Synonyme

Kopfschmerz vom Spannungstyp

Definition

Kopfschmerzen

Spannungskopfschmerz gehört zu den primären Kopfschmerzerkrankungen. Er tritt von allen Kopfschmerzformen am häufigsten auf. Betroffene verspüren leichte bis mittelschwere dumpfe Kopfschmerzen, die bifrontal, okzipital oder holozephal auftreten. Allgemeine Begleitsymptome fehlen meist. Kopfschmerz vom Spannungstyp wird in die episodische und chronische Form unterteilt. Diese wirken sich im Alltag unterschiedlich aus. Die Ursachen für Spannungskopfschmerz sind bislang noch nicht ausreichend verstanden. Beim chronischen Spannungskopfschmerz finden sich im Magnetresonanztomogramm (MRT) Hinweise auf strukturelle Veränderungen im Bereich des zentralen schmerzverarbeitenden Systems. Die Therapie richtet sich nach der Art des Spannungskopfschmerzes. Die episodische Form kann in der Regel gut mit nicht-opioiden Analgetika behandelt werden. Beim chronischen Spannungskopfschmerz hilft oft die prophylaktische Gabe von Amitriptylin.

Epidemiologie

Die epidemiologischen Daten unterscheiden sich nach chronischem und episodischem Spannungskopfschmerz.

Der chronische Kopfschmerz vom Spannungstyp (cSK) nimmt mit steigendem Lebensalter zu. In den Industrienationen ist die Prävalenz höher als in ländlichen Gebieten und Entwicklungsländern. Die höchste Prävalenz wird zwischen dem 20. und 24. Lebensjahr sowie nach dem 64. Lebensjahr beschrieben. Für den chronischen Spannungskopfschmerz besteht jedoch die Problematik, dass die meisten Studien nicht zwischen chronischer Migräne und cSK differenzieren.

Für den episodischen Spannungskopfschmerz (eSK) liegt die 1-Jahresprävalenz bei 62,6 Prozent. In Deutschland wurde eine 6-Monats-Prävalenz von 31,5 Prozent ermittelt.

Der überwiegende Teil (81 Prozent) der Patienten mit cSK hatte vorher episodische Kopfschmerzen. Die episodische Form geht dabei innerhalb von durchschnittlich 10,7 Jahren in einen cSK über. Bei etwa 19 Prozent erfolgt dieser Übergang spontan.

Bei 64 Prozent der Patienten mit Spannungskopfschmerz besteht eine psychische Komorbidität, darunter 51 Prozent Depression, 8 Prozent Dysthymie, 22 Prozent Panikerkrankungen und 1 Prozent generalisierte Angsterkrankungen. Daneben ist eine ausgeprägte Depression mit einem erhöhten Risiko schwerer Kopfschmerzen assoziiert. Diese wird im klinischen Alltag mit der Self-Rating Anxiety Scale (SAS) plus dem Depressionsinventar von Beck erfasst.

Allgemein leiden Jugendliche und Kinder deutlich seltener unter Spannungskopfschmerzen als Erwachsene. Mit zunehmendem Alter nimmt die Prävalenz wieder ab. Frauen sind leicht häufiger betroffen als Männer. Mitunter bessern sich Kopfschmerzen vom Spannungstyp in der Schwangerschaft.

Ursachen

Die Ursachen für Spannungskopfschmerz sind noch nicht abschließend erforscht. Man geht heute jedoch von einer multifaktoriellen Genese aus. Möglicherweise haben Patienten mit Spannungskopfschmerz eine niedrigere Schmerzschwelle als andere Personen. Man geht davon aus, dass bestimmte Triggerpunkte in der Hals-, Nacken- und Schultermuskulatur besonders sensitiv auf Schmerzen reagieren.

Situationen, die Spannungskopfschmerzen auslösen oder verstärken sind:

  • Muskulärer und psychosozialer Stress
  • Oromandibuläre Dysfunktion
  • Hals-, Nacken- und Schulterschmerzen
  • Muskuläre Fehlbelastung
  • Überanstrengungen der Augen
  • physische und psychische Überlastungen
  • Fieberhafte Infekte
  • Menstruation
  • Schlafstörungen
  • Depression
  • Angst.

