Prostatakrebs

Das Prostatakarzinom ist mit Abstand der häufigste maligne Tumor des Mannes. Die Diagnose basiert auf der digitalen-rektalen Untersuchung, der Bestimmung des PSA-Werts und der transrektalen Prostatastanzbiopsie.

Synonyme

Prostatakarzinom, PCa, maligne Prostatahyperplasie, Prostatamalignom

Definition

Prostata

Das Prostatakarzinom ist eine bösartige Wucherung des Drüsengewebes der Vorsteherdrüse. Histologisch sind mehr als 98% Adenokarzinome. Deutlich seltener werden neuroendokrine Tumoren, Plattenepithelkarzinome, Lymphome und Urothelkarzinome diagnostiziert. Der Tumor gehört zu den häufigsten Krebserkrankungen des Mannes. Nach Lungen- und Darmkrebs ist Prostatakrebs die dritthäufigste Krebserkrankung, die letal endet. Im Frühstadium sind Prostatakarzinome asymptomatisch. Im weiteren Verlauf wächst das Karzinom destruierend, überschreitet die Organgrenzen. Bei den ersten Symptomen hat der Tumor in der Regel schon metastasiert. Vorranging betroffen sind die lokoregionalen Lymphknoten und das Skelett (Wirbelsäule, Rippen- und Beckenknochen). Auch in Leber und Lunge können Metastasen auftreten.

Epidemiologie

In Deutschland ist das Prostatakarzinom mit 25,4% aller diagnostizierten Malignome die häufigste Krebserkrankung bei Männern. Jedes Jahr erhalten etwa 65.000 Männer die Diagnose Prostatakrebs. Im Jahr 2013 erkrankten 67.600 Männer neu an Prostatakrebs. Die altersstandardisierte Inzidenzrate liegt bei etwa 110 von 100.000 männlichen Personen. Je nach Lebensalter variieren die Fallzahlen erheblich. So liegt die jährliche Inzidenz bei den 60-jährigen Männern bei etwa 50 von 100.000 Männern. Bei den 80-jährigen werden im Vergleich dazu bis zu 400 Fälle pro 100.000 männliche Personen diagnostiziert. Bei Männern unter 40 Jahren wird Prostatakrebs dagegen so gut wie nie diagnostiziert. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei ca. 69 Jahren.

Bei den tödlich verlaufenden Krebserkrankungen bei Männern steht das Prostatakarzinom mit 11,3% in Deutschland nach Lungenkrebs und kolorektalem Karzinom an dritter Stelle. In Deutschland sterben jedes Jahr etwa 12.000 Patienten an den Folgen eines Prostatakarzinoms.

Die Inzidenz von Prostatakarzinomen steigt seit 1980 kontinuierlich an. Die altersstandardisierte Mortalität ist in diesem Zeitraum jedoch um 20% gesunken. Viele Experten gehen aber nicht von einer tatsächlich erhöhten Zunahme der Erkrankung aus. Vielmehr werden infolge stark verbesserter Diagnosemaßnahmen und Früherkennungsuntersuchungen sowie der allgemein höheren Lebenserwartung vermutlich mehr Prostatakarzinome diagnostiziert.

Die weltweiten Inzidenzraten differieren stark. Beim Prostatakarzinom scheint es große geographische und ethnische Unterschiede zu geben. Die höchsten Fallzahlen werden bei schwarzen US-Amerikanern und Nordeuropäern ermittelt, die niedrigste Inzidenz betrifft Männer in Südostasien. Die weltweit ermittelten Fallzahlen beruhen jedoch lediglich auf Schätzungen und sind möglicherweise nicht sicher bzw. zuverlässig.

Ursachen

Die Ursachen für die Entstehung eines Prostatakarzinoms sind bisher weitgehend unbekannt. Es gibt allerdings verschiedene Risikofaktoren, die das Auftreten der Erkrankung begünstigen können.
Das Alter ist der wichtigste Risikofaktor für das Auftreten eines Prostatakarzinoms. Mit der immer höheren Lebenserwartung steigen auch die Fallzahlen von Prostatakrebs. Daneben spielen die genetische Prädisposition, der Lebensort und die allgemeine Lebensweise sowie Komorbiditäten und Arzneimittel eine entscheidende Rolle bei der Entstehung von Prostatakrebs.

Genetische Prädisposition

16 bis 19% der Männer mit Prostatakarzinomen haben in Deutschland eine positive Familienanamnese. Männer, deren Väter an einem Prostatakarzinom erkrankt sind, haben ein zweifach erhöhtes relatives Risiko (RR) im Laufe ihres Lebens ebenfalls ein Prostatakarzinom zu entwickeln (RR 2,1 bis 2,2). Bei Männern, mit einem betroffenen Bruder, steigt das Risiko auf das Dreifache der übrigen männlichen Bevölkerung (RR 2,9 bis 3,4). Das Risiko steigt außerdem, je mehr Familienangehörige erkrankt sind und je jünger sie beim Zeitpunkt der Diagnose waren. Leiden zwei und mehr Verwandte ersten Grades an Prostatakrebs liegt das relative Risiko bei 3,5 bis 5,1, bei betroffenen Verwandten zweiten Grades immerhin noch bei 1,7.

