Schizophrenie

Die Schizophrenie ist eine psychische Erkrankung. Störungen von Teilen der Wahrnehmung, des Denkens, der Ich-Umwelt-Grenzen, des Affektes und der Psychomotorik können auftreten.

Synonyme

Bewußtseinsspaltung, schizophrene Psychose/Störung, Bleuler-Krankheit

Definition

Schizophrenie

Die Schizophrenie ist eine psychische Erkrankung und gehört zur Gruppe der Psychosen. Sie ist durch verschiedene Symptome charakterisiert, zu denen unter anderem Denkstörungen, Wahn und Halluzinationen zählen.

Die Erkrankung wird klassischerweise in die Unterformen der paranoiden (65%), hebephrenen und katatonen Schizophrenie sowie der Schizophrenia simplex eingeteilt. Gemäß der ICD-10-Klassifikation werden die paranoide, hebephrene, katatone, undifferenzierte Schizophrenie, postschizophrene Depression, schizophrenes Residuum, Schizophrenia simplex, sonstige Schizophrenie und nicht näher bezeichnete Schizophrenie unterschieden, während in der ICD-11 diese Unterformen weitestgehend aufgehoben sind.

Epidemiologie

Die Punktprävalenz der Erkrankung beträgt gemäß internationalen Studien im Median 4,6/100.000 Einwohner. Die Lebenszeitprävalenz, also das Risiko im Laufe des Lebens an Schizophrenie zu erkranken, wird mit 4,8-7,1 pro 100.000 Einwohner angegeben. Die Inzidenz der Erkrankung liegt in internationalen Studien im Median bei 15 Fällen pro 100.000 Einwohnern. Die Schizophrenie tritt erstmalig bevorzugt zwischen dem 15. und 35. Lebensjahr auf. Die Krankheit betrifft Männer und Frauen annähernd gleich. Frauen erkranken in der Regel etwas später als Männer. Bei Menschen mit niedrigem Bildungsabschluss und niedrigem sozioökonomischen Status scheint die Schizophrenie gehäuft aufzutreten. Ungeklärt ist allerdings die Frage, ob dies auf eine soziale Mitverursachung oder einen sozialen Abstieg der Betroffenen zurückzuführen ist.

Komorbidität

Die häufigste komorbide psychische Störung der Schizophrenie ist der Substanzmissbrauch (v.a. Tabak, Alkohol und Cannabis). Dieser betrifft etwa 50-80% der an einer Schizophrenie Erkrankten. Die Mortalitätsrate der Schizophreniepatienten ist zudem auf das 2,6fache erhöht und die Lebenserwartung um ca. 15 Jahre verringert. Hieran beteiligt sind unter anderem eine unzureichende Inanspruchnahme medizinischer Versorgungsleistungen, eine erhöhte Rate an Rauchern unter Schizophrenie-Patienten und auch eine erhöhte Rate an Suiziden und Unfällen mit Todesfolge.

Ursachen

Die Schizophrenie zeigt eine multifaktorielle Genese. Der Erkrankung scheint ein komplexes Zusammenspiel von verschiedenen Faktoren wie beispielsweise  genetischer, biographischer Faktoren und Umweltfaktoren zu Grund zu liegen. Man geht davon aus, dass eine neuropsychologische Anfälligkeit für eine Schizophrenie vorliegt (Vulnerabilität).

Zudem konnte gezeigt werden, dass die Schizophrenie eine genetische Disposition aufweist. 50% der Kinder von Schizophreniepatienten zeigen psychische Auffälligkeiten und 12% erkranken an einer Schizophrenie.

