Rheumatoide Arthritis

Die rheumatoide Arthritis stellt die häufigste entzündliche Erkrankung der Gelenke dar. Als chronisch-entzündliche Erkrankung befällt sie, meist symmetrisch, vor allem die stammfernen Gelenke.

Synonyme

chronische Polyarthritis, Rheuma

Definition

Rheumatoide Arthritis

Die rheumatoide Arthritis (RA) stellt die häufigste entzündliche Erkrankung der Gelenke dar. Sie ist eine systemische Autoimmunerkrankung, die bei unzureichender oder verzögerter Behandlung zu chronischen Schmerzen, Funktionseinschränkungen und eingeschränkter Lebensqualität führt. Als chronisch-entzündliche Erkrankung befällt sie –meist symmetrisch – vor allem die stammfernen Gelenke (Finger-, Hand- und Zehengelenke, Knie, Sprunggelenke, Schulter, Ellenbogen, Hüfte, Halswirbelsäule). Fast immer sind beide Körperhälften betroffen. Die Entzündung der Gelenkinnenhäute führt je nach Schwere der Erkrankung rasch oder schleichend zur Zerstörung von Knorpel und angrenzendem Knochen. Auch Sehnenscheiden und Schleimbeutel können beteiligt sein. Allgemeinsymptome wie Müdigkeit, Leistungsschwäche, Fieber, Nachtschweiß und eventuelle Gewichtsabnahme sind Zeichen der systemischen Erkrankung. Zusätzlich können bei schweren Verläufen weitere Organe in Mitleidenschaft gezogen werden, z.B. Augen, Herz und Herzbeutel, Lunge und Rippenfell, Nerven und Blutgefäße.

Typischerweise beginnt die Erkrankung im fünften bis achten Lebensjahrzehnt. Das mittlere Erkrankungsalter liegt zwischen 55 und 65 Jahren.

Je nach Vorhandensein des Rheumafaktors unterscheidet man eine seropositive und eine seronegative RA. Die seropositive RA nimmt in der Regel einen schwereren Verlauf als die seronegative. Etwa 60% bis 80% der RA-Kranken mit länger bestehender Krankheit sind Rheumafaktor positiv, zu Beginn der Erkrankung sind es nur etwa 50 %.

Epidemiologie

In Deutschland ging man bislang von einer Häufigkeit der RA von 0,5 % bis 0,8 % der erwachsenen Bevölkerung aus. Anhand neuerer Daten des Versorgungsatlas aus 2014 (Initiative des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (Zi)) liegt die Häufigkeit der RA vermutlich jedoch höher, etwa bei 1,2 %. Die Inzidenz im Jahr 2014 betrug demnach bundesweit 80 Neuerkrankungen je 100.000 gesetzlich Krankenversicherte. Frauen erkrankten mit 104/100.000 Patienten rund doppelt so häufig wie Männer (54/100.000 Patienten) und wiesen dabei konstant über alle Jahre eine fast 2,5-fach höhere Diagnoseprävalenz auf als Männer. Die Inzidenz der RA steigt mit dem Alter an. Über die Alterskategorien wird die höchste Diagnoseprävalenz bei Frauen und Männern in der Gruppe der 75- bis 79-Jährigen erreicht. Auch Kinder können an einer Form der rheumatoiden Arthritis erkranken (juvenile idiopathische Arthritis).

Ursachen

Die rheumatoide Arthritis ist eine Autoimmunerkrankung, die eigentlichen Ursachen dieser Fehlsteuerung sind jedoch bislang nicht bekannt. Die Entwicklung der Autoantikörper geht dem Krankheitsausbruch um viele Jahre voraus.

Bei der Auslösung dieser Fehlregulation spielt eine genetische Veranlagung eine entscheidende Rolle. Wichtigster genetischer Risikofaktor ist das Humane Leukozyten-Antigen HLA DBR1. Studien an eineiigen Zwillingen ergaben, dass etwa die Hälfte des Erkrankungsrisikos durch genetische Faktoren bedingt ist.

Zusätzlich diskutiert man bestimmte Noxen, die zusammen mit einer genetischen Veranlagung zum Krankheitsausbruch führen können. Insbesondere Rauchen trägt zur Entstehung einer rheumatoiden Arthritis bei und kann den Verlauf der Erkrankung ungünstig beeinflussen. Rauchen erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass Störungen in der immunologischen Selbsttoleranz auftreten und Autoantikörper gebildet werden. Dabei ist der Einfluss abhängig von der Intensität und Dauer des Rauchens: bei 20 Packungsjahren rechnet man mit einem dreifach erhöhten Erkrankungsrisiko. Wer niemals geraucht hat und von beiden Eltern das genetische Risiko geerbt hat, besitzt ein vierfach erhöhtes Risiko, an einer seropositiven RA zu erkranken. Wer zusätzlich noch raucht, erhöht das Risiko auf das sechzehnfache. Raucher zeigen auch schwerere Krankheitsverläufe und eine schlechtere Therapieresponse.