Darüber hinaus spielen BRCA-Genmutationen eine Rolle. So haben Männer mit einer BRCA-Mutation ein deutlich höheres Risiko für Prostatakrebs als Männer ohne diese Genveränderung. Von 2.019 Prostatakarzinom-Patienten wiesen in einer Studie des Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO) in Madrid zufolge 18 Männer eine BRCA1-Mutation und 61 Männer eine BRCA2-Mutation auf (2013; DOI 10.1200/JCO.2012.43.1882).

Lebensort

Bei der weltweiten Verteilung von Prostatakarzinomen zeigen sich global ein signifikantes Ost-West-Gefälle zugunsten des asiatischen Raumes und ein Nord-Süd-Gefälle zugunsten südeuropäischer Länder innerhalb Europas. So haben US-afroamerikanische Männer gegenüber Europäern oder Asiaten ein erhöhtes Risiko für Prostatakrebs. Interessanterweise tragen die Nachkommen von Emigranten aber nicht das Erkrankungsrisiko ihrer Vorfahren. Vielmehr passt sich das Erkrankungsrisiko dem des neuen Heimatlandes an. Das wiederum unterstützt die Annahme, dass die Lebensweise bei der Entwicklung von Prostatakarzinomen von Bedeutung ist.

Allgemeine Lebensweise

Bei der Entstehung von Prostatakarzinomen scheinen der Lebensstil und die Ernährungsgewohnheiten eine entscheidende Rolle zu spielen. Demnach soll die niedrige Inzidenzrate in Japan auf den asiatischen Lebensstil mit ausreichender körperlicher Bewegung und Entspannung sowie den dortigen Ernährungsgewohnheiten zurückzuführen sein. Insbesondere soll eine pflanzenreiche Ernährung mit einem hohen Gehalt an Phytoöstrogenen (insbesondere Soja) und Lycopin, Isoflavonen und anderen sekundären Pflanzenstoffen (vor allem in Tomaten und Granatapfelsaft) vor Prostatakarzinomen schützen. Sicher und evidenzbasiert nachgewiesen ist dieser Nutzen jedoch.

Komorbiditäten und Arzneimittel

Weitere Risikofaktoren für die Entwicklung eines Prostatakarzinoms sind Adipositas, Diabetes mellitus, Hypertonie und Dyslipoproteinämie (metabolisches Syndrom) sowie lokal entzündliche Prozesse wie chronische Prostatitis. Auch sexuell übertragbare Krankheiten sollen eng mit der Entstehung eines Prostatakarzinoms assoziiert sein. Wird bei einem gesunden Mann das Risiko für das Vorhandensein von Prostatakrebs als 1 angenommen, steigt das Quotenverhältnis für jegliche Geschlechtskrankheit auf 1,5 und bei Prostatitis auf 1,6.

Da die Tumorzellen durch Androgene stimuliert werden, steht auch der Testosteronspiegel bei Prostatakarzinomen im Fokus. Bei Männern ohne männliche Geschlechtshormone (sogenannte Eunuchen) beispielsweise wurde bislang noch kein Prostatakrebs diagnostiziert.

Protektive Wirkung von Arzneimitteln

Neben einer gesunden Lebensweise und stabilen psychosozialen Gesundheit können sich Arzneimittel protektiv auf die Entstehung von Prostatakarzinomen auswirken. So vermindern die 5-alpha-Reduktase-Inhibitoren Finasterid und Dutasterid das Risiko eines Prostatakarzinoms um 20 bis 25%. Aufgrund unerwünschter Nebenwirkungen wie erektile Dysfunktion, nachlassende Libido und Gynäkomastie ist von einer präventiven Einnahme jedoch abzuraten.

Pathogenese

Wie bei allen malignen Gewebsveränderungen liegen auch beim Prostatakarzinom eine Mutation der Zell-DNA und Apoptose-Veränderungen vor. Beim Prostatakrebs gibt es jedoch kein klassisches Mutationsmuster und keine typische Adenom-Karzinom-Frequenz. Vielmehr werden heterogene Punktmutationen, Allel- und Chromosomen-Verluste sowie Polyploidie beobachtet. Im metastasierten Verlaufsstadium kommt es zu Deletionen und Mutationen von Tumorsuppressorgenen wie TP53. Darüber hinaus gibt es Veränderungen am für den Androgenrezeptor codierenden Gen.

Derzeit gehen die meisten Wissenschaftler von einer zweiphasigen malignen Transformation beim Prostatakarzinom aus. Dabei werden eine nichtandrogen-sensitive und eine androgen-sensitive Phase unterschieden. Die nichtandrogen-sensitive Phase wird durch chronische Entzündungsreaktionen initiiert. Die androgen-sensitive Phase beginnt mit der prostatischen intraepithelialen malignen Manifestation der Neoplasie. Genauer stören bestimmte Gen-Mutationen, Karzinogene und O2-Radikale die Differenzierung und Proliferation der Prostatazellen. Dies mündet in einer inflammatorischen Atrophie des Prostataepithels. Dazu wird die Regulation der Apoptose gestört, so dass der programmierte Zelltod beeinträchtigt ist. Epigenetische Inaktivierungen bestimmter Tumorsuppressorgene erhöhen das Missverhältnis zwischen Proliferation und Apoptose weiter. Gleichzeitig sinkt die Expression der Androgenrezeptoren, was zu einer stark verringerten Androgensensitivität führt. Zudem wird häufig eine abnorme Expression von Östrogenrezeptoren beobachtet. Die Überexprimierung von ER-alpha-Rezeptoren beispielsweise vermittelt den kanzerogenen Proliferationseffekt der Östrogene auf das Prostataepithel. Im weiteren Verlauf wandeln sich Epithelzellen von differenzierten, Androgen-sensiblen zu immer undifferenzierteren, Androgen-resistenten Zellen. Je stärker die Entdifferenzierung der Zellen ausfällt, umso höher sind Malignität und Aggressivität des Prostatakarzinoms.