Für die Entwicklung eines eSK scheinen genetische Faktoren nur eine untergeordnete Rolle zu spielen. Im Gegensatz dazu findet sich beim cSK häufig eine familiäre Belastung. Zudem zeigen Magnetresonanztomogramm (MRT)-Untersuchungen beim chronischen Spannungskopfschmerz Hinweise auf strukturelle Veränderungen im Bereich des zentralen schmerzverarbeitenden Systems. Ein allgemein akzeptiertes Ergebnis der Ursachenforschung steht derzeit aber noch aus.

Pathogenese

Bislang gibt es weder für eSK noch für cSK ein abschließendes und umfassendes pathophysiologisches Modell. Nach wie vor ist die pathogenetische Abgrenzung zur Migräne umstritten. Diskutiert werden eine vermehrte Anspannung der Hals-, Nacken- und Schultermuskulatur bzw. sensitive muskuläre Triggerpunkte. Diese könnten einen vermehrten nozizeptiven Einfluss auf trigeminale Neurone haben. Der vermehrte afferente Einstrom soll über NO-abhängige Prozesse eine sekundäre Sensibilisierung in zentralen Kerngebieten (vor allem im kaudalen Teil des Nucleus spinalis nervi trigemini) und anschließend eine globale verringerte Schmerzschwelle bewirken.

Relativ häufig finden sich bei Patienten mit Spannungskopfschmerz auch Hinweise auf eine kraniomandibuläre Dysfunktion mit vermehrtem Bruxismus. Beides könnte ebenfalls zu einem vermehrten afferenten Einstrom beitragen.

Neben einer statischen mechanischen Fehlbelastung werden auch psychische Stressfaktoren als Auslöser diskutiert. In einer Studie konnte bei Jugendlichen ein gradueller Unterschied in der selbstempfundenen Stressbelastung zwischen Migräne und cSK nachgewiesen werden. Ein großer Anteil der Patienten zeigte eine vermehrte Druckschmerzhaftigkeit der perikraniellen Muskulatur und einen positiven Effekt von NO-Synthetase-Inhibitoren. Andererseits sind die NO-abhängigen-Mechanismen auch bei Migräne nachweisbar. Außerdem ergibt eine Studie, dass Patienten, die im Verlauf von zwölf Jahren einen cSK entwickelten, anfangs keine generalisierte mechanische Überempfindlichkeit aufwiesen. Das könnte auf eine sekundäre Entwicklung hindeuten. Bei Patienten mit eSK fehlen diese Veränderungen. Daher scheinen hier akute periphere muskuläre Mechanismen zu überwiegen.

Befunde wie ein relativ erhöhter Liquordruck oder ein ansteigendes intrazerebrales Blutvolumen weisen auf eine möglicherweise veränderte Hämodynamik in der Pathophysiologie von Spannungskopfschmerz hin. Darüber hinaus deuten Venographien auf einen möglichen Zusammenhang zwischen venösen Abflussstörungen und chronischen Kopfschmerzen hin.

Bildgebende Befunde wie die Voxel-basierte Kernspinmorphometrie zeigen Veränderungen in den zentralen schmerz-verarbeitenden Strukturen im Sinne einer reduzierten Dichte der grauen Substanz. Das Ausmaß der Verringerung korreliert dabei mit der Kopfschmerzdauer in Jahren.

Auf eine abschließende Bewertung der einzelnen Theorien muss zu diesem Zeitpunkt verzichtet werden.

Symptome

Die Symptome von Spannungskopfschmerz werden entsprechend den Kriterien des Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society (IHS-Score) klassifiziert. Unterschieden werden dabei:

  • Episodischer Spannungskopfschmerz mit insgesamt mindestens zehn Episoden an durchschnittlich weniger als 15 Tagen pro Monat über mindestens drei Monate.
    o Sporadischer episodischer Kopfschmerz vom Spannungstyp mit mindesten zehn Episoden, durchschnittlich an weniger als einem Tag pro Monat und weniger als an zwölf Tagen pro  Jahr auftretend.
    o Häufig auftretender episodischer Kopfschmerz vom Spannungstyp mit mindestens zehn Episoden ab einen Tag pro Monat, aber maximal 14 Tagen pro Monat über mindestens drei Monate.
     