Pathogenese

Die Pathogenese der Schizophrenie ist aktuell nicht vollständig geklärt. Schizophreniepatienten zeigen Pathologien und Dysbalancen in den Neurotransmitter-Systemen (Dopamin, Serotonin, Glutamat). Diese Hypothese stützt sich auf die Wirksamkeit verschiedener Neuroleptika, die an diesen Neurotransmittersystemen ansetzen. In Studien konnten zudem strukturelle Veränderungen in Gehirnen von Betroffenen gezeigt werden. Dazu zählen beispielsweise der diffuse Verlust der grauen Substanz und die Erweiterung des dritten Hirnventrikels oder einer im PET beobachteten veränderten Durchblutung bestimmter Hirnareale. Zudem konnten Störungen der Informationsverarbeitung durch abgeschwächte neuronale Aktivierung auf neue Stimuli und die verminderte Fähigkeit, die Aktivierung zu begrenzen, gezeigt werden. Diese Befunde unterstützen sowohl die Hypothese einer Filterstörung mit folgender Überlastung der kognitiven Funktionen als auch die Hypothese einer Attributionsstörung. Bei diesem Erklärungsmodell wird davon ausgegangen, dass nicht relevanten Wahrnehmungen Bedeutung zugeordnet wird und dadurch Wahngebäude und Verfolgsungsängste entstehen können.

Symptome

Die Schizophrenie zeigt ein charakteristisches Störungsmuster, bei dem fast alle psychischen Funktionen beeinträchtigt sind. Nicht betroffen sind in der Regel das Bewusstsein und die Orientierung. Die Symptome können nach Positiv- und Negativsymptomen oder Symptomen 1. versus 2. Ranges eingeteilt werden.

Einteilung Symptome nach Positiv-/Negativsymptomen

Die Patienten zeigen in der Regel neben Störungen von Konzentration und Aufmerksamkeit als Positivsymptomatik Störungen des inhaltlichen und formalen Denkens, der Ich-Funktionen (z.B. Gefühl der Gedankeneingebung/Gedankenausbreitung) und der Wahrnehmung (wahnhaftes paranoides Erleben, akustische Halluzinationen). Ferner können formale Denkstörungen und hyperkinetische katatone Symptome auftreten.

Zudem kann es zu sogenannten Negativsymptomen kommen. Dazu zählen Störungen der Intentionalität (z.B. Apathie) und des Antriebs sowie Beeinträchtigungen der Affektivität und Psychomotorik. Häufig ziehen sich die Patienten emotional und sozial zurück.

Einteilung Symptome nach 1./2. Rang

Zu den Symptomen 1. Ranges zählen die Ich-Störungen mit Fremdbeeinflussungserleben wie Gedankeneingebung, Gedankenentzug oder auch Gedankenausbreitung. Ferner zeigen die Patienten Wahnwahrnehmungen und akustische Halluzinationen wie kommentierende Stimmen oder auch imperative Stimmen.

Zu den Symptomen des 2. Ranges zählen Halluzinationen anderer Sinnesmodalitäten, z.B. optische, olfaktorische und gustatorische Halluzinationen. Zudem werden Affektstörungen wie Verstimmung, Affektverflachung, Gefühlsverarmung und Ratlosigkeit zu den Symptomen 2. Ranges gerechnet.

Diagnostik

Die Diagnose der Schizophrenie wird anhand des ICD-10 und des DSM-5-Diagnosemanuals gestellt. In Deutschland ist die ICD-10 verbindlich.

Die Leitsymptome der Erkrankung sind gemäß der ICD-10:

  1. Gedankenlautwerden, -eingebung, -entzug, -ausbreitung
  2. Kontroll- oder Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten bzgl. Körperbewegungen, Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen, Wahnwahrnehmungen
  3. Kommentierende oder dialogische Stimmen
  4. Anhaltender, kulturell unangemessener oder völlig unrealistischer Wahn (bizzarer Wahn)
  5. Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität
  6. Gedankenabreißen oder – einschiebungen in den Gedankenfluss
  7. Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien, Negativismus oder Stupor
  8. Negative Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachter oder inadäquater Affekt.

Für die Diagnose der Schizophrenie muss mindestens ein eindeutiges Symptom der Gruppe a-d oder mindestens zwei Symptome der Gruppen e-h vorliegen. Die Symptome müssen fast andauernd während eines Monats sein oder deutlich länger vorhanden sein. Bei einer eindeutigen Gehirnerkrankungen, während einer Intoxikation oder während eines Entzuges sollte keine Schizophrenie diagnostiziert werden.

Das System der Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie (AMDP) erlaubt einen standardisierten und strukturierten psychopathologischen Befund.