Zudem werden Infektionen mit der Auslösung der RA in Verbindung gebracht, wie z. B. durch eine bakterielle Periodontitis.

Pathogenese

Der RA liegt eine komplexe, multifaktorielle Pathogenese zugrunde, die bislang nur unvollständig aufgeklärt ist. Die Fehlsteuerung des Immunsystems stimuliert autoreaktive T-Helferzellen und damit eine Aktivierung des spezifischen Immunsystems. Der Erkrankungsprozess wird in besonderer Weise durch genetische (MHC-Klasse II) und hormonelle Faktoren beeinflusst. Durch die Aktivierung des unspezifischen Immunsystems produzieren Makrophagen und Fibroblasten proinflammatorische Zytokine wie IL-1, IL-6 und TNF-alpha, die den Entzündungsprozess unterhalten. Die unkontrollierte Proliferation des entstehenden entzündlichen Gewebes (Pannus) führt zu einer Destruktion des Knorpels und des gelenknahen Knochens, bei der Metalloproteinasen wie Stromelysin und verschiedene Kollagenasen eine wichtige Rolle spielen.

Symptome

Die rheumatoide Arthritis kann schleichend oder schlagartig beginnen, meist verläuft sie schubweise. Der genaue Verlauf lässt sich jedoch nicht vorhersagen. Mit einem spontanen Stillstand ist bei weniger als 10% der Erkrankten zu rechnen.

Hauptmerkmal ist eine Entzündung der Gelenke, dabei sind immer beide Körperhälften befallen. Anfangs sind häufig die kleinen Finger- und Zehengelenke betroffen, die Fingerendgelenke sind in der Regel ausgespart. Mit der Zeit können große Gelenke wie Schulter und Knie, Ellenbogen, Schulter, Knie, Hüfte und die Halswirbelsäule hinzukommen. Neben den Gelenken entzünden sich auch Sehnenscheiden und Schleimbeutel. Als charakteristisches Merkmal bilden sich bei bis zu 20 % Rheumaknoten aus, besonders im Bereich der Ellenbogen und der Finger. Bei fast der Hälfte der Patienten befällt die Erkrankung auch andere Organe, wie z.B. Herz-/Kreislaufsystem, Lunge, Niere, Leber, Haut, Magen-Darm-Trakt, Nervensystem, Tränen- oder Speicheldrüsen.

Typische Symptome

Typische Merkmale von rheumatisch entzündeten Gelenken sind:

  • Gelenkschmerz, vor allem in Ruhe
  • Morgensteife der Gelenke, die länger als 30 Minuten andauert
  • Schwellungen in mehr als zwei Gelenken
  • allgemeines Krankheitsgefühl: Erschöpfung, Müdigkeit, Fieber, Gewichtsabnahme, Nachtschweiß
  • symmetrisches Verteilungsmuster der betroffenen Gelenke
  • im Langzeitverlauf knöcherne Deformierung und Bewegungseinschränkung.

Die rheumatoide Arthritis führt zunächst zu einer Entkalkung des gelenknahen Knochens (Osteoporose), später kommt es zu einer Zerstörung des Knochens an den Ansatzstellen der Gelenkkapsel und einem Abbau des Gelenkknorpels. Die fortschreitende Entzündung zerstört die Gelenkflächen und führt zu Gelenkfehlstellungen und eingeschränkter Beweglichkeit. Neben der Einschränkung der Lebensqualität durch Schmerzen und fortschreitende Verringerung der Beweglichkeit ist die rheumatoide Arthritis auch mit einem erhöhten Sterberisiko verbunden.

Diagnostik

Es ist wichtig, die Erkrankung möglichst früh zu erkennen, da die Behandlungschancen am größten sind, wenn in den ersten drei Monaten nach Krankheitsbeginn mit einer wirksamen Behandlung begonnen wird.

Die Diagnose der rheumatoiden Arthritis wird anhand der Krankheitssymptome sowie durch die rheumatologische Untersuchung gestellt.

Klinisch richtungsweisende Befunde

Klinisch richtungsweisende Befunde für die Verdachtsdiagnose RA sind:

  • mehr als zwei betroffene Gelenke seit ≥6 Wochen,
  • polyartikuläres symmetrisches Verteilungsmuster und
  • Morgensteife ≥60 Minuten.

