Syphilis

Die Syphilis ist eine bakteriell verursachte, sexuell übertragbare Infektionskrankheit. Eines der ersten Symptome der Erkrankung ist ein schmerzloses Ulkus.

Synonyme

Lues (venerea), harter Schanker, Franzosenkrankheit

Definition

Syphilis

Die Syphilis stellt eine nahezu ausschließlich sexuell übertragbare chronische Infektionskrankheit dar, welche durch das Bakterium Treponema pallidum verursacht wird.

Klinische Einteilung der Syphilis

Die Syphilis wird entsprechend ihrem klinischen Verlauf in eine Frühsyphilis und eine Spätsyphilis eingeteilt. Die Frühsyphilis dauert bis ein Jahr nach der Infektion an. Als Spätsyphilis wird das Stadium > 1 Jahr nach Infektion bezeichnet, welche durch generalisierte Krankheitserscheinungen charakterisiert wird. Auch die tertiäre Syphilis und die Neurosyphilis werden der Spätsyphilis zugeordnet.

Epidemiologie

Die Syphilis betrifft Männer häufiger als Frauen. 2012 waren 14-mal mehr Männer als Frauen betroffen. In Deutschland liegt die Prävalenz der Erkrankung bei 5-20 Fällen/100.000 Einwohner. Die höchste Inzidenz zeigt die Syphilis zwischen dem 20. und 49. Lebensjahr. Insbesondere in den Stadtstaaten Berlin, Hamburg und Bremen finden sich hohe Inzidenzraten der Erