Synonyme

Neuropathie, Polyneuritis

Definition

Neurologische Untersuchung

Unter dem Begriff der Polyneuropathie versteht man generalisierte Erkrankungen des peripheren Nervensystems (PNS). Hierzu werden alle Strukturen, die außerhalb der Zentralnervensystems liegen gezählt, also Teile der motorischen, sensiblen und autonomen Nerven mit ihren Schwann-Zellen und ganglionären Satellitenzellen, ihren bindegewebigen Hüllstrukturen (Peri- und Epineurium) inklusive der sie versorgenden Blut- und Lymphgefäße.

Einteilung

Zu den Polyneuropathien wird die distal symmetrische Polyneuropathie (PNP) gezählt. Diese beginnt an den Beinen. Eine weitere Polyneuropathie ist die Polyradikuloneuropathie mit proximalem und distalem Befall (manchmal auch inklusive Rumpf und Hirnnervenbeteiligung).

Zudem existiert die Mononeuropathia multiplex mit asymmetrischem Befall. Dieser ergibt sich daraus, dass gleichzeitig oder zeitlich versetzt mehrere Nervenstämme beteiligt sind. Am häufigsten findet man jedoch eine distal symmetrische sensomotorische Polyneuropathie mit vorwiegend sensibler Symptomatik.

Auch eine Small-fiber-Neuropathie ist häufig. Bei dieser Polyneuropathie sind überwiegend die dünnen und nicht myelinisierten Nervenfasern betroffen.
Selten sind vorwiegend motorische Polyneuropathien oder ein Beginn an den Armen.

Epidemiologie

Polyneuropathien treten mit einer Prävalenz von 5-8 % auf. Etwa 11% der Diabetiker leiden an einer Polyneuropathie. Die Inzidenz liegt bei schätzungsweise 118/100.000. Männer sind mit 2:1 etwas häufiger als Frauen von einer Polyneuropathie betroffen. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei etwa 65 Jahren.

Ursachen

Die Ursachen von Polyneuropathien sind vielfältig. Am häufigsten sind diabetische Polyneuropathien (30-40%). Diese sind gefolgt von Alkohol-induzierten und medikamentös bzw. toxisch-induzierten Polyneuropathien. Toxisch induzierte Polyneuropathie können beispielsweise durch Medikamente wie Antirheumatika/Immunsuppressiva wie z.B. Chloroquin, kardiovaskuläre Medikamente wie z.B. Amiodaron oder Antiinfektiva wie z.B. Chinolone ausgelöst werden. Auch Umweltgifte (z.B. Quecksilber, Blei, Arsen) können zum Auftreten einer Polyneuropathie führen. Ferner kann eine autoimmune Genese zu Grunde liegen. Auch hereditäre Ursachen können eine Rolle spielen.

Pathogenese

Eine Polyneuropathie kann entstehen, wenn Noxen primär die Nervenzelle, also das Motorneuron oder das Spinalganglienneuron, angreifen. Zudem kann sie durch Prozesse in der Nervenfaser (Axon und Schwann-Zelle) ausgelöst werden. Diese können unterteilt werden in Affektionen der epi- und endoneuralen Blutgefäße (z.B. Vaskulitis, periphere arterielle Verschlusskrankheit), der Markscheiden und Ranvierschen Schnürringe und der Axone.

Exemplarisch wird nachfolgend auf die Pathogenese drei der häufigsten Polyneuropathien eingegangen.

Diabetische Polyneuropathie

Bei der diabetischen Polyneuropathie geht man derzeit davon aus, dass axonale Strukturveränderungen als Folge komplexer Prozesse mit freien Radikalen, endoneuraler Hypoxie, Axontransportstörungen und nichtenzymatischer Proteinglykosylierung eine Rolle spielen. Zudem konnten auch Antikörper gegen die Glutamat-Decarboxylase und gegen sympathische Ganglien nachgewiesen werden.

