Abszeße und Fissuren auf. Häufig sind Analfisten und anorektale Abszeß sogar die ersten Symptome eines bis dahin unbekannten M. Crohn.

Es kann außerdem zu intestinalen Stenosen, die bis hin zum Ileus führen können, kommen.

Malabsorptionssyndrom

Bedingt durch die Funktionsstörung des Darmes kann zudem ein Malabsorptionssyndrom resultieren. Dieses kann sich unterschiedlich äußern. Häufig sind beispielsweise Gewichtsverlust, Wachstumsstörungen bei Kindern oder auch das Auftreten einer Anämie.

Durch eine gestörte Rückresorption von Gallesäuren kann es zudem zu einem Mangel an fettlöslichen Vitaminen, Steatorrhoe und/oder Cholelithiasis und/oder Urolithiasis kommen.

Ferner können extraintestinalen Symptomen auftreten. Hier können zum einen die Gelenke im Sinne einer enteropathischen Arthritis betroffen sein. Zum anderen können Beteiligungen der Augen auftreten, welche sich beispielsweise als Uveitis, Iritis oder Episkleritis äußern können. Zu beobachten sind weiterhin Leber-/Gallengangbeteiligungen im Sinne einer primär sklerosierenden Cholangitis. Diese tritt allerdings häufiger im Rahmen einer Colitis ulcerosa auf. Beim M. Crohn kann es zudem zu Hautveränderungen kommen. Zu nennen sind hier insbesondere das Erythema nodosum sowie die Pyoderma gangraenosum, welche sich vor allem an den Streckseiten der unteren Extremitäten manifestiert. Sie beginnt mit schmerzhaften Hautveränderungen, welche sich im Verlauf zu tiefen Ulzera mit zentraler Nekrose entwickeln.

Der M. Crohn kann sich nicht zuletzt auch oral manifestieren, zum Beispiel im Rahmen von aphthösen Ulzerationen der Mundschleimhaut oder einer Cheilitis granulomatosa.

Diagnostik

Anamnese und klinische Untersuchung

Die Diagnostik des M. Crohn beginnt mit der Anamnese inklusive der Verlaufsanamnese und der klinischen Untersuchung. Folgen sollte gemäß der gültigen AWMF-Leitlinie eine Kombination aus endoskopischen, histologischen, radiologischen und laborchemischen Untersuchungen.

Labordiagnostik

Die initiale Labordiagnostik bei Verdacht auf M. Crohn sollte neben dem Blutbild mindestens noch beinhalten:

  • Entzündungswerte (insbesondere der CRP-Wert, der annäherungsweise mit der Krankheitsaktivität korreliert)
  • Eisenhaushaltswerte
  • Nierenfunktionswerte
  • Transaminasen und Cholestaseparameter.

Bildgebende Diagnostik

Die Patienten sollten ferner mit einer hochauflösenden transabdominellen Sonographie sowie einer Ileokoloskopie mit Stufenbiopsien untersucht werden. Auch das Vorliegen von Stenosen und Abszeßen kann mit diesen Untersuchungen dargestellt werden. In der Endoskopie stellt sich der M. Crohn mit einem diskontinuierlichen Befall, tiefen longitudinalen Ulzera sowie einem kopfsteinpflasterartigen Bild dar. Teilweise kann die Diagnose schon allein in der Ileokoloskopie gestellt werden. Auch in diesen Fällen muss der restliche Gastrointestinaltrakt auf einen Befall untersucht werden.

Sollte sich bei starkem Verdacht auf M. Crohn dennoch eine unauffällige ÖGD/Ileokoloskopie und MRT zeigen, sollte entsprechend der AWMF-Leitlinie eine Videokapselendoskopie durchgeführt werden. Um das Befallsmuster komplett dokumentieren zu können, sollte zudem eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) durchgeführt werden. Für eine initiale Dünndarmdiagnostik sollte zudem ein MRT des Dünndarms gemäß der Leitlinie eingesetzt werden.

