Polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS)

Das polyzystische Ovarialsyndrom ist eine Endokrinopathie, die mit Zyklusstörungen wie Amenorrhö oder Oligomenorrhö einhergeht und zu Infertilität führen kann.

Synonyme

Polyzystische Ovarien, Syndrom polyzystischer Ovarien, PCO-Syndrom, PCOS, polyzystisches Ovar-Syndrom, Stein-Leventhal-Syndrom

Definition

polyzystisches Ovarialsyndrom

Die Diagnose eines polyzystisches Ovarialsyndroms wird gestellt, wenn mindestens zwei der folgenden drei Kriterien erfüllt sind:

  • Oligo- und/oder Anovulation
  • Virilisierung durch Hyperandrogenismus
  • polyzystische Ovarien

Andere Ursachen von irregulären Blutungen und Androgenerhöhungen müssen ausgeschlossen sein, bevor die Diagnose gestellt werden kann.

Epidemiologie

Das PCO-Syndrom manifestiert sich meist zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Die Erkrankung betrifft ca. 4-12% der geschlechtsreifen Frauen in Deutschland und stellt damit die häufigste hormonelle Störung in dieser Altersgruppe dar.

Ursachen

Die genauen Ursachen des polyzystischen Ovarialsyndroms sind bisher nicht bekannt. Familiäre Häufungen dieser Endokrinopathie weisen auf eine genetische Komponente hin. Man geht zudem davon aus, dass bei dieser Erkrankung mehrere hormonelle Fehlstörungen beteiligt sind. Ferner scheint eine metabolische Komponente (Insulinresistenz) eine ursächliche Rolle bei der Entstehung der Krankheit zu spielen.

Pathogenese

Zur Pathogenese des PCOS existieren verschiedene Theorien. Eine besagt, dass es durch einen hohen Anteil des Anti-Müller-Hormons (AMH) an den hypothalamischen GnRH (engl. Gonatotropin-releasing hormone) Neuronen zu einer Stimulation der Neurone, die in einer verstärkten LH-Sekretion (luteinisierendes Hormon) mündet, kommt. Diese führt am Ovar zu einer vermehrten Androgensekretion. Es wird vermutet, dass bereits intrauterin ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines PCOS angelegt werden kann. Dies geschieht sowohl durch einen Hyperandrogenismus der Mutter, als auch durch eine erhöhte AMH-Konzentration.

Durch die vermehrte LH- und FSH-Ausschüttung (follikel-stimulierendes Hormon) in der Hypophyse kommt es in den Ovarien zu einer gestörten Follikelbildung. Dies unterstützt eine Anovulation.
Die Follikelreifung ist gestört und es folgen Zyklusstörungen und eine Akkumulation antraler Follikel. Diese Anhäufung von unterentwickelten Antralfollikeln in der Peripherie der Ovarien führt zu dem typischen klinischen Aspekt der polyzystischen Ovarien.

Daneben gibt es noch die genetische Hypothese, bei der Anomalien bzw. Polymorphismen im Androgenstoffwechsel als ursächlich angenommen werden. Insbesondere Veränderungen im p450-Stoffwechsel sind betroffen.

Eine weitere Hypothese (Insulinhypothese) geht davon aus, dass die Hyperinsulinämie die Androgensekretion aus dem Ovar steigert.

Symptome

Das PCOS geht mit Zyklusstörungen wie primärer Amenorrhö, Oligomenorrhö und auch Oligo- und/oder Anovulation einher, die wiederum zu einer Infertilität führen können. Bis zu 20% der Patientinnen zeigen eine Eumenorrhö.

Die Patientinnen weisen zudem eine Virilisierung durch den Hyperandrogenismus auf. Diese kann sich in Form eines Hirsutismus, also eines männlichen Behaarungsmusters, einer Hyperseborrhö mit Akne vulgaris, aber auch in Form einer androgenetischen Alopezie äußern. Manche Patientinnen weisen auch Stimmveränderungen auf, und zeigen dann eine maskuline tiefere Stimme.