Symptome

Für Prostatakarzinome gibt es keine speziellen Symptome, die sicher auf ein Karzinom hindeuten. Prostata-typische Beschwerden können auch Anzeichen einer Entzündung oder Infektion beziehungsweise einer benignen Prostatahyperplasie (BPH) sein. Dazu gehören:

  • Miktionsbeschwerden: Meist steckt dahinter eine BPH, von der fast alle Männer in fortgeschrittenem Alter betroffen sind. Ein Karzinom obstruiert häufig erst die Harnröhre, wenn es schon relativ groß ist.
  • Blut oder auffällige Verfärbungen im Urin oder der Samenflüssigkeit: Hämaturie oder Hämatospermie können sowohl Anzeichen einer Entzündung sein, als auch auf ein Karzinom hindeuten und müssen grundsätzlich medizinisch abgeklärt werden.
  • Schmerzen (zum Beispiel Algurie, Dyspareunie oder eine schmerzhafte Defäkation; Knochenschmerzen): Schmerzen bei Prostatakrebs weisen meist darauf hin, dass das Karzinom destruierend gewachsen ist und/oder metastasiert hat.

Frühstadium

Im Frühstadium sind Prostatakarzinome asymptomatisch und machen nahezu nie Beschwerden. In diesem Stadium werden sie meist nur im Rahmen von Früherkennungs- oder Vorsorgeuntersuchungen entdeckt. Rund 10% aller Prostatakarzinome sind Zufallsbefunde histopathologischer Untersuchungen bei Verdacht auf eine benigne Prostatahyperplasie.

Spätstadium

Die meisten Prostatakarzinome werden erst im symptomatischen Spätstadium diagnostiziert. Je größer der Tumor wird, umso stärker wird die Harnröhre obstruiert. Das führt zu den Prostata-typischen Miktionsbeschwerden. Anfangs bemerken betroffene Männer einen verzögerten Beginn beim Wasserlassen, eine verlängerte Miktion sowie einen schwächeren Urinstrahl. Mitunter läuft der Harn nur unterbrochen ab. Am Ende des Miktionsvorgangs ist ein längeres Nachtröpfeln typisch. In der Blase verbleibt üblicherweise eine größere Menge an Restharn. Diese führt zu Irritationen wie Nykturie, Pollakisurie, Dysurie und Algurie. Neuronale Schädigungen im Iliosakralbereich können eine erektile Dysfunktion oder auch Impotenz verursachen. Flankenschmerzen, Anurie und Anzeichen einer Niereninsuffizienz weisen auf eine Harnstauungsniere hin.

Anzeichen einer Metastasierung

Einige Prostatakarzinome bleiben bis zum Auftreten von Metastasen unauffällig (okkultes Prostatakarzinom). Da Prostatakrebs häufig ossär metastasiert, können vertebrale, lumbosakrale Schmerzen und Schmerzen in der Beckenregion die ersten Anzeichen sein. Sind Knochen oder Wirbelsäule metastatisch durchsetzt, sind Spontanfrakturen sowie spinale Kompressionssyndrome (zum Beispiel Cauda-equina-Syndrom) denkbar. Ausgeprägte iliakale Lymphknotenmetastasen führen mitunter zu Lymphödemen in den unteren Extremitäten oder skrotalen Lymphansammlungen. Pulmonale und pleurale Metastasen äußern sich mit Dyspnoe und Husten. Für Lebermetastasen sind Ikterus und Pruritus hinweisgebend. Allgemeinsymptome bei Metastasierung sind wie bei jedem Karzinom ungewollter Gewichtsverlust, abfallende Leistungsfähigkeit, Anämie und Nachtschweiß.

Diagnostik

Die wichtigsten Diagnoseparameter bei Verdacht auf Prostatakarzinom sind die Anamnese und die digital-rektale Untersuchung, die Bestimmung des PSA-Werts und bildgebende Verfahren.

Tastuntersuchung

Die digitale rektale Untersuchung (DRU) ist ein Verfahren, bei dem Prostatakarzinome ab einer bestimmten Größe gefunden werden. Sie wird als Vorsorgeuntersuchung zur Früherkennung von Prostatakarzinomen für Männer ab 45 Lebensjahren angeboten und ist Basisdiagnoseparameter bei Verdacht auf Prostatakrebs. Karzinomverdächtig sind vor allem harte, derbe, knotige Tastbefunde bei schmerzloser Prostata.

Bei etwa 1/5 der Patienten kann das Karzinom mittels DRU detektiert werden. Nachteilig ist, dass Malignome der vorderen Prostataregion häufig nicht ertastet werden können. Zudem muss beachtet werden, dass auch bei negativem Tastbefund ein Prostatakarzinom nicht sicher ausgeschlossen werden kann. Als alleinige Maßnahme zur frühen Diagnose eines Prostatakarzinoms wird die DRU als nicht ausreichend angesehen.