Ferner wird die Sorbitol-Myoinositol-Na1/K1-ATPase-Hypothese diskutiert.
Hier wird davon ausgegangen, dass durch die Hyperglykämie ein alternativer Weg der Glukoseverstoffwechselung beschritten wird. Dadurch kommt es zu einer intraneuralen Sorbitolakkumulation. Die folgende erhöhte Sorbitolkonzentration im Nerv führt zur Myoinositoldepletion. Myoinositol ist ein Bestandteil der Na1/K1-ATPase, die für die Nervenfunktion wichtig ist. Hierdurch resultiert eine Na1/K1-ATPase-Funktionsstörung, die eine Erschöpfung der Nervenzellen verursacht.

Alkohol-assoziierte Polyneuropathie

Die Pathophysiologie der Alkohol-assoziierten Polyneuropathie beruht auf Faktoren der Mangelernährung, insbesondere Mangel an B-Vitamin, und direkten toxischen Einflüssen des Alkohols sowie seinen Abbauprodukten wie Acetaldehyde. Auch oxidativer Stress ist beteiligt.

Chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie

Der chronisch inflammatorischen demyelinisierenden Polyradikuloneuropathie (CIDP) liegt eine aberrierende Immunantwort auf zellulärer und humoraler Ebene zu Grunde. Die Immunantwort richtet sich gegen Antigene des peripheren Nervensystems. Die Hauptantigene sind derzeit noch unbekannt. Die CIDP tritt häufig in Assoziation mit anderen Erkrankungen wie beispielsweise Diabetes mellitus, Hepatitis C, systemischer Lupus erythematodes und HIV-Infektion auf.

Symptome

Die Patienten einer Polyneuropathie können unter sensiblen, motorischen oder autonomen Reiz- und Ausfallerscheinungen leiden.

Sensible Reiz- und Ausfallerscheinungen

Die Patienten können unter Kribbeln, dem Gefühl des Ameisenlaufens, Wärme- und Kälteparästhesien leiden. Ferner kann ein stechendes oder elektrisierendes Gefühl auftreten. Auch glühend-brennende Schmerzen, die spontan und/oder bereits bei leichter Berührung, z.B. durch Kleidung, auftreten, können vorkommen. Zudem klagen die Patienten unter Juckreiz, Pelzigkeits-, Schwellungs- und Taubheitsgefühle. Es können auch das Gefühl des unangenehmen Drucks oder das Gefühl „wie auf Watte zu gehen“ auftreten. Die Patienten leiden häufig unter einer Gangunsicherheit insbesondere bei Dunkelheit. Auch Wunden, die nicht schmerzen und verminderte bis aufgehobene Temperaturempfindungen können vorkommen.

Motorische Reiz- und Ausfallerscheinungen

Eine Polyneuropathie kann zu Symptomen wie Muskelzucken (Faszikulationen), Muskelkrämpfen, Muskelschwäche oder auch einer Muskelatrophie führen. Als frühes Zeichen kann eine Parese der Zehenspreizer und Atrophie der kurzen Zehenextensoren auftreten.

Diagnostik

Obligate Diagnostik

Die Diagnostik der Polyneuropathie beginnt mit der Anamnese und dem klinischen Befund.

Anamnese

Eine adäquate Anamnese kann bereits diagnostisch richtungsweisend sein. Insbesondere sollte die Familienanamnese geklärt werden. Diese sollte abfragen, ob Gehbehinderungen, Fußdeformitäten oder auch auffallend dünne Waden bei Familienangehörigen bekannt sind. Zudem sollte eruiert werden, ob es sich um ein akutes oder ein chronisches Geschehen (akut: <4 Wochen, z.B. Guillain-Barré-Syndrom; subakut: 4 – 8 Wochen, z.B. Vaskulitis; chronisch: >8 Wochen, z.B. Diabetes mellitus) handelt. Mögliche Begleiterkrankungen (z.B. Diabetes mellitus, Nierenerkrankung, maligne Erkrankungen, Kollagenosen) und Operationen sollten erfasst werden.