Aufgrund des statistisch signifikant erhöhten Risikos für somatische Komorbiditäten bei Schizophreniepatienten sollte bei der Erstdiagnose der Schizophrenie auch auf das Vorliegen selbiger gescreent werden. Daher empfiehlt die Leitlinie mindestens eine komplette körperliche und neurologische Untersuchung (inklusive Gewicht, Körpergröße, Temperatur, Blutdruck/Puls) sowie Blutuntersuchungen (Differentialblutbild, Nüchternblutzucker und ggf. HBA1c, GPT, Gamma-GT, Kreatinin/eGFR, Natrium, Kalium, Calcium, BSG/CRP, Schilddrüsenparameter [TSH]). Zudem sollte ein Drogenscreening im Urin durchgeführt werden. Die Leitlinie empfiehlt zudem eine strukturelle Bildgebung des Gehirns mittels kraniellem MRT.

Den Patienten sollte zudem eine ausführliche neuropsychologische Untersuchung angeboten werden. Diese hilft zur Abgrenzung von Differentialdiagnosen aber auch zur Entscheidung über weitere neuropsychologische und psychosoziale Behandlungs- und Rehabilitationsangebote. Die Leitlinie empfiehlt die Durchführung der Untersuchung nach weitgehender Remission der akuten psychotischen Symptome und unter stabiler Medikation. Es wird geraten standardisierte Leistungstests zu verwenden, die eine aktuelle deutschsprachige Normierung aufweisen.

Therapie

Das Ziel der Therapie der Erkrankung ist ein Zustand, der weitgehend frei von Krankheitssymptomen ist, um den Menschen zu einer selbstbestimmten Lebensführung inklusive der Nutzen/Risiko-Abwägung von therapeutischen Maßnahmen zu befähigen. Die Therapie der Schizophrenie umfasst mindestens eine medikamentöse Therapie mit Psychopharmaka sowie psychotherapeutische und psychosoziale Interventionen. In der medikamentösen Therapie kommen v.a. Antipsychotika vom Typ der Dopaminantagonisten zum Einsatz.  

Die jeweilige Therapie der Schizophrenie ist abhängig von der Krankheitsphase der Schizophrenie:

  • Akutphase (Wochen bis 3 Monate)
  • Postakute Stabilisierungsphase (ca. 3-6 Monate)
  • Stabile (partielle) Remissionsphase (Monate bis Jahre).

Diese Phasen sind oft klinisch und zeitlich nur unscharf voneinander abzugrenzen und zeigen zudem Überlappungsbereiche.

Pharmakotherapie

In der Pharmakotherapie zur Behandlung der Schizophrenie stehen Medikamente unterschiedlicher Substanzklassen zur Verfügung (kein Anspruch auf Vollständigkeit).

Ferner kommen andere psychotrope Medikamente zum z.T. kurzfristigen Einsatz. Diese schließen unter anderem Benzodiazepine, Stimmungsstabilisierer, Beta-Rezeptor-Antagonisten und Antidepressiva mit ein.

Ein therapeutisches Drug-Monitoring ist für viele Schizophrenie-Medikamente möglich. Dieses kann zur Therapieoptimierung bei unerwünschten Arzneimittelwirkungen, klinischer Non-Response, Verdacht auf Arzneimittelwechselwirkungen und Verdacht auf Nicht-Einnahme des Medikamentes angeboten werden.

Allgemein ist festzuhalten, dass die Dosierung des jeweiligen Medikamentes so niedrig wie möglich und so hoch wie nötig sein sollte. Mit steigender Dosierung treten Nebenwirkungen mit einer höheren Wahrscheinlichkeit auf. Zu beachten ist, dass auch bei optimaler Dosierung des jeweiligen Wirkstoffes eine wesentliche Besserung der psychotischen Beschwerden meist erst einige Wochen nach Therapiebeginn eintritt.

Nebenwirkungen

Je nach verwendetem Präparat können vielfältige Nebenwirkungen auftreten. Einige werden nachfolgend beispielhaft angeführt. Zu nennen sind hier insbesondere die extrapyramidal-motorischen Störungen wie Frühdyskinesien, Parkinsonoid, Akathisie und Spätdyskinesien. Diese treten dosisabhängig beispielsweise bei Risperidon, Olanzapin, Ziprasidon auf. Sertindol, Quetiapin und Clozapin beispielsweise zeigen ein geringeres Risiko für das Auftreten dieser Nebenwirkungen.