  • Chronischer Spannungskopfschmerz mit Kopfschmerzen an durchschnittlich mindestens 15 Tagen pro Monat über mindestens drei Monate.

Fast immer sind die Kopfschmerzen von milder bis maximal mittelschwerer Qualität. Sie treten bifrontal, okzipital oder holozephal auf. Der Schmerzcharakter wird als dumpf-drückend mit einem Engegefühl beschrieben. Manche Betroffene haben die Empfindung, einen zu engen Hut zu tragen oder von einem Schraubstock umschlossen zu sein. Spannungskopfschmerz pulsiert in der Regel nicht.

Meist dauern die Kopfschmerzepisoden wenige Minuten, mitunter auch bis zu mehreren Tagen an. Nach der IHS-Klassifikation sind halbseitig auftretende Formen möglich, kommen aber in der Praxis kaum vor.

Begleitsymptome fehlen

Klassischerweise fehlen beim Spannungskopfschmerz vegetative Begleitsymptome. Wenn überhaupt, kommt es in wenigen Fällen zu Phono- und/oder Photophobie. Bei chronischem Spannungskopfschmerz wird selten auch von Übelkeit berichtet. Alle Begleitbeschwerden sind nur minimal ausgeprägt. Erbrechen fehlt beim Spannungskopfschmerz völlig.

Normale körperliche Betätigung verstärkt die Kopfschmerzen bei Spannungskopfschmerz nicht. Vielmehr werden moderate Bewegung und Ablenkung von Betroffenen als positiv bewertet.

Diagnostik

Die Diagnose Spannungskopfschmerz basiert auf der in der 2013 überarbeiteten Klassifikation der IHS, der „ICHD-3 beta“.

Die Diagnostik beginnt wie allgemein üblich mit einer ausführlichen Anamnese. Vorzugsweise legen die Patienten ein selbstgeführtes Kopfschmerztagebuch vor, indem Kopfschmerzsymptome und deren Umstände umfassend beschrieben sind. Danach folgt eine neurologische Untersuchung, die bei Spannungskopfschmerz regelmäßig und definitionsgemäß unauffällig ist.

Mitunter muss die Diagnosestellung ausgeweitet werden. Das gilt vor allem für ältere Patienten, da in dieser Altersgruppe häufig sekundäre Ursachen vorliegen. Die aktuelle S1-Leitlinie „Therapie des episodischen und chronischen Kopfschmerzes vom Spannungstyp und anderer chronischer täglicher Kopfschmerzen“ empfiehlt folgende Maßnahmen:

  • neurologischer Status (bei Spannungskopfschmerz unauffällig, ein auffälliger Befund spricht gegen SK)
  • Labor, um gegebenenfalls eine Riesenzellarteriitis auszuschließen
  • Liquoranalyse zum Ausschluss einer chronischen Entzündung oder einer idiopathischen intrakraniellen Hypertension
  • Bei Schlafstörungen und Tagesmüdigkeit gegebenenfalls Ausschluss eines Schlaf-Apnoe-Syndroms
  • Zahnärztliches Konsil bei enoralen Aufbiss-Spuren
  • Eine Bildgebung ist nur bei Verdacht auf eine sekundäre Form indiziert, beim Spannungskopfschmerz sind keine typischen Befunde zu erwarten.

Differentialdiagnose

Die Abgrenzung des chronischen Spannungskopfschmerzes von der chronischen Migräne ist mitunter schwierig. Anamnestische Hinweise, die auf das Vorliegen einer Migräne als primären Kopfschmerz hindeuten und gegen Spannungskopfschmerz sprechen, sind:

  • mehrfach im Monat auftretende Kopfschmerzen mit pulsierendem Charakter
  • begleitende Übelkeit und Erbrechen
  • Verstärkung der Schmerzen durch körperliche Aktivität
  • Kopfschmerzen, die auf Triptane reagieren.