PSA-Wert

PSA ist die Abkürzung für das prostataspezifische Antigen, das nur in der Prostata produziert wird und somit organ- bzw. gewebespezifisch ist. Deshalb gilt der PSA-Wert auch als ein Tumormarker, der in der Früherkennung (nicht von der gesetzlichen Krankenkasse bezahlt) sowie zur Verlaufskontrolle und Nachsorge bei PSA-positiven Prostatakarzinomen eingesetzt wird.
Im Tumorgewebe ist das Protein zehnmal höher konzentriert als im gesunden Prostataepithel. Ein erhöhter PSA-Wert deutet auf eine Veränderung der Prostata hin, u. a. auf eine Krebserkrankung. Malignome sind aber nicht die einzige Ursache eines erhöhten PSA-Wertes. Ebenso können Organmanipulationen wie die DRU sowie eine Prostatitis oder benigne Prostatahyperplasie für eine erhöhte PSA-Konzentration verantwortlich sein.

Zurzeit gelten folgende Empfehlungen für Männer zwischen 50 und 59 Jahren (laborspezifische Abweichungen möglich):

  • PSA-Werte < 3,5 ng/ml: Befund unauffällig
  • PSA-Wert ab 4 ng/ml: Abklärung erforderlich
  • Anteil von freiem PSA am Gesamt-PSA < 20%: Abklärung erforderlich
  • jährlicher Anstieg des PSA-Wertes von 0,35 bis 0,75 ng/ml: Abklärung erforderlich
  • > 10 ng/ml: Malignitäts-Risiko 90%.

Nur einer von vier Männern mit erhöhtem PSA-Wert hat aber tatsächlich ein Prostatakarzinom. Bei einem PSA-Wert über 10 ng/ml wird bei jedem zweiten Mann ein Prostatakarzinom gefunden. Ein Prostatakarzinom ohne Anstieg des PSA-Wertes kann nicht sicher ausgeschlossen werden.

Nach einer positiven DRU und einem erhöhten bzw. auffälligen PSA-Wert wird eine Biopsie des Prostatagewebes empfohlen.

Biopsie

Eine stanzbioptische Gewebsentnahme sollte durchgeführt werden, wenn ein karzinomverdächtiger Befund bei der DRU erhoben wurde und/oder:

  • die kontrollierte Messung einen PSA-Wert von 4 ng/ml oder mehr ergibt
  • der PSA-Wert im Verlaufe der Kontrollen auffällig (> 0,75 ng/ml pro Jahr) angestiegen ist (es sollte immer dasselbe Bestimmungsverfahren angewandt werden).

Die Stanzbiopsie sollte unter transrektal-sonographischer Kontrolle, lokalanästhetischer Begleitung und bei Antibiotikaprophylaxe erfolgen. Es wird empfohlen, 10 bis 12 Gewebezylinder zu entnehmen und histopathologisch zu untersuchen.

Eine Wiederholung der Biopsie innerhalb von sechs Monaten ist anzuraten bei:

  • Nachweise einer ausgedehnten Highgrade-PIN (hochgradige prostatische intraepitheliale Neoplasie) in mindestens vier Gewebeproben
  • Atypischer mikroazinärer Proliferation (ASAP)
  • Kontrollbedürftiger PSA-Wert bzw. PSA-Verlauf.

Der Patient muss vor der Biopsie eingehend über den Nutzen, die Risiken und mögliche Konsequenzen der Untersuchung aufgeklärt werden.

Bildgebende Verfahren

Bildgebende Verfahren haben eine geringe Relevanz bei der Erstdiagnose eines Prostatakarzinoms und werden nur in bestimmten Fällen eingesetzt.

Transrektale Sonographie

Bei der transrektalen Sonographie (TRUS) werden die Prostata und die umliegenden Gewebestrukturen sichtbar gemacht. Die Methode wird zusätzlich zur Tastuntersuchung vorgenommen, um Größe, Lage und Ausdehnung des Tumors zu bestimmen. Das Verfahren ist jedoch nicht zuverlässiger als die Tastuntersuchung allein. Die TRUS ermöglicht keine sichere Aussage zur Dignität des Tumors. Sie kann aber Hinweise über den Zustand der Kapsel geben bzw. ob das Karzinom diese penetriert hat.

Bildgebende Verfahren bei fortgeschrittener Erkrankung

Bei Miktionsstörungen wie Oligurie und Anurie kann eine renale Sonographie zeigen, ob der Tumor die ableitenden Harnwege bereits so stark einengt und eine Harnstauungsniere verursacht hat. Eine abdominale Sonographie dient der Abklärung von Lebermetastasen. Mittels Ganzkörperknochen-Szintigraphie und Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule können ossäre Metastasen detektiert werden. Eine laparoskopische pelvine Lymphadenektomie wird bei Verdacht auf Lymphknotenmetastasierung empfohlen (ab T3).

MRT und CT

Beide Verfahren können Informationen zum Prostatavolumen und zur Lokalisation des Tumors liefern. So kann besser abgeschätzt werden, welche Therapie gewählt werden soll und ob nervenschonend  operiert werden kann. Vergrößerte Lymphknoten können ein Hinweis auf Lymphknotenmetastasen sein.