Wichtig zu nennen ist als mögliche Nebenwirkung zudem das maligne neuroloeptische Syndrom. Dieses kann prinzipiell bei jedem Antipsychotikum auftreten und stellt einen vital bedrohlichen Notfall dar. Auch epileptische Anfälle treten bei antipsychotischer Pharmakotherapie auf. Besonders häufig treten sie unter Clozapin-Therapie auf.

Auch Prolaktinerhöhungen können unter antipsychotischer Therapie auftreten.
Zudem können je nach verwendetem Präparat auch unerwünschte metabolische Wirkungen auftreten wie beispielsweise eine Gewichtszunahme, Diabetes mellitus oder auch kardiovaskuläre Nebenwirkungen. An kardiovaskulären Nebenwirkungen können beispielsweise Tachykardien, orthostatische Hypotension oder auch Reizleitungsstörungen auftreten. Selten kann es auch zum Auftreten von potentiell letalen Nebenwirkungen wie Myokarditis, Perikarditis und einer Kardiomyopathie kommen. Ferner können Blutbildveränderungen wie z.B. eine Agranulozytose entstehen. Diese sind eher bei trizyklischen Antipsychotika anzutreffen.
Auch das Auftreten von obstruktivem Schlafapnoesyndrom ist bei Schizophreniepatienten beschrieben worden.

Bei ca. 20% der Schizophreniepatienten liegt eine Therapieresistenz auf bestimmte Antipsychotika vor.
Wenn Antipsychotika abgesetzt werden, empfiehlt die Leitlinie ein kontinuierliches Monitoring klinischer Zeichen und Symptome für ein Rezidiv für mindestens zwei Jahre. Das Risiko ein Rezidiv zu erleiden wurde in Studien zwischen 27% und 64% ermittelt.

Somatische Therapieverfahren

Bei eindeutiger medikamentöser Behandlungsresistenz in ausreichender Dosis und Zeitdauer empfiehlt die Leitlinie den Patienten eine Elektrokonvulsionstherapie anzubieten. Hierbei wird in Narkose unter Muskelrelaxation eine kurze elektrische Reizung des Gehirn durchgeführt und dadurch ein generalisierter epileptischer Anfall ausgelöst. Alternativ kann bei medikamentöser Behandlungsresistenz bei persistierenden akustischen Halluzinationen eine niederfrequente repetitive transkranielle Magnetstimulation mit 1 Hz über dem linken Temporallappen angeboten werden. Bei persistierender Negativsymptomatik kann eine hochfrequente rTMS mit 10/20Hz über dem linken dorsolateralen präfrontalen Kortex verwendet werden.

Psychotherapeutische und psychosoziale Interventionen

Die psychotherapeutischen Interventionen zielen darauf ab, neben der Symptomreduktion auch die soziale Reintegration von Schizophreniepatienten zu unterstützen, das sogenannte „Recovery“. Diese Verfahren werden zusätzlich zu einer Therapie mit Antipsychotika durchgeführt.

Die Leitlinie empfiehlt den Einsatz von Psychoedukation, in den auch Angehörige und andere Vertrauenspersonen miteinbezogen werden sollten. Zudem kann zur Reduktion der Positiv- und Negativsymptomatik der Einsatz einer kognitiven Verhaltenstherapie sinnvoll sein. Ferner empfiehlt die Leitlinie das metakognitive Training zur Verminderung der Positivsymptomatik. Auch eine systemische Therapie kann helfen die Symptome der Schizophrenie zu reduzieren.

Sofern relevante Einschränkungen der sozialen Kompetenzen bei den Betroffenen vorliegen, sowie bei anhaltender Negativsymptomatik, sollte ein Training sozialer Fertigkeiten angeboten und durch Aufgaben zum Alltagstransfer ergänzt werden.

Bei Einschränkungen der kognitiven Prozesse (u.a. Aufmerksamkeit, Lernen, Exekutivfunktionen) sollte Schizophreniepatienten eine kognitive Remediation in Kombination mit anderen psychosozialen und rehabilitativen Behandlungsmethoden angeboten werden. Zudem kann zur Verbesserung des globalen Funktionsniveaus der Betroffenen eine psychodynamisch orientierte Psychotherapie gemäß der Leitlinien angeboten werden.