Zur Bestätigung der Diagnose sind weitere Untersuchungen wie Blutuntersuchungen und bildgebende Verfahren notwendig.

Laboruntersuchungen

Zu den richtungsweisende Laboruntersuchungen zählen:

  • unspezifische serologische Entzündungszeichen: Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und C-reaktives Protein (CRP)
  • spezifische Labortests: Antikörper gegen cyclische citrullinierte Peptide (ACPA, vor allem CCP-AK) und IgM-Rheumafaktoren (RF).

Jeder Blutwert für sich ist allerdings nicht sehr aussagekräftig, erst die Kombination aller Krankheitszeichen ermöglicht eine sichere Diagnose. Die Untersuchung des Rheumafaktors bietet nur eine mäßige Sensitivität und Spezifität von 65-80% bzw. 80%. Verlässlicher ist die Untersuchung auf Antikörper gegen citrullinierte Peptide (anti-CCP Antikörper): sie sind hochspezifisch für die RA (>95%) und dabei genauso sensitiv (64-86%) wie der Rheumafaktor. Liegen ein positiver Rheumafaktor und positive ACPA-Befunde vor, beträgt die Vorhersagewahrscheinlichkeit 98 %.

Bildgebende Verfahren

Bildgebende Verfahren, die bei Verdacht auf eine RA angewendet werden, sind:

  • Röntgenuntersuchung, insbesondere die dorsovolare Aufnahme beider Hände und Füße
  • ggf. weitere Methoden wie Szintigraphie, Gelenksonographie (einschließlich Power-

Doppler (PWD)), Kernspintomographie und Rheuma-Scan.

ACR/EULAR-Klassifikationskriterien für die rheumatoide Arthritis von 2010

Die ACR/EULAR-Kriterien wurden entwickelt, um Patienten möglichst verlässlich in einem früheren Stadium als rheumatoide Arthritis klassifizieren zu können und so eine frühe Therapie zu ermöglichen. Sie sind ausdrücklich auch zur Diagnosestellung einer frühen RA empfohlen. Ein Summenscore von ≥ 6 ordnet ein Krankheitsbild als RA ein, wenn eine andere Erkrankung als Ursache der Symptome ausgeschlossen ist (in den Zeilen gilt jeweils nur der höchste Punktwert).

Punkte01235
Geschwollene/schmerzhafte Gelenke≤ 1
(mittel)großes
2-10
(mittel)große
1-3 kleine4-10 kleinemind. 11 einschließl. kleiner Gelenke
Serologie
RF und ACPA
negativ mind. 1
schwach pos.
mind. 1
hoch pos.
 
Akute Phase
CRP und BSG
normalmind. 1 erhöht   
Symptomdauer < 6 Wochenab 6 Wochen  

 

Therapie

Für eine wirksame Behandlung der rheumatoiden Arthritis ist es entscheidend, dass die Erkrankung so früh wie möglich erkannt und behandelt wird.
Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis beruht auf folgenden Säulen:

  • medikamentöse Behandlung um den Verlauf der Erkrankung zu verlangsamen oder aufzuhalten
  • Physiotherapie, Ergotherapie und physikalische Maßnahmen
  • Patientenschulungen
  • die operative Behandlung als letzte Behandlungsmethode, wenn andere Maßnahmen versagen.

Medikamentöse Therapie

Zur medikamentösen Therapie der RA stehen neben nichtsteroidalen Antirheumatika, Coxiben und Glukokortikoiden Basismedikamente (DMARDs, Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs) zur Verfügung. Um die Gelenkschäden möglichst gering zu halten, wird empfohlen, die Behandlung mit Basistherapien so früh wie möglich, spätestens drei Monate nach dem Ausbruch der Erkrankung, zu beginnen. Bei den Basistherapien unterscheidet man:

Die initiale Therapie besteht nach wie vor aus Methotrexat (MTX). Glukokortikoide sollten ergänzend gegeben werden, wobei eine Startdosis bis 30 mg/Tag Prednisolonäquivalent empfohlen wird. Eine Reduktion des Glukokortikoids sollte innerhalb von 8 Wochen auf eine niedrige Dosis (7,5 mg Prednisolonäquivalent oder weniger) reduziert werden. Die Glukokortikoidgabe sollte insgesamt auf 3-6 Monate beschränkt werden; intraartikuläre Gaben von Glukokortikoiden können sinnvoll sein. Als Alternative zu MTX stehen bei Kontradindikationen Leflunomid und Sulfasalazin zur Verfügung. Wenn 3 Monate nach Therapiebeginn keine Verbesserung besteht oder nach 6 Monaten das Ziel (Remission) nicht erreicht wird, sollte die Therapie angepasst werden.