Bei geplanter Radiotherapie kann die MRT helfen, das Zielgebiet exakt festzulegen. Nach einer negativen Biopsie und weiterhin bestehendem Krebsverdacht kann eine MRT sinnvoll sein. Die MRT ist jedoch keine Routineuntersuchung bei der Erstdiagnostik.

Tumorlokalisation

Bei der Lokalisation des Prostatakarzinoms wird die zonale Anatomie der Prostata herangezogen. Mit 85% gehen die meisten Prostatakarzinome von der peripheren Zone der Prostata aus. Nur etwa 10 bis 20% entstammen der Transitionalzone. Transitionszonenkarzinome sind meist hochdifferenzierte inzidente Tumoren. In der zentralen  Zone werden nur sehr selten Prostatakarzinome diagnostiziert.

TNM-Klassifikation

Die TNM-Klassifikation des Prostatakarzinoms richtet sich nach der Tumorgröße (T), dem Status der Lymphknoten (N) und der Metastasenausbreitung (M). Es ergibt sich folgende Einteilung:

  • T1: lokal begrenztes Prostatakarzinom, Tumor klinisch jedoch nicht erkennbar, negativer Tast- und Sichtbefund
    T1a: maligne Zellen in < 5% des Probenmaterials nachweisbar
    T1b: maligne Zellen in > 5% des Probenmaterials nachweisbar
    T1c: Prostatakarzinom-Zellen in Stanzbiopsie bei nicht-tastbarem Tumor
  • T2: lokal begrenztes Prostatakarzinom, Tumor bleibt auf die Prostata beschränkt, Kapsel intakt
    T2a: Befall von < 50% eines Seitenlappens
    T2b: Befall von > 50% eines Seitenlappens
    T2c: Befall beider Seitenlappen
  • T3: lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom, extraprostatisches Tumorwachstum, Kapselpenetration
    T3a: extrakapsuläre Tumorausdehnung
    T3b: Tumorinfiltration der Samenblasen
  • T4: lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom, Infiltration von Nachbarorganen über die Samenblase hinaus (zum Beispiel Rektum, Anus, Beckenwand oder Harnblase)
  • N1: fortgeschrittenes bzw. metastasiertes Prostatakarzinom, lokoregionärer Lymphknotenbefall
  • M1: fortgeschrittenes bzw. metastasiertes Prostatakarzinom, Fernmetastasen
    M1a: extraregionäre Lymphknotenmetastasen
    M1b: ossäre Metastasierung
    M1c: andere Fernmetastasen.

Stadien-Einteilung

Die Stadien des Prostatakarzinoms werden international nach der UICC-Stadieneinteilung vorgenommen. Dabei entspricht:

  • Stadium I: bis T2a
  • Stadium II: T2b oder T2c
  • Stadium III: T3
  • Stadium IV: t4 oder N1 oder M1.

Risikostratifizierung nach D’Amico

Fortgeschrittene Prostatamalignome sind grundsätzlich Hochrisikotumoren. Das Risiko von lokal begrenzten Prostatakarzinomen wird üblicherweise nach D’Amico bewertet. Als Voraussetzung dieser Stratifizierung darf der Tumor maximal eine TNM-Klassifikation von T < 3 sowie M0 und N0 aufweisen. Nach der Risikostratifizierung nach D’Amico wird die Gefahr des Tumors folgendermaßen eingestuft:

  • Tumore mit geringem Risiko: PSA-Wert < 10 ng/ml + Gleason-Score ≤ 6 + ≤ T2a
  • Tumore mit mittlerem Risiko: PSA-Wert 10 bis 20 ng/ml oder Gleason-Score 7 oder cT2b
  • Hochrisikotumore: PSA-Wert > 20 ng/ml oder Gleason-Score ≥ 8 oder cT2c.

Gleason-Score

Der Gleason-Score ist neben der TNM-Klassifikation und dem PSA-Wert der wichtigste prognostische Parameter beim Prostatakarzinom. Er basiert auf der histologischen Beurteilung der Drüsenmorphologie der Prostata. Der Gleason-Score lässt Rückschlüsse auf den Entdifferenzierungsgrad der Tumorzellen und somit die Aggressivität des Tumors zu. Die Zahlen reichen von 1 bis 5. Je höher der Wert ist, umso höher ist auch der Grad der Entdifferenzierung der Zellen (Gleason-Grade).

Der Gleason-Grad wird in fünf Stufen eingeteilt:

  • Gleason-Grad 1: gut umschriebene, mikroskopisch unveränderte Drüsenformation ohne Anzeichen einer Stromainvasion
  • Gleason-Grad 2: gleiche bis leicht veränderte Drüsenformation mit geringer Stromainvasion
  • Gleason-Grad 3: variable Drüsenformation mit Stromainvasion der Drüsenzellen, einzelne Drüsen noch identifizierbar
  • Gleason-Grad 4: keine einzelnen Drüsen mehr identifizierbar, Herkunft aber noch anhand des kribiformen Wachstumsmusters erkennbar
  • Gleason-Grad 5:  Drüsenherkunft nicht mehr zu erkennen, strang- oder haufenartiges Zellwachstum und zentrale Tumorzellnekrosenester.