Es sollte eine Medikamentenanamnese erfolgen. Potentiell Polyneuropathie-induzierende Medikamente sind beispielsweise Chemotherapeutika, Thalidomid, Chloroquin, Statine nach langer Anwendung oder auch Linezolid.

Zudem sollte eine Systemanamnese erfolgen. Diese sollte insbesondere gezielte Fragen unter anderem nach autonomen Störungen, Sicca-Syndrom, Störungen beim Stuhlgang oder Wasserlassen, erektiler Dysfunktion und Synkopen enthalten.

Klinische Untersuchung

Im Rahmen der neurologischen Untersuchung werden die Reflexe getestet. Dort kann sich eine Abschwächung/Ausfall von Muskeleigenreflexen, insbesondere dem Achillessehnenreflex, zeigen. Zudem zeigen sich motorische Störungen als schlaffe, atrophische Paresen. Meist sind hier an den Beinen die Fuß-/Zehenheber früher und stärker betroffen. Zudem können in der Untersuchung Faszikulationen evaluiert werden. Sensibilitätsstörungen zeigen sich als socken-, strumpf-, handschuhförmige Störungen der taktilen Ästhesie/Algesie und bei fortgeschrittener PNP auch der Bauchwand. Weitere Befunde, die während der klinisch-neurologischen Untersuchung erhoben werden können, sind beispielsweise das Vorliegen einer Pallhyp-/anästhesie und einer Graphhyp-/anästhesie. Im Rombergtest und Blindgang, Seiltänzergang kann sich eine sensible Ataxie zeigen. Zudem sollte bei der klinischen Untersuchung die intakte Funktion der Hirnnerven getestet werden.

Als Symptome einer Beteiligung des autonomen Nervensystems können beispielsweise Hauttrockenheit, eine orthostatische Hypotonie oder auch Pupillenstörungen auftreten. Bei der klinischen Untersuchung sollte ferner darauf geachtet werden, ob die Polyneuropathie symmetrisch oder multifokal vorliegt.

Zur Bestimmung des Schädigungstyps der Polyneuropathie (axonal versus demyelinisierend), des Schädigungsmusters (z.B. Leitungsblock) und des Verteilungstyps (symmetrisch versus asymmetrisch, distal und/oder proximal etc.) ist die Durchführung einer elektrophysiologischen Untersuchung erforderlich. Zudem hilft sie bei der Einschätzung der Akuität des Geschehens und hilft das resultierende Ausmaß der Muskelschädigung zu eruieren.

Es sollte zudem eine Standardlaboruntersuchung erfolgen.

Fakultative Diagnostik

In der Differentialdiagnostik der entzündlichen Polyneuropathien kann zudem die Durchführung einer Liquoruntersuchung hilfreich sein.

Die Leitlinie empfiehlt beim Verdacht auf einen ungewöhnlichen Phänotyp einer immunvermittelten Neuropathie, Antikörper gegen den nodalen/paranodalen Komplex zu bestimmen. Dies kann auch helfen die Klassifikation der Erkrankung und die Prognose besser zu bestimmen.

Bei positiver Familienanamnese für eine Polyneuropathie bzw. bei Zeichen einer hereditären Polyneuropathie, also beispielsweise dem Vorliegen eines Hohlfußes, Krallenzehen oder einem jungen Erkrankungsalter, ist eine genetische Untersuchung indiziert.

Bei dem Verdacht auf eine Small fibre-Neuropathie wertet die Leitlinie die quantitative sensorische Testung und/oder die morphologische Quantifizierung der Hautinnervation als nützlich.

Eine Nerven-/Muskel-Biopsie wird von der Leitlinie nur empfohlen bei Verdacht auf eine behandelbare Polyneuropathie, die anders nicht gesichert werden kann (z.B. Amyloidose). Diese sollte nur in ausgewiesenen Zentren durchgeführt und begutachtet werden.