Eine Ergotherapie kann ferner in der Therapie der Schizophrenie hilfreich sein.

Auch künstlerische Therapien wie beispielsweise Musiktherapie, Kunsttherapie oder Dramatherapie können zu einer Verbesserung der Symptome der Patienten beitragen. Ebenso kann eine Bewegungstherapie (z.B. Sportinterventionen wie aerobes Ausdauertraining) oder Yoga, das einen ganzheitlichen Ansatz verfolgt, ein sinnvoller Bestandteil eines multimodalen Gesamttherapiekonzepts sein.

Prognose

Meist zeigen die Patienten, bevor sie das Vollbild der Erkrankung entwickeln, ein bis zu mehreren Jahren dauerndes Vorstadium, welches durch Störungen der Kognition, Affekt und sozialem Verhalten charakterisiert ist. Prinzipiell ist die prädiktive Identifikation der Menschen mit erhöhtem Psychoserisiko für den Übergang in die manifeste Erkrankung möglich. Zudem wurden Interventionen entwickelt, die das Übergangsrisiko klinisch relevant verringern können.

Zur Prognose lässt sich zudem festhalten, dass etwa 20% der Patienten eine Wiederherstellung ihrer seelischen Gesundheit erfahren, ohne dass sie ein Rezidiv erleiden. Bei etwa zwei Drittel der Patienten zeigt sich ein episodischer Verlauf der Erkrankung, bei dem in den folgenden Jahren erneute psychotische Episoden auftreten. Bei weiteren 5-10% der Schizophrenie-Patienten ist der Verlauf chronisch-progredient ohne abgrenzbare einzelne Krankheitsepisoden.

Ein ungünstiger prognostischer Faktor für das Therapieansprechen und als Hinweis auf einen längerfristigen Verlauf ist eine längere Dauer der nicht spezifisch behandelten initialen psychotischen Episode. Ferner scheint die Verzögerung einer stationären oder ambulanten psychosozialen Therapie eher zu einem ungünstigen Behandlungsverlauf zu führen. Ein Faktor, der als prognostisch ungünstig in Bezug auf die psychosoziale Funktionsfähigkeit des Patienten gilt, sind eine persistierende Negativsymptomatik und neurokognitive Störungen. Zudem ist bekannt, dass sich mit jedem neuen Rezidiv die Therapieresponse reduziert. Daher gelten nicht verhinderte, unbehandelte Erkrankungsrezidive als prognostisch ungünstige Faktoren.

Patienten, die an einer Schizophrenie leiden weisen eine Reduktion der Lebenserwartung um 10-25 Jahre auf. Wichtige Ursache hierfür sind Suizide und somatische Komorbiditäten wie beispielsweise Herzinfarkt, Hirninfarkt, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Epilepsie, Infektionskrankheiten (z.B. HIV). Zudem haben Schizophreniepatienten ein statistisch signifikant erhöhtes Risiko für maligne Neoplasien, die mit den Folgen von Substanzkonsum (v.a. Tabak und Alkohol) assoziiert sind und welche durch Vorsorgeuntersuchungen frühzeitig erkannt werden könnten.

Prophylaxe

Derzeit existiert keine Prophylaxe, die das Auftreten einer Schizophrenie verhindert. Zur Rezidivprophylaxe benötigen die meisten Patienten langfristig eine medikamentöse Therapie. Ohne Rezidivprophylaxe liegt die Ein-Jahres-Rezidivrate nach der ersten schizophrenen Psychose bei bis zu 80%. Daher sollten Patienten nach individueller Risiko/Nutzen-Evaluation gemäß der Leitlinie eine Behandlung mit Antipsychotika zur Rezidivprophylaxe angeboten werden. Hierfür empfiehlt die Leitlinie die Verwendung des Antipsychotikums, welches bereits zu einem guten Therapieansprechen oder einer Remission geführt hat, sofern keine Verträglichkeitsgründe dagegen sprechen.

Autor: Dr. Philipp Dworschak (Arzt)

Stand: 27.08.2019

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