Der Gleason-Score wird aus der Addition zweier Gleason-Grade errechnet. Als Probenmaterial werden Stanzbiopsate der Prostata oder ein Prostatektomiepräparat herangezogen. Zur Berechnung nach einer Prostatastanzbiopsie fasst man den häufigsten und den am schlechtesten differenzierten Gleason-Grad zusammen (the most + the worst). Die Beurteilung des Prostatektomiepräparats berechnet sich aus der Summe des am häufigsten mit dem am zweithäufigsten vorkommenden Entdifferenzierungsgrad. Überwiegt der niedrigere Grad wird der Gleason-Score durch ein „a“ ergänzt, überwiegt der höherer Grad durch ein „b“.

Zum besseren Verständnis ein Beispiel eines Prostatektomiepräparats: Der Histopathologe befundet unterschiedliche Drüsenformationen. Am häufigsten wurden Gleason-Grad 3 ermittelt. Die zweithäufigsten Formationen entsprachen einem Gleason-Grad 4. Nach Addition ergibt sich ein Gleason-Score von 7. Da der niedrigere Entdifferenzierungsgrad überwog besteht ein Gleason-Score 7a.

Ausbreitungsdiagnostik

Neben den bereits beschriebenen bildgebenden Verfahren zur Metastasensuche können Blutuntersuchungen Aufschluss über das Stadium der Erkrankung geben. Sind beispielsweise die alkalische Phosphatase oder der Kalziumspiegel gesteigert, kann das auf Knochenmetastasen hindeuten. Ebenso kann der PSA-Wert Hinweise auf den Fortschritt der Erkrankung geben. Je höher der Wert, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass Metastasen vorliegen.

Therapie

Die Therapie des Prostatakarzinoms richtet sich nach Ausmaß und Stadium der Erkrankung sowie Alter und Allgemeinsituation des Patienten. Tumoren im Frühstadium werden häufig mit der Active Surveillance-Strategie behandelt. Dieses abwartende Konzept wird von sehr vielen Urologen befürwortet und angewandt. Alternativ kann die Prostata operativ entfernt (radikale Prostatektomie) und/oder eine Radiotherapie (perkutane Strahlentherapie oder Brachytherapie) durchgeführt werden.

Surveillance-Strategie

Lokal begrenzte Tumoren der Niedrig-Risiko-Gruppe werden häufig zunächst nur aktiv und engmaschig beobachtet. Das Konzept Active Surveillance basiert auf regelmäßigen Kontrolluntersuchungen, um einen frühzeitigen Tumorprogress zu ermitteln. Bei fortschreitender Tumorprogression kann dem Patienten eine Operation oder Bestrahlung mit kurativem Ziel angeboten werden. Für die Surveillance-Strategie müssen folgende Indikationen in ihrer Gesamtheit erfüllt sein:

  • Wunsch dieser Therapie nach Aufklärung des Patienten über Vor- und Nachteiler aller Therapieoptionen
  • lokal begrenzter Tumor mit geringem Risikoprofil nach D’Amico
  • kleine Tumormasse in der Stanzbiopsie (≤ 2 tumortragenden Stanzen mit jeweils ≤ 50% Tumormasse.

Therapie bei lokal begrenztem nicht metastasiertem Prostatakarzinom

Ohne Fernmetastasen kann der Patient zwischen zwei gleichberechtigten Therapieoptionen wählen: der radikalen Prostatektomie (RP) und der externen Bestrahlung.

Radikale Prostatektomie

Die radikale Prostatektomie bzw. radikale Prostatovesikulektomie ist der am häufigsten durchgeführte Eingriff beim Prostatakarzinom. Angestrebt wird eine R0-Resektion. Der Eingriff erfolgt retropubisch, perineal oder laparoskopisch. Die RP ist als Therapieoption für Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom aller Risikogruppen empfohlen. Sie sollte vor allem eingesetzt werden, wenn eine R0-Resektion möglich ist. Das ist dann der Fall, wenn das Karzinom lokal begrenzt ist und die Kapsel der Prostata noch nicht durchbrochen hat.

Die Prostata wird einschließlich der Kapsel, Samenblasen und der prostatanahen Anteile der Samenleiter entfernt. Anschließend sind die Männer zeugungsunfähig. Entlang der Prostata verlaufen Nerven, die für die Erektionsfähigkeit sorgen. Diese können bei einer Operation verletzt werden, sodass für den betroffenen Mann keine Erektion mehr möglich ist. Bei Tumoren, die eine bestimmte Größe nicht überschreiten, kann nervenerhaltend operiert werden. Bei größeren Tumoren ist das nicht immer möglich.

Um den Lymphknoten-Status zu prüfen, wird in den meisten Fällen eine Lymphadenektomie entlang der großen Blutgefäße im Becken durchgeführt. Beim lokal begrenzten Prostatakarzinom mit geringem Risikoprofil kann darauf verzichtet werden, da ein Lymphknotenbefall sehr unwahrscheinlich ist. Sind mehr als ein Lymphknoten befallen, muss unter Umständen auf eine radikale Prostatektomie verzichtet werden, da ein kurativer Erfolg nicht mehr zu erwarten ist.