Auch psychische Symptome wie Angst oder depressive Verstimmungen können bei den Patientinnen auftreten. Zudem kann ein metabolisches Syndrom mit Adipositas, Hyperglykämie, Hypertriglyzeridämie und Hypercholesterinämie im Rahmen der Erkrankung auftreten. Daraus ergibt sich auch ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko für die betroffenen Patientinnen. Patientinnen mit einem PCOS haben zudem ein erhöhtes Risiko für Schwangerschaftkomplikationen. So treten bei ihnen häufiger ein Gestationsdiabetes, Frühgeburten oder eine Präeklampsie auf.

Komplikationen

Mit dem polyzystischen Ovarialsyndrom gehen häufig metabolische Komplikationen einher. Diese umfassen unter anderen die Entwicklung eines Diabetes mellitus Typ 2 oder eines Gestationsdiabetes. Bis zu 70% der PCOS-Patientinnen insgesamt und bis zu 95% der adipösen PCOS-Patientinnen sind insulinresistent. Im Vergleich zu gleichaltrigen Frauen zeigen PCOS-Patientinnen ein 4-5-fach erhöhtes Diabetesrisiko. Auch eine Erhöhung der kardiovaskulären Mortalität und Morbidität steht mit der Erkrankung in Zusammenhang. Zudem wird mit einem PCOS ein assoziiertes häufigeres Auftreten einer nicht alkoholischen Steatohepatitis und ein damit erhöhtes Risiko einer NASH-Leberzirrhose (nicht alkoholische Steatohepatitis) und folgend einem hepatozellulären Karzinom diskutiert.

Einige Faktoren, die das PCOS begleiten, wie Adipositas, Hyperinsulinämie, Diabetes mellitus und unregelmäßige Menstruation können Risikofaktoren für ein Endometriumkarzinom darstellen.

Diagnostik

Die Diagnostik beginnt mit der ausführlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung inklusive Inspektion der Patientinnen. Um die Diagnose eines PCOS stellen zu können, müssen gemäß der Rotterdam-Kriterien zwei der drei Hauptsymptome vorliegen sowie mögliche Differentialdiagnosen, die die Symptome erklären könnten, ausgeschlossen werden. Diese sind:  

  • Hyperandrogenismus
  • ovulatorische Dysfunktion (Oligo-/Anovulation)
  • typische sonographische Aspekt am Ovar

Von einem polyzystischen Ovar spricht man, wenn mindestens zwölf Follikel mit jeweils einem Durchmesser von 2-9 mm oder einem Ovarvolumen von mindestens 10 ml vorliegen.
Bei den Patientinnen mit Eumenorrhö (bis zu 20%) kann der Nachweis einer Anovulation über eine wiederholte Progesteronbestimmung an Tag 22 bis 24 erfolgen. Der Androgenexzess kann klinisch über mögliche vorhandene Symptome erfasst werden. Hier ist insbesondere ein Hirsutismus, Akne und/oder Alopezie zu nennen.

Das Ausmaß des Hirsutismus kann beispielsweise anhand dem Ferriman-Gallwey-Score bestimmt werden. Hier werden neun androgensensitive Areale je nach Ausmaß der Behaarung mit 0 bis 4 Punkten bewertet. Bei der androgenetischen Alopezie kommt es vor allem zu einer Ausdünnung der Haare im Bereich des Scheitels und des Hinterhaupts. Auch eine Virilisierung kann mit einer tiefer werdenden Stimme und Vergrößerung des Kehlkopfes sichtbar werden.

Es ist auch möglich die erhöhten Androgenwerte biochemisch zu erfassen. Hier können ein erhöhtes Testosteron, bioverfügbares Testosteron oder das freie Testosteron bestimmt werden.
Zur Bestimmung der Androgenwerte wird empfohlen, das Gesamttestosteron möglichst mit der Liquid-Chromatographie/Massenspektrometrie zu bestimmen, um mittels dem Sexualhormon-bindenden-Globulin (SHBG) den freien Androgen-Index (FAI) ermitteln zu können.