Beim Vorliegen von Risikofaktoren (weibliches Geschlecht, Übergewicht) sollte eine idiopathische intrakranielle Hypertension (Pseudotumor cerebri) ausgeschlossen werden. Die idiopathische intrakranielle Hypertension ist selten. Typisch sind Schmerzen, die denen des Spannungskopfschmerzes ähneln. Bei vielen Betroffenen fällt eine bilaterale Stauungspapille mit meist passagerer Sehbeeinträchtigung auf. Die Diagnose wird mittels Funduskopie, cMRT und Liquordruckmessung gestellt.

Bei übermäßiger Selbstmedikation besteht die Gefahr, dass sich aus einem Spannungskopfschmerz ein Medikamenten-induzierter Kopfschmerz (MOH) entwickelt. Diese Kopfschmerzform ist meist Folge eines chronischen Spannungskopfschmerzes. Das Beschwerdebild ist ähnlich. Ein Medikamenten-induzierter Kopfschmerz tritt definitionsgemäß an mindestens 15 Tagen pro Monat über drei Monate auf. Hinweisgebend ist zum Beispiel die Einnahme von Kombinationsanalgetika über mindestens zehn Tage pro Monat sowie die Einnahme von Paracetamol, Acetylsalicylsäure oder anderer NSAR über mindestens 15 Tage pro Monat.

Der neu aufgetretene tägliche Kopfschmerz ist eine seltene Kopfschmerzform. Sie kann akut oder subakut verlaufen und über mindestens drei Monate täglich auftreten. Die Kopfschmerzsymptomatik ähnelt der von Spannungskopfschmerz und Migräne.

Bei entsprechender Symptomatik ist ein Zusammenhang mit Schlafstörungen (Apnoe-Syndrom) zu erwägen.

Darüber hinaus müssen sekundäre Kopfschmerzursachen mittels cMRT und LP abgeklärt werden.

Therapie

Die Therapie richtet sich nach der Form des Spannungskopfschmerzes. Unterschieden werden die Akuttherapie und die prophylaktische Behandlung. Dabei kann zwischen medikamentösen und nicht-pharmakologischen Maßnahmen gewählt werden. An erster Stelle steht die Aufklärung des Patienten über das Erkrankungsbild und die diversen Behandlungsoptionen. Die therapeutischen Möglichkeiten hängen dabei von der jeweiligen Symptomatik ab. Diese sollte vorher inklusive der Begleitumstände und Maßnahmen der Selbstmedikation vom Patienten in einem Kopfschmerztagebuch dokumentiert werden. Daneben sind etwaige Komorbiditäten wie Depressionen oder Angststörungen zu behandeln. Vorzugsweise sollte die Therapie von Spannungskopfschmerz in auf Kopfschmerzen spezialisierte Praxen und Kliniken erfolgen.

Medikamentöse Akuttherapie des episodischen Spannungskopfschmerzes

Beim episodischen Spannungskopfschmerz belegten Studien die Wirksamkeit von:

  • 500–1000 mg Acetylsalicylsäure p.o (Class I)
  • 500–1000 mg Paracetamol (Class I)
  • 200–400 mg Ibuprofen (Class I)
  • 500–1000 mg Naproxen (Class I)
  • 500–1000 mg Metamizol (Class I)
  • der fixen Wirkstoffkombination 250 mg Acetylsalicylsäure, 250 mg Paracetamol und 65 mg Koffein (Class I).

Darüber hinaus gibt es Hinweise für die Wirksamkeit der lokalen großflächigen Applikation von Pfefferminzöl auf Schläfen und Nacken (Class IIb).

Bei Kindern bestätigte eine kleine Studie die Wirkung von 100 mg Flupirtin p.o. Dieses Arzneimittel unterliegt allerdings Verschreibungsbeschränkungen.

Medikamentöse Akuttherapie des chronischen Spannungskopfschmerzes

In der medikamentösen Akuttherapie von Patienten mit chronischem Spannungskopfschmerz sind klassische Analgetika oder nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) wirksam. Ebenso gibt es gute Erfahrungen mit einer Kombination aus Analgetika oder NSAR mit Koffein. Die Dosierungen der Akuttherapeutika beim cSK entsprechen denen beim eSK. Die Einnahme sollte höchstens an zehn Tagen pro Monat erfolgen.