Liegt eine sensible Neuropathie vor bzw. Neuronopathien, kann die Suche nach einem Sjögren-Syndrom und die Bestimmung antineuronaler Antikörper sowie des anti-FGFR3-Antikörpers hilfreich sein. Zudem kann eine bildgebende Diagnostik (Sonographie, MRT) fakultativ durchgeführt werden.

Therapie

Die Therapie der Polyneuropathien ist im Idealfall, sofern eine Ursache bekannt ist, kausal. Bei bis zu 30% der Polyneuropathien bleibt die Ursache jedoch unklar.

Diabetische Polyneuropathie

Beim Vorliegen einer diabetischen Polyneuropathie sollte eine individuelle und dem Komorbiditätsprofil angepasste Diabeteseinstellung erfolgen. Zudem sollten zusätzlich Risikofaktoren erkannt und soweit möglich eliminiert werden. Den Patienten sollte zu einer Umstellung des Lebensstils inklusive körperlichem Training geraten werden. Auch eine symptombezogene Behandlung muss in Betracht gezogen werden.

Alkohol-assoziierte Polyneuropathie

Eine Menge von >100 g Alkohol/Tag gilt vermutlich als pathogen für eine Polyneuropathie. Bei einer konsequenten Alkoholabstinenz kann sich die Neuropathie innerhalb von Monaten bis Jahren zurückbilden.

Chemotherapie-induzierte und andere toxische Neuropathien

Je nach verwendetem Chemotherapeutikum können die Polyneuropathien reversibel aber auch irreversibel sein. Die Neurotoxizität hängt insbesondere von der Höhe der Einzeldosis, kumulativen Gesamtdosis und der Dauer der Therapie ab. Bei eingetretener Chemotherapie-induzierter Polyneuropathie empfiehlt die Leitlinie die Durchführung einer Bewegungstherapie. Beim Auftreten von Schmerzen sollte entsprechend der Leitlinie eine Off-Label Therapie mit Duloxetin, Amitriptylin, Gabapentin, Pregabalin oder Venlafaxin evaluiert werden. Bei den toxischen Neuropathien sollte die Exposition vermieden werden und die rasche Elimination der Toxine erfolgen. Die Elimination von Schwermetallen kann durch Komplexbildner und forcierte Diurese gefördert werden.

Neuropathien bei Vitaminmangel und Vitaminüberdosierung

Bei Vitaminmangel-Polyneuropathien, z.B. durch Vitamin B12-Mangel ausgelöst, sollte eine zeitnahe Vitaminsubstitution erfolgen.

Immunneuropathien

Guillain-Barré-Syndrom

Ein Beispiel für eine Immunneuropathie ist das Guillain-Barré-Syndrom. Dieses Krankheitsbild ist akut und erfordert in der Regel eine rasche Klinikeinweisung und oft auch eine intensivmedizinische Betreuung des Betroffenen. Die Therapie besteht aus supportiven Maßnahmen, der Gabe von intravenösen Immunglobulinen (IVIg) und Plasmapheresen.

Chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie

Die Therapie der CIDP besteht aus den drei Optionen (Therapie 1. Wahl): IVIg, Glukokortikosteroide und Plasmapherese. Aktuell ist unklar in welcher Reihenfolge und Kombination die Immuntherapeutika am effektivsten sind. Die Wirkung von IVIg konnte in Studien belegt werden. Da die Wirksamkeit dieser Therapie nur kurz anhält, muss sie in regelmäßigen Abständen wiederholt werden.

Die Leitlinie empfiehlt zudem die Glukokortikoidtherapie nach aktuellem Stand als Pulstherapie mit Methylprednisolon.

Die Plasmapherese wird in der Regel zur Therapie bei akuter Verschlechterung der Erkrankung und als Wiederholungstherapie bei Patienten, die auf IVIg oder Kortikosteroide nicht ausreichend ansprechen, verwendet. Nach Expertenmeinung besteht bei Patienten, die nicht auf die Therapie der ersten Wahl ansprechen die Möglichkeit zur Verwendung von Immunsuppressiva. Hier kommen insbesondere Cyclophosphamid, Ciclosporin A oder Rituximab zum Einsatz.