Im weiteren Krankheitsverlauf kann die Aktivitätsbeurteilung mittels Sonographie erfolgen.

Patienten mit einer M. Crohn-Erkrankung zeigen ein erhöhtes Risiko für kolorektale, aber auch für Dünndarm-Adenokarzinome. Als Risikofaktoren gelten hier insbesondere ein früher Krankheitsbeginn, eine lange Krankheitsdauer und ein Totalbefall des Kolons. Es sollten daher, gemäß der Leitlinie, Überwachungskoloskopien erfolgen.

Therapie

Die allgemeine Therapie beim Vorliegen eines M. Crohn sollte die Nikotinkarenz beinhalten. Beim Vorliegen eines Malabsorptionssyndroms sollten die entsprechenden Stoffe substituiert werden (Vitamine, Kalorien, Eiweiß, Zink, Calcium). Sollte eine chologene Diarrhoe auftreten, ist die Gabe von Austauscherharzen zur Gallensäurebindung indiziert.

Medikamentöse Therapie

Bei der medikamentösen Behandlung muss zwischen der Therapie des akuten Schubs und der Remissionserhaltungstherapie differenziert werden.

Therapie im akuten Schub

Sofern die Patienten eine leichte Entzündungsaktivität zeigen, sind als Therapie der ersten Wahl topische Glukokortikoide wie beispielsweise Budesonid indiziert. Beim Vorliegen von Kontraindikationen oder auf Patientenwunsch kann alternativ eine symptomatische Therapie oder ein Behandlungsversuch mit Mesalazin erfolgen. Insbesondere bei Kindern kann eine enterale Ernährungstherapie bzw. Diät evaluiert werden.

Bei mäßiger Entzündungsaktivität der Crohn-Erkrankung wird in der Regel ein initialer Therapieversuch mittels topischer Glukokortikoide oder eine systemische Glukokortikoidtherapie durchgeführt.

Ein M. Crohn mit hoher Entzündungsaktivität sollte entsprechend der Leitlinie initial mit systemischen Glukokortikoiden behandelt werden. Ebenso sind systemische Glukokortikoide bei ausgedehntem Dünndarmbefall indiziert. Hier sollte jedoch auch eine frühzeitige Immunsuppression erwogen werden. Vor der Einleitung einer immunsuppressiven Therapie oder einer weiteren Therapieeskalation sollten chirurgische Therapieoptionen als Alternative evaluiert werden.

Remissionserhaltungstherapie

Eine Langzeittherapie zielt auf die Erhaltung der klinischen Remission sowie der Normalisierung der Lebensqualität ab. Die Therapie einer Remissionserhaltung sollte entsprechend der Leitlinie mittels Immunsuppressiva wie Azathioprin, 6-Mercaptopurin, Methotrexat oder TNF-alpha-Hemmern erfolgen.

Eine Therapie mittels Glukokortikosteroiden soll aufgrund des Nebenwirkungsprofils sowie der Tatsache, dass sie für die Remissionserhaltung ineffektiv sind, nicht dauerhaft erfolgen. Glukokortikosteroide können beispielsweise Schlafstörungen, Stimmungsschwankungen, Glukoseintoleranz, Katarakt, Osteoporose, Myopathie und ein erhöhtes Infektionsrisiko bedingen.

Die Einleitung einer immunsuppressiven Therapie soll daher, sofern indiziert, frühzeitig evaluiert werden. Dies ist insbesondere der Fall bei Patienten, die ein erhöhtes Risiko haben einen komplizierten Krankheitsverlauf zu erleiden. Risikofaktoren diesbezüglich sind junge Patienten mit ausgedehnter Erkrankung, perianaler Befall sowie die Notwendigkeit einer Steroidtherapie bei Erstdiagnose. Zu achten ist auf das mögliche Auftreten von infektiösen Komplikationen bei einer immunsuppressiven Therapie. Dadurch ergeben sich zudem einige Punkte die vor Beginn einer immunmodulativen Therapie abgeklärt werden müssen. Es sollte beispielsweise eine Lebensstilberatung erfolgen, in der die Patienten dahingehend beraten werden sollten, rohes Fleisch und Rohmilchprodukte zu vermeiden. Zudem sollte der Impfstatus der Patienten vor Beginn einer immunmodulativen Therapie kontrolliert und ggf. komplettiert werden (u. a. Pneumokokken-Impfung, HBV-Impfung, VZV-Impfung).