Therapie des chronischen Spannungskopfschmerzes

Für die medikamentöse Therapie des cSK zeigen Metaanalysen widersprüchliche Ergebnisse. Die Mehrzahl bescheinigt Amitriptylin eine Wirksamkeit. Diese kann mit Dauer der Einnahme noch zunehmen. Für die Gabe von Mirtazapin (serotonerg/adrenerg-wirkend), des Noradrenalin-/Sertotonin-Wiederaufnahmehemmers Venlafaxin und des Muskelrelaxans Tizanidin liegt nur eine schwache Evidenz vor. Botulinumtoxin ist beim cSK nach bestehender Studienlage nicht wirksam. Neuere Studien zu Botulinumtoxin beim Spannungskopfschmerz fehlen jedoch.

Die Kombination einer medikamentösen Therapie mit Maßnahmen einer nicht-pharmakologischen Behandlung wird als erfolgreicher beschrieben als eine Einzeltherapie.

Nicht-pharmakologische Maßnahmen

Beim chronischen Spannungskopfschmerz sind folgende nicht-pharmakologische Maßnahmen untersucht:

  • EMG-basierte Biofeedback-Therapie
  • Physiotherapie
  • medizinische Trainingstherapie
  • Manualtherapie
  • Entspannungstechniken wie PMR und AT
  • Verhaltenstherapie
  • klassische Akupunktur (nur geringe Evidenz).

Prophylaxe der Kopfschmerzen vom Spannungstyp

Inwieweit beim häufig auftretenden eSK eine Prophylaxe eingeleitet werden soll, ist bislang nicht untersucht. Prinzipiell sind die nicht-pharmakologischen Verfahren, die beim cSK angewendet werden, auch beim eSK möglich.

Allgemeine Prophylaxe-Maßnahmen

Neben der Aufklärung des Patienten gehört ein Entspannungstraining zur Basisintervention. Entspannungsübungen, beispielsweise nach Jacobson, sollten regelmäßig 2–3 Mal pro Woche angewandt werden. Ferner sind Ausdauertraining wie Joggen, Schwimmen oder Radfahren sowie Stressbewältigungstrategien sinnvoll (Class IIb). Allerdings gibt es insgesamt nur eine geringe wissenschaftliche Evidenz, dass diese Maßnahmen alleine wirksam sind.

Nicht-medikamentöse Maßnahmen

Zum Effekt von Physiotherapie und manueller Therapie gibt es bereits mehrere Studien. Patienten mit cSK (nicht Patienten mit eSK) profitieren signifikant von einer Standardtherapie mit Training der HWS- und Schultermuskulatur, Dehnübungen und Massage sowie Entspannungsübungen.

Eine niederländische multizentrische, randomisierte, klinische Vergleichsstudie zeigte eine signifikant größere Reduktion der Kopfschmerztage (im Mittel 6,4 Tage) unter manueller Therapie – im Vergleich mit der Kontrollgruppe, die eine Standardtherapie erhielt.

Es gibt Metaanalysen, die für verschiedene Formen des Biofeedbacks (muskulär, Hautwiderstand) eine Wirksamkeit belegen. Der Effekt wird dabei als mittel bis hoch angegeben. Ferner ist eine Wirksamkeit von Biofeedback auf assoziierte Symptome wie Depressivität, Angst und Medikamentenverbrauch zu beobachten. Die Wirkung wird als anhaltend beschrieben, die Kombination mit Entspannungsverfahren wird empfohlen.

Multidisziplinäre Behandlungsprogramme, die neben medikamentösen Maßnahmen auch Elemente aus der kognitiven Verhaltenstherapie oder auch Ausdauersport vorsehen, sind wirksamer als einzelne Behandlungsverfahren und sollten diesen vorgezogen werden.

Medikamentöse Prophylaxe

Für etliche Arzneimittel liegt keine Zulassung für die Prophylaxetherapie des cSK vor. Daher muss die Gabe im engeren Sinne off-label erfolgen. Da es sich um ältere, kostengünstige Generika und in der Therapie von Schmerzen etablierte Wirkstoffe handelt, gibt es in der Praxis üblicherweise aber keine Schwierigkeiten bei der Erstattung.

Darüber hinaus werden chronische Kopfschmerzen häufig von Komorbiditäten wie Schlafstörungen, depressive Verstimmung, Muskelschmerzen usw. begleitet, für die es eine Zulassung der eingesetzten Medikamente gibt.