Die Schmerztherapie der Patienten sollte entsprechend den allgemeinen Empfehlungen zur Therapie neuropathischer Schmerzen erfolgen. Im Einzelfall kann eine Physiotherapie hilfreich sein.

Multifokale motorische Neuropathie (MMN)

In der Therapie der multifokalen motorischen Neuropathie empfiehlt die Leitlinie den Einsatz von IVIg. Die Therapieintervalle und Dosierung sollte dem individuellen Ansprechen auf die Therapie angepasst werden. Bei vorliegenden Kontraindikationen der IVIg-Therapie kann die Verwendung von Immunsuppressiva, beispielsweise Cyclophosphamid, evaluiert werden.

Symptomatische und supportive Therapie

Zur symptomatischen Therapie der Neuritiden empfiehlt die Leitlinie  Krankengymnastik, rechtzeitiger Hilfsmittelversorgung (z.B. Spezialschuhe, Gehstützen) sowie adäquate Analgesie. Medikamente der ersten Wahl bei der Therapie der neuropathischen Schmerzen sind Gabapentin, Pregabalin, Duloxetin und Trizyklika.

Prognose

Die Prognose der Polyneuropathie ist abhängig von der Ursache. In vielen Fällen ist bei einer Polyneuropathie keine kausale Therapie möglich. Die Symptome nehmen in der Regel im Laufe der Zeit langsam zu. Grundsätzlich gilt, je früher die Polyneuropathie diagnostiziert und therapiert wird, desto besser ist die Prognose. Je länger die Erkrankung schon besteht, desto wahrscheinlicher liegen bereits irreversible Nervenschäden vor.

Prophylaxe

Zur Vorbeugung der häufigsten Polyneuropathie, der diabetischen Neuropathie, ist eine optimale Blutzuckereinstellung sehr wichtig. Eine sportliche Betätigung ist zu empfehlen, da diese sich positiv auf den Blutzucker und Blutfette auswirkt. Aufgrund des erhöhten Polyneuropathierisikos sollten Diabetiker zudem regelmäßig neurologisch untersucht werden, um eine mögliche Polyneuropathie frühzeitig diagnostizieren und behandeln zu können.

Die Alkohol-induzierte Polyneuropathie lässt sich durch einen adäquaten Umgang mit Alkohol bzw. Alkoholabstinenz vorbeugen.

Zur Verhinderung einer höhergradigen, durch eine Chemotherapie verursachten Polyneuropathie sollte diese frühzeitig diagnostiziert werden. Eine wirksame medikamentöse Prophylaxe der Chemotherapie-induzierten Polyneuropathie existiert aktuell nicht.

Autor: Dr. Philipp Dworschak (Arzt)

Stand: 14.08.2019

Quelle:
  1. AWMF Leitlinie. S1 Leitlinie. Diagnostik bei Polyneuropathien. AWMF Registriernummer: 030/067. Version von 03/2019. Gültig bis 02/2024.
     
  2. AWMF Leitlinie. S2e Leitlinie: Therapie akuter und chronischer immunvermittelter Neuropathien und Neuritiden. AWMF Registernummer: 030/130.
     
  3. AWMF S3-Leitlinie Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen. AWMF Registriernummer 032/054OL November 2016
     
  4. Hillbom (1984): Prognosis of alcoholic peripheral neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 47: 699–703
     
  5. Neundörfer et al (1996): Serie: Diabetische Neuropathie-Pathogenese und Therapie der peripheren diabetischen Polyneuropathien
     
  6. Schuchardt (2000): [Alcohol and the peripheral nervous system]. Ther Umsch; 57: 196–9
     
  7. Sommer et al (2018). Polyneuropathien. Ursachen, Diagnostik und Therapieoptionen. Dtsch Arztebl Int; 115:83-90. DOI 10.3238/arztebl.2018.0083