Zu beachten ist weiterhin, dass eine Kombinationstherapie von Anti-TNF-alpha-Antikörpern sowie Thiopurinen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von hepatosplenischen T-Zelllymphomen birgt. Ferner sollte für diese Patienten ein intensiver Sonnenschutz sowie ein regelmäßiges Hautkrebsscreening erfolgen, da die Therapie mit Thiopurinen mit einem erhöhten Risiko für Nicht-Melanom-Hautkrebs und für die Therapie mit anti-TNF-alpha-Antikörpern mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung für Melanome assoziiert ist.

Bei Vorliegen einer Mangelernährung aufgrund der Crohn-Erkrankung sollte die Durchführung einer enteralen Ernährungstherapie in Betracht gezogen werden.

Chirurgische Therapie

Die Behandlung eines M. Crohn erfolgt primär medikamentös. In speziellen Situationen ist die chirurgische Therapie indiziert. Dieses ist beispielsweise beim Vorliegen von schweren Komplikationen wie einem Abszess, Perforation oder eines Ileus der Fall. Die Operation sollte möglichst darmsparend und minimal-invasiv erfolgen.

Prognose

Der M. Crohn ist eine chronische Erkrankung, die schubweise verläuft. Eine Heilung ist zum derzeitigen Zeitpunkt nicht möglich. Die Patienten haben bei optimaler Behandlung eine normale Lebenserwartung.

Es kann jedoch zu einer Reihe von Komplikationen beim M. Crohn kommen. Insbesondere sind hier zu nennen:

  • Mechanischer Ileus: Hiervon sind ca. 20-30% der Patienten betroffen
  • Fisteln: Fisteln können beim M. Crohn an vielfältigen Lokalisationen auftreten, z. B. enteroenteritisch, enterovesikal, peranal.
  • Abszesse
  • Intestinale Blutungen
  • Toxisches Megakolon
  • Karzinome (kolorektal sowie Adenokarzinom des Dünndarms)
  • Perniziöse Anämie: durch die Malabsorption von Vitamin B12 im terminalen Ileum kann es zum Auftreten einer perniziösen Anämie kommen.

Prophylaxe

Eine Prophylaxe, die die Erstmanifestation des M. Crohn verhindert, existiert zum aktuellen Zeitpunkt nicht.

Bei Patienten mit einer M. Crohn-Erkrankung ist das Risiko für die Entwicklung von kolorektalen und Dünndarm-Adenokarzinomen erhöht. Es sollten daher entsprechend der Leitlinie Überwachungskoloskopien erfolgen.

Im Rahmen der M. Crohn-Therapie können immunsuppressive Medikamente eingesetzt werden, daher sollten die Patienten zum einen dahingehend beraten werden, rohes Fleisch und Rohmilchprodukte zu vermeiden. Vor Beginn einer immunmodulativen Therapie sollte zudem der Status von bestimmten Infektionskrankheiten eruiert werden. Dazu zählen u. a. Tuberkulose, HIV, Hepatitis B- und Hepatitis C-Status, da diese Erkrankungen während einer immunsuppressiven Therapie exazerbieren können.

Zum anderen sollte der Impfstatus der Patienten vor Beginn einer immunmodulativen Therapie kontrolliert und ggf. komplettiert werden (u. a. Pneumokokken-Impfung, HBV-Impfung, VZV-Impfung).

Autor: Dr. Ute Walliczek-Dworschak (Ärztin)

Stand: 03.12.2018

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