Nach aktueller Leitlinie sollten als Mittel der 1. Wahl folgende Dosierungen gewählt werden:

  • Class I: trizyklische Antidepressiva, z. B. 25–150 mg Amitriptylin täglich p.o. oder 30-180 mg Amitriptylinoxid täglich p.o. (für Amitriptylin gibt es mehr Studien)
  • Class IIb: 50–150 mg Doxepin täglich p.o. oder 30–150 mg Imipramin täglich p.o. oder 75–150 mg Clomipramin täglich p.o.; Cave: Bei langfristigem Einsatz sind mögliche Arzneimittelinteraktionen zu bedenken.

Alle Arzneimittel müssen langsam eingeschlichen werden, z. B. mit 10–25 mg beginnen. Im Anschluss wird eine schrittweise Titration empfohlen, z. B. um 10–25 mg jede Woche. Mitunter kann es sich lohnen, über die allgemeine mittlere Dosis von 50–75 mg hinauszugehen. Eine Wirkung lässt erst sicher nach etwa 4 bis 8 Wochen abschätzen. Ohne flankierende allgemeine Maßnahmen wird lediglich eine Wirksamkeit von 40–45 Prozent erzielt.

Bekannte Kontraindikationen für trizyklische Antidepressiva sind:

  • Glaukom
  • Prostatahypertrophie mit Restharnbildung
  • AV-Block II und III
  • Herzinsuffizienz
  • Demenz vom Alzheimer-Typ
  • Unverträglichkeit.

Bei ausbleibender Wirksamkeit des trizyklischen Antidepressivums Amitriptylin sollte die Therapie nicht auf den selektiven Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Paroxetin umgestellt werden.

Unterschiedliche Metaanalysen zeigen widersprüchliche Ergebnisse. Eine Studie kommt beispielsweise 2010 zu dem Ergebnis, dass Antidepressiva die Kopfschmerzfrequenz und -intensität sowie den Analgetikagebrauch nicht signifikant besser senken als Placebo. Dagegen bescheinigt eine andere Studie im gleichen Jahr trizyklischen Antidepressiva eine signifikante Überlegenheit gegenüber SSRI. Zudem soll sich die Wirksamkeit der trizyklischen Antidepressiva im Laufe der Behandlung noch steigern. Zu ähnlichen Einschätzungen kommen die Leitlinien der European Federation of Neurological Societies (EFNS).

Mittel der 2. Wahl (Class II) sind:

  • 15–30 mg Mirtazapin aus der Gruppe der noradrenergenen und spezifisch serotonergenen Antidepressiva (NaSSA) täglich p.o. (Class IIa)
  • 150–225 mg Venlafaxin aus der Gruppe der Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) täglich p.o. (Class IIa )
  • 500–1500 mg Valproinsäure aus der Gruppe der Antikonvulsiva täglich p.o. (Class IIa)
  • 300 mg Moclobemid aus der Gruppe der MAO-Hemmer täglich p.o. (Class IIb)
  • 20–40 mg Fluoxetin aus der Gruppe der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer täglich p.o. (Class IIb)
  • 200–400 mg Sulpirid aus der Gruppe der typischen Neuroleptika täglich p.o. (Class IIb).

Einer offenen Studie zufolge scheint das ebenfalls bei chronischer Migräne eingesetzte Topiramat (in einer Dosis von 50–100 mg/d p.o.) auch beim chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp zu wirken. Allerdings kann der Effekt erst nach dem 3. Behandlungsmonat erwartet werden.

Zur Wirksamkeit von täglich 4–16 mg Tizanidin p.o. (Class IIa) gibt es bislang keine eindeutige Beurteilung. Ebenfalls noch unklar ist die Bedeutung von Gabapentin (Class IIb) zur Prophylaxe von chronischen Kopfschmerzen.

Eine Überlegenheit der Kombination aus einem Antidepressivum und Methoden der Stressbewältigung gilt gegenüber einer Einzeltherapie als bewiesen. Einer Studie zufolge zeigten etwa 65 Prozent der Patienten mit einer Kombinationstherapie eine mindestens 50-prozentige Reduktion in einem Schmerz-Score, der sowohl Dauer als auch Intensität erfasste. Bei den Einzeltherapien lagen diese Zahlen bei 38 bzw. 35 Prozent, bei Placebo 29 Prozent.