Bei einer Lymphknotenexstirpation sollten mindestens zehn Lymphknoten entfernt und untersucht werden. So ist sicher auszuschließen, ob eine fortgeschrittene Erkrankung vorliegt. Bei positivem Befund der Schnittränder (R1-Resektion) oder zusätzlichen risikoträchtigen Befunden wie einer Samenblaseninfiltration wird zusätzlich zur RP eine Bestrahlung des Tumorbetts empfohlen.

Externe Bestrahlung

Die externe Bestrahlung wird ab einem mittleren Risikoprofil nach D’Amico oder einem Lymphknotenbefall in Kombination mit einer Hormontherapie empfohlen. Die Radiatio der Prostata erfolgt von außen mit circa 74 bis 80 Gy. Die Behandlung dauert etwa sieben bis acht Wochen – mit einer täglichen Bestrahlung außer an den Wochenenden. Ein dreidimensionaler Therapieplan mit anschließender Markierung des Patienten soll eine gleichmäßige Dosisverteilung der Strahlen gewährleisten.

Alternativtherapie mit LDR-Brachytherapie und Implantation von Iod-125-Seeds

Für einige Patienten mit lokal begrenztem, nicht-metastasiertem Prostatakarzinom mit niedrigem Risiko nach D’Amico sind möglicherweise auch alternative Behandlungsschemata möglich. Dazu gehört neben der Active Surveillance vor allem die LDR-Brachytherapie mit Implatation von Iod-125-Seeds. LDR steht für Low-Dose-Rate. Dabei wird der Tumor aus einer kurzen Entfernung direkt von innen bestrahlt. Die reiskorngroßen und mit Titan ummantelten Seeds werden unter sonographischer Kontrolle in die Prostata eingebracht. Die Strahlenquellen verbleiben dauerhaft in der Prostata. Die Strahlung wird mit einer Halbwertszeit von etwa 60 Tagen abgegeben. Diese permanente Strahlung ermöglicht eine gezielte Tumortherapie mit Erhalt der angrenzenden Organe.

Therapie bei metastasiertem, fortgeschrittenem Prostatakarzinom

Im fortgeschrittenen Stadium bzw. einer tumorabhängigen Lebenserwartung ≤ 10 Jahren sowie bei Fernmetastasen erfolgt in der Regel eine Hormontherapie (Androgendeprivation) bzw. eine kombinierte Hormon-Chemotherapie. Mittel der Wahl sind GnRH-Analoga wie Buserelin oder GnRH-Inhibitoren wie Abarelix. Die zusätzliche Gabe von nicht-steroidalen Antiandrogenen wie Flutamid sind zur vollständigen Androgenblockade – vor allem in der ersten Therapiewoche – möglich. Bei der kombinierten Hormon-Chemotherapie wird zusätzlich das Zytostatikum Docetaxel verabreicht. Schreitet das Tumorwachstum trotz Androgendeprivation weiter fort, kann eine Therapie mit dem Antiandrogen Abirateron oder dem Androgenrezeptorblocker Enzalutamid erwogen werden.

Je nach Zustand des Patienten (fortgeschrittenes Alter, schlechter Allgemeinzustand) kann auch das sogenannte Watchful Waiting praktiziert werden. Diese Behandlung hat meist nur noch palliativen Charakter. Ziel ist, die Lebensqualität des Patienten bestmöglich zu erhalten. Hierfür kommen beispielsweise Bisphosphonate oder RANKL-AK (Antikörper gegen den RANK-Liganden) bei ossären Metastasen zum Einsatz. Zudem erfolgt eine Symptom-orientierte Therapie wie beispielsweise eine adäquate Analgesie und chirurgische Wiederherstellung der Harnpassage.

Prognose

Das lokal begrenzte Adeno-Prostatakarzinom hat im Gegensatz zu anderen Malignomen eine verhältnismäßig günstige Prognose. G1-Tumore (niedrigster Differenzierungsgrad) bleiben während der normalen Restlebenszeit des Patienten meist asymptomatisch. Mitunter können lokal begrenzte Prostatakarzinome aber auch sehr aggressiv wachsen. Eine Therapie mit kurativer Aussicht ist nur bei Karzinomen ohne Metastasenbildung möglich.

Laut aktuellem Krebsregister liegt die absolute 5-Jahres-Überlebensrate nach der Diagnose von Prostatakrebs bei 76%, die 10-Jahres-Überlebensrate bei 59%. Aussagekräftiger aber ist die relative Überlebensrate. Diese wird anhand der altersentsprechenden Allgemeinbevölkerung berechnet. Dem deutschen Krebsregister zufolge beträgt die relative Überlebensrate bei Patienten mit Prostatakarzinom 5 Jahre nach Diagnosestallung 91%, 10 Jahre danach 90%.

Prognoseeinschätzung

Die Prognoseeinschätzung beim Prostatakarzinom basiert auf:

  • Tumor-Graduierung nach Gleason-Score (Differenzierungsgrad)
  • TNM-Kategorie (entsprechend der TNM-Klassifikation)
  • chirurgische Resektionsränder des Karzinoms.

Patienten mit T3/G2-Tumoren haben mit einer relativen 10-Jahres-Überlebensrate von 77% beispielsweise bessere Überlebenschancen als Patienten mit T2/G3-Tumoren (relatives 10-Jahres-Überleben 64%). Bei einer Lymphknotenbeteiligung ohne Metastasierung sinkt das relative 10-Jahres-Überleben auf 48%, gibt es bereits Fernmetastasen auf 3%.