Zudem müssen andere Ursachen, die die Symptome erklären könnten, wie beispielsweise ein androgenitales Syndrom, eine Hyperprolaktinämie, ein postmenopausaler Hisrutismus, eine Schwangerschaft, ein androgenproduzierender Tumor oder auch ein Cushing-Syndrom differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden.

Diabetes mellitus

Aufgrund des erhöhten Risikos für die Entwicklung eines Diabetes mellitus bzw. Gestationsdiabetes empfiehlt die AEPCOS Society bei Erstdiagnose eines PCOS die Durchführung eines oralen Glukosetoleranztest (oGTT) sowie die Bestimmung von Nüchternblutzucker und 2h-Blutzucker. Sollte das Ergebnis dieses Tests (oGTT) normwertig sein, sollte der Test im Abstand von zwei Jahren wiederholt werden. Sollte eine gestörte Glukosehomöostase oder eine Glukosetoleranz festgestellt werden, sollte der Test jährlich wiederholt werden.

Kardiovaskulär

Von der AEPOS-Society wird bei Erstdiagnose eines PCOS eine Risikoeinteilung vorgeschlagen:

Ein kardiovaskuläres Risiko liegt bei den folgenden Risikofaktoren vor: Nikotinabusus, Hypertonie, positive Familienanamnese, Anzeichen subklinischer Arteriosklerose, Adipositas, Dyslipoproteinämie, pathologische Glukosetoleranz.

Ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko wird durch folgende Risikofaktoren verursacht: Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom, manifeste Gefäß- oder Nierenerkrankung.

Nicht alkoholische Steatohepatitis

15-30% der PCOS-Patientinnen weisen erhöhte Transaminasen auf oder zeigen sonographische Aspekte einer nicht alkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD). PCOS-Patientinnen haben ein im Vergleich zu gesunden gleichaltrigen Frauen zweifach erhöhtes Risiko für eine NAFLD. Ob PCOS-Patientinnen auch ein erhöhtes Risiko für eine nicht alkoholische Steatohepatitis mit folgender Leberzirrhose und erhöhtem Risiko für hepatozelluläres Karzinom haben, ist derzeit noch unklar. Ein routinemäßiges Screening wird aktuell nicht empfohlen.

Depressionen

Bei PCOS-Patientinnen sollte eine Anamnese durchgeführt werden, um Symptome einer Depression erkennen und behandeln zu können. Für die Evaluation hierfür können Fragebögen eingesetzt werden.

Schlafbezogene Atmungsstörungen

Bei übergewichtigen PCOS-Patientinnen sollte auf das Vorliegen von Symptomen einer schlafbezogenen Atmungsstörung geachtet werden, um sie ggf. einer weiteren Abklärung mittels Polygraphie/Polysomnographie zuführen zu können.

Für weiterführende Informationen wird auf die Fachliteratur verwiesen.

Therapie

Da das Krankheitsbild sehr heterogen und komplex ist, stellt es eine Herausforderung in der Therapie dar. Diese sollte individuell auf die Hauptbeschwerden der Patientin abgestimmt werden.

Hormonelle Kontrazeptiva

Bei fehlendem Kinderwunsch, bei Zyklusstörungen, Hirsutismus und Akne, die durch die Erkrankung verursacht wurden, werden von der internationalen Leitlinie hormonelle Kontrazeptiva als Therapie empfohlen. Häufig eingesetzt werden hierfür eine Kombination aus Ethinylestradiol und einem antiandrogenen Gestagen.

Bei dieser Therapie sind die jeweiligen Kontraindikationen und individuelle Faktoren zu beachten. Als Alternative kann Metformin off-label bei Frauen mit Zyklusstörungen verordnet werden.

Infertilität

Als First-Line Therapie steht Clomifen zur Stimulation der GnRH-Sekretion zur Verfügung. Als Alternative kann Letrozol eingesetzt werden. Die Schwangerschaftsraten sind unter einer Therapie mit Letrozol vergleichbar, die Wahrscheinlichkeit für eine Mehrlingsschwangerschaft ist hier jedoch geringer.