Opiate

Retrospektive Analysen von Patienten mit chronischen täglichen Kopfschmerzen, die Opiate erhielten, ergaben, dass die Mehrzahl der Patienten die Therapie mit opioiden Analgetika abbricht. Gründe dafür sind zum Beispiel Wirkungslosigkeit, nicht zu tolerierende Nebenwirkungen der Opiate oder ein zunehmender Medikamentenkonsum. Möglicherweise profitieren jedoch wenige Patienten von einer opioiden Analgetika-Behandlung. Die Leitliniengruppe hält den Einsatz von Opiaten bei Kopfschmerzen vom Spannungstyp ausdrücklich für nicht indiziert. Als Gründe nennen sie das hohe Abhängigkeitspotential sowie Hinweise auf die vermehrte Chronifizierung von Kopfschmerzen unter Opiaten im Sinne eines Kopfschmerzes bei Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln (MOH).

Neuromodulatorische Verfahren

Eine bilaterale Injektion von Pilocarpin/Dexamethason im Versorgungsgebiet des Nervus occipitalis major zeigt in einer kleinen Studie keinen signifikanten Effekt. Beim cSK besteht auch keine Indikation zur Implantation eines N. occipitalis Stimulators (ONS). Andere neuromodulatorische Verfahren (z. B. Vagus-Nerv-Stimulation) sind bisher nicht untersucht.

Alternative Therapieverfahren

Patienten mit Spannungskopfschmerz fragen häufig nach alternativen Therapieverfahren. Bislang findet sich nur eine größere neuere Studie zur Wirksamkeit von Akupunktur bei chronischen Kopfschmerzen. Es gab jedoch keine Subkategorisierung unterschiedlicher Kopfschmerzformen. Vermutlich aber überwog der Anteil von Patienten mit Migräne. Im Ergebnis führten zwölf Akupunktursitzungen zu einer über ein Jahr anhaltenden Reduktion der Kopfschmerztage im Vergleich zur nicht behandelten Kontrollgruppe.

Eine in Deutschland durchgeführte Studie zeigte eine Wirksamkeit der Akupunktur gegenüber Patienten, die auf einer Warteliste standen. Die Art der Akupunktur (klassisch, chinesisch und oberflächlich) hatte keinen Einfluss auf den Behandlungserfolg. Im letzten Cochrane-Review scheint es eine ausreichende wissenschaftliche Evidenz für die Wirksamkeit der Akupunktur bei häufigen bzw. chronischen Kopfschmerzen vom Spannungstyp zu geben (Class IIa).

Therapie von chronischem Spannungskopfschmerz in der Schwangerschaft und Kindheit

Zur Therapie des cSK in der Schwangerschaft gibt es bislang keine Studien. Generell können die Analgetika zur Akuttherapie eingesetzt werden, die auch bei Patientinnen mit Migräne in der Schwangerschaft gegeben werden. Dazu zählen Paracetamol und mit Einschränkungen NSAR. Letztere sind aber wegen der tendenziellen Besserung des Kopfschmerzes vom Spannungstyp in der Schwangerschaft und der eher geringeren Schmerzintensität in der Regel nicht erforderlich. Vorbeugend sind wegen der nur geringen Effektstärke einer medikamentösen Prophylaxe nicht-medikamentöse Maßnahmen vorzuziehen.

Bezüglich der Therapie bei Kindern mit Spannungskopfschmerz gibt die Leitlinie keine Empfehlung.

Prognose

Die Prognose von Spannungskopfschmerz ist gut, vor allem wenn die Auslöser bekannt sind. Oft verschwinden die Kopfschmerzen von selbst. Anderenfalls helfen therapeutische Maßnahmen, mit der Erkrankung umzugehen. Nichtadäquate Selbstmedikation oder nicht leitliniengerechte Therapien können eine Chronifizierung des Kopfschmerzes begünstigen.

In der Regel ist Spannungskopfschmerz nicht so stark ausgeprägt, dass er die normale Alltagsaktivität gravierend beeinträchtigt.