Prognose

Der Verlauf einer rheumatoiden Arthritis kann im Einzelfall kaum vorhergesagt werden. Während früher nur bei 10 % bis 15 % der Patienten dauerhaft eine Remission erreicht werden konnte, ist dies heute bei früh einsetzender Behandlung für mehr als die Hälfte der Betroffenen möglich. Bei allen anderen Betroffenen, insbesondere denen mit spät einsetzender Therapie, ist immer wieder mit Phasen höherer Krankheitsaktivität und potenzieller Gelenkzerstörung zu rechnen.

Prognostisch ungünstige Faktoren

Prognostisch ungünstige Faktoren sind:

  • positiver Rheumafaktor und/oder Antikörper gegen citrullinierte Peptide/Proteine
  • höheres Alter bei Beginn der Erkrankung (> 60 Jahre)
  • weibliches Geschlecht
  • fehlende soziale Bezugssysteme, schlechte ökonomische Bedingungen
  • niedriges Bildungsniveau
  • Rauchen
  • bereits eingetretene knöcherne Destruktion (Erosionen, Knochenödem)
  • verzögerter Therapiebeginn mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten.

Prophylaxe

Für die Autoimmunreaktionen der rheumatoiden Arthritis gibt es bislang keine effektive Möglichkeit zur Vorbeugung. Eine fischöl- und vitaminreiche »Mittelmeerernährung« scheint jedoch einen gewissen Schutz vor der Erkrankung zu bieten, während der Verzehr von viel rotem Fleisch mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko assoziiert ist. Der Verzicht auf Tabakkonsum nach Krankheitsausbruch scheint zu einem milderen Verlauf beizutragen.

Autor: Dr. Petra Kittner (Ärztin)

Stand: 21.02.2019

Quelle:
  1. Schneider M, Krüger K. Rheumatoide Arthritis – Frühdiagnose und Krankheitskontrolle. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(27-28): 477-84. https://www.aerzteblatt.de/archiv/142025/Rheumatoide-Arthritis-Fruehdiagnose-und-Krankheitskontrolle Letzter Zugriff: 10.1.2019
     
  2. Schneider M et al. Interdisziplinäre Leitlinie Management der frühen rheumatoiden Arthritis. 3., überarbeitete und erweiterte Auflage. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/060-002l_S3_Management_fruehe_rheumatoide_Arthritis_2011-abgelaufen.pdf Letzter Zugriff: 10.1.2019
     
  3. Fiehn C et al. Kurzfassung der S2e-Leitlinie „Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten“. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/060-004k_S2e_Therapie_rheumatoide_Arthritits_krankheitsmod_Med_2018-10.pdf Letzter Zugriff: 10.1.2019
     
  4. Robert Koch Institut. Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 49: Entzündlich-rheumatische Erkrankungen.  https://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsT/rheumatische_erkr.pdf?__blob=publicationFile Letzter Zugriff: 10.1.2019
     
  5. Steffen A et al. Epidemiologie der rheumatoiden Arthritis in Deutschland – eine Analyse anhand bundesweiter vertragsärztlicher Abrechnungsdaten. DOI: 10.20364/VA-17.08. https://www.versorgungsatlas.de/fileadmin/ziva_docs/85/VA-85-RheumatoideArthritis-Bericht_v6.pdf Letzter Zugriff am 10.1.2019
     
  6. Kneitz C, Tony H-P. Rheumatoide Arthritis. In: Medizinische Therapie 2007|2008. Springer, Berlin, Heidelberg. https://link.springer.com/chapter/10.1007%2F978-3-540-48554-4_52 Letzter Zugriff: 10.1.2019
     
  7. Internisten im Netz: Rheumatoide Arthritis. https://www.internisten-im-netz.de/krankheiten/rheumatoide-arthritis/was-ist-rheumatoide-arthritis.html Letzter Zugriff: 10.1.2019
     
  8. Patienten-Information.de: Rheumatoide Arthritis. https://www.patienten-information.de/kurzinformationen/muskeln-baender-gelenke/rheumatoide-arthritis Letzter Zugriff am 10.1.2019
     
  9. Deutsche Rheuma-Liga: Rheumatoide Arthritis. https://www.rheuma-liga.de/fileadmin/user_upload/Dokumente/Mediencenter/Publikationen/Merkblaetter/1.2_Rheumatoide_Arthritis.pdf Letzter Zugriff am 10.1.2019
     
  10. Gesundheitsinformation.de: Rheumatoide Arthritis. https://www.gesundheitsinformation.de/rheumatoide-arthritis.2222.de.html Letzter Zugriff am 10.1.2019
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