Als adjuvante Therapie, um einem ovariellen Hyperstimulationssyndrom vorzubeugen, kann bei Frauen, die eine in-vitro Fertilisation durchführen lassen, Metformin off-label verwendet werden.

Eine weitere Therapiemöglichkeit ist eine operative ovarielle Teilresektion, das sogenannte ovarian drilling, bei der endoskopisch mittels einer heißen Nadel 20 bis 30 Einstiche in jedes Ovar durchgeführt werden. Der Wirkmechanismus ist unbekannt. Jedoch wurde zumindest kurzfristig eine reversible Wiederaufnahme der Ovulation mit einer Schwangerschaftschance festgestellt. Diese Ergebnisse sind jedoch reversibel und nach einigen Monaten liegen die gleichen Pathologien vor, wie nach der Operation.

Glukosetoleranzstörung

Bei Vorliegen einer Glukosetoleranzstörung empfiehlt die AEPCOS Society eine Optimierung der Lebensgewohnheiten sowie beim Vorliegen einer Adipositas die Gewichtsabnahme. Zur Verbesserung des Lifestyles gehören beispielsweise Bewegung/sportliche Betätigung und Ernährungsoptimierung. Zudem ist der Einsatz von Insulin-Sensitizern wie Metformin zu erwägen.

Kardiovaskuläres Risiko

Bei PCOS-Patientinnen sollte regelmäßig ein kardiovaskuläres Screening erfolgen. Dieses schließt die Messung von Blutdruck, BMI und Taillenumfang mit ein. Zudem sollte bei Erstdiagnose ein oGTT und ein Lipidstatus erfolgen.

Für weiterführende Informationen wird auf die Fachliteratur verwiesen.

Prognose

Das PCOS ist eine langfristige Erkrankung. Bei Patientinnen, bei denen das PCOS in Zusammenhang mit einer Adipositas, Insulinresistenz und/oder Diabetes mellitus in Erscheinung tritt, ist es möglich, dass sich die Störung durch eine Optimierung der Lebensgewohnheiten bessert oder gar zurückbildet. Mit der entsprechenden Therapie können häufig die Symptome der Patientinnen kontrolliert werden und bei bestehendem Kinderwunsch ggf. eine Schwangerschaft ermöglicht werden. Ferner fließen die Komplikationen der Erkrankung wie beispielsweise ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, Diabetes mellitus mit in die Prognose des PCOS ein.

Da die Patientinnen dazu neigen, auch psychische Symptome zu entwickeln sollte ihnen bei Bedarf psychologische Hilfe angeboten werden.

Prophylaxe

Ein PCOS kann zum derzeitigen Zeitpunkt nicht verhindert werden. Prävention bei diesem Krankheitsbild betrifft vor allem die Folgeerkrankungen wie beispielsweise Diabetes mellitus, die Störungen des Lipidstoffwechsels mit einem erhöhtem kardiovaskulären Risiko (Herzinfarkt, Schlaganfall) oder auch die der Hyperöstrogenämie mit ihren Folgen wie beispielsweise einem Endometriumkarzinom.

Hinweise

Das PCOS stellt eine der häufigsten Ursachen der oligo- und anovulatorischen Subfertilität dar.

Autor: Dr. Ute Walliczek-Dworschak (Ärztin)

Stand: 17.09.2019

Quelle:
  1. https://www.thieme.de/de/gynaekologie-und-geburtshilfe/polyzystisches-ovarsyndrom-31694.htm
     
  2. Lerchbaum et al (2014): Kurzfassung der Ecdocrine Society Practice Guidlines: Diagnostic and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome. J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2014; 7 (1)
     
  3. Weiss (2019): Das polyzystische Ovarsyndrom (PCOS). Neues zur Pathogenese, Definition und Therapie. Gynäkologie 2/2019
     
  4. Schorsch et al (2013): Das PCOS-aktuelle endokrine und klinische Aspekte. Journal für Gynäkologische Endokrinologie ;7:6-12.
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