Prophylaxe

Direkte Maßnahmen, die die ursächliche Entstehung von Spannungskopfschmerz verhindern, sind weitgehend unbekannt. Da Spannungskopfschmerz aber häufig stressbedingt ausgelöst wird, kann es helfen, Stressreaktionen zu reduzieren und den Körper in harmonischer Balance zu halten. Folgende Maßnahmen sind dabei empfehlenswert:

  • Entspannungsverfahren wie Autogenes Training (AT) und Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (PMR)
  • Biofeedback
  • Yoga
  • Regelmäßiger Ausdauersport
  • Pausen einlegen
  • Rückenschule
  • Ergonomische Arbeitssituationen
  • Regelmäßiger Schlaf
  • Nikotinverzicht und moderater Alkoholgenuss.

Hinweise

Die IHS-Klassifikation (Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society) unterscheidet vier primäre Kopfschmerzformen als Ursache von nicht-symptomatischen chronischen Kopfschmerzen, die täglich mindestens vier Stunden andauern:

  • Chronische Migräne
  • Chronischer Kopfschmerz vom Spannungstyp
  • Hemicrania continua
  • Neu aufgetretener täglicher Kopfschmerz.

Diese Erkrankungen werden meist unter der Bezeichnung chronischer täglicher Kopfschmerz (CDH) zusammengefasst. Die 1-Jahres-Prävalenz des CDH wird mit etwa 4 Prozent der Bevölkerung angegeben. Als wichtigste Differentialdiagnosen sind der medikamentenassoziierte Kopfschmerz (MOH) aufgeführt, der bei ca. 1 bis 2 Prozent der Bevölkerung vermutet wird, und die deutlich seltener vorkommende idiopathische intrakranielle Hypertension aufgeführt.

Chronische Kopfschmerzen entwickeln sich bei der Mehrzahl der Patienten (etwa 92 Prozent) aus einem primär-episodischen Kopfschmerzsyndrom, bei 72 Prozent aus einer Migräne und bei 20 Prozent aus einem episodischen Kopfschmerz vom Spannungstyp. Nur in etwa 8 Prozent der Fälle tritt der Kopfschmerz direkt als ein primär-chronischer Kopfschmerz auf. Insgesamt sind Frauen häufiger von einem CDH betroffen als Männer (4,6 : 1).

Risikofaktoren, die die Entwicklung eines CDH begünstigen, sind:

  • niedrigere Schulbildung
  • Trennung vom Lebenspartner
  • Komorbidität wie Diabetes oder Arthrose
  • Übergewicht.

Der spontane Verlauf des CDH ist durch eine hohe Anzahl von Remissionen charakterisiert. Sehr wahrscheinlich ist der Spontanverlauf des neu aufgetretenen Dauerkopfschmerzes und des chronischen Spannungskopfschmerzes am ungünstigsten. Die Chronifizierungsrate des CDH liegt bei etwa 3 bis 12 Prozent pro Jahr, indem Patienten spontan aus einer episodischen Kopfschmerzform eine chronische entwickeln. Etwa die gleiche Anzahl von Patienten remittiert aber auch spontan. Ob die Remissionsrate vom Zeitraum des Bestehens des CDH abhängt, ist bislang nicht abschließend untersucht.

Autor: Dr. Christian Kretschmer (Arzt)

Stand: 09.06.2019

Quelle:
  1. Deutsche Gesellschaft für Neurologie: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. S1-Leitlinie Therapie des episodischen und chronischen Kopfschmerzes vom Spannungstyp und anderer chronischer täglicher Kopfschmerzen. AWMF-Registernummer 030/077. (https://www.dgn.org/images/red_leitlinien/LL_2014/PDFs_Download/030077_LL_Therapie_chronischer_Kopfschmerzen_final.pdf).
     
  2. Göbel H.: Die Kopfschmerzen: Ursachen, Mechanismen, Diagnostik und Therapie in der Praxis. Springer Verlag. 3. Auflage. 25. April 2012.
     
  3. Gaul C. et al.: Kopfschmerzen: Pathophysiologie – Klinik – Diagnostik – Therapie. Thieme Verlag. 1. Auflage. 07. September 2016.