Infauste Prognose

Hat das Prostatakarzinom bereits metastasiert, ist keine Heilung mehr möglich. Eine palliative Therapie soll vor allem die durch Metastasen verursachten Beschwerden lindern. Ziel der Behandlung ist es, den Krankheitsverlauf zu verlangsamen und die Lebensqualität des Patienten weitestgehend bestmöglich zu erhalten. Die Überlebenszeit hängt von der Aggressivität des Tumors und der Art der Metastasierung ab und ist individuell sehr unterschiedlich. Auch mit einem fortgeschrittenen Prostatakarzinom kann ein Patient noch viele Jahre leben.

Prophylaxe

Laut gesetzlichem Früherkennungsprogramm in Deutschland können Männer ab dem 45. Lebensjahr und familiär vorbelastete Männer ab dem 40. Lebensjahr einmal jährlich eine Prostatauntersuchung wahrnehmen. Das Programm wird von den gesetzlichen Kassen kostenfrei angeboten. Dabei werden die Genitalien und lokoregionären Lymphknoten untersucht und die Prostata vom Enddarm aus abgetastet (DRU). Der PSA-Test, also die Untersuchung des prostataspezifischen Antigens im Blut, ist nicht im gesetzlichen Leistungskatalog vorgesehen. Dennoch ist diese Laborbestimmung im Rahmen der IGeL-Leistung möglich.

Lebensstil und Ernährung

Es liegen keine gesicherten Daten zur Prävention des Prostatakarzinoms hinsichtlich einer Änderung des Lebensstils vor. Auch bestimmte Formen oder Bestandteile der Ernährung haben sich bisher nicht nachweislich positiv auf die Entstehung eines Prostatakarzinoms ausgewirkt. Die Einnahme hochdosierter Vitaminpräparate kann das Risiko für aggressive Formen des Prostatakarzinoms sogar erhöhen.

Allgemeine Empfehlungen

Die Empfehlungen der S3-Leitlinie Prostatakarzinom basieren auf denen der amerikanischen Leitlinie. Die vier Hauptempfehlungen zur Vorbeugung von Prostatakarzinomen lauten:

  1. Gesundes Gewicht anstreben
    Reduktion bzw. Verzicht von zusätzlichem Zucker, gesättigten Fettsäuren oder Transfetten und Alkohol. Beispiele solcher ungünstiger und zu vermeidender Nahrungsmittel sind frittierte oder gebratene Gerichte, Kekse, Kuchen, Zuckerprodukte, Speiseeis und gesüßte Erfrischungsgetränke.
  2. Regelmäßige körperliche Aktivität
    Empfohlen werden mindestens 30 Minuten mäßige bis starke körperliche Betätigung neben den normalen täglichen Tätigkeiten an mindestens fünf Tagen in der Woche. 45 bis 60 Minuten sind wünschenswert.
  3. Gesunde Ernährung mit Schwerpunkt auf pflanzlichen Produkten
    Jeden Tag verschiedene Obst- und Gemüsesorten, lieber Vollkorn- als Weißmehlprodukte, begrenzte Zufuhr von Fleischprodukten und rotem Fleisch.
  4. Alkoholkonsum reduzieren
    Männer sollten nicht mehr als zwei alkoholische Drinks pro Tag zu sich nehmen. Einem Drink (12 g Alkohol) entspricht 0,33 Liter 5%iges Bier, 0,04 Liter (4 cl) 40%iger Schnaps, 0,14 Liter (14 cl) 12%iger Wein oder Sekt, 0,07 Liter (7 cl) 20%iger Likör/Aperitif.

Medikamente

Die Einnahme der 5-alpha-Reduktase Inhibitoren Finasterid und Dutasterid senkt das Risiko für die Diagnose eines Prostatakarzinoms um 20 bis 25% (zum Zeitpunkt des vorzeitigen Abbruchs der Studie). Dem präventiven Effekt steht jedoch ein gesteigerter Anstieg von Karzinomen mit hohem Gleason-Score gegenüber. Zudem wurde weder die krebsspezifische noch die Gesamt-Überlebenszeit durch die medikamentöse Prävention signifikant beeinflusst. Vielmehr dominierten die unerwünschten Nebenwirkungen wie erektile Dysfunktion, nachlassende Libido und Gynäkomastie. Finasterid und Dutasterid sind derzeit nicht zur Prävention von Prostatakarzinomen zugelassen.

Autor: Jasmin Andresh (Medizinjournalistin)

Stand: 14.02.2019

Quelle:
  1. Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsforschungszentrums zum Thema Prostatakarzinom https://www.krebsinformationsdienst.de/tumorarten/prostatakrebs/index.php, abgerufen am 12.10.2018
     
  2. Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms Kurzversion 5.0 – April 2018 AWMF-Register-Nummer 043/022OL https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-022OLk_S3_Prostatakarzinom_2018-04.pdf
     
  3. Onko-Internetportal der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. zum Thema Prostatakrebs, https://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/krebsarten/prostatakrebs.html, abgerufen am 12.10.2018
     
  4. https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Patientenleitlinien/Prostatakrebs/Patientenleitlinie_Prostatakrebs_1_2018.pdf, abgerufen 19.10.2018
     
  5. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/prostatakarzinom/@@view/html/index.html, abgerufen am 18.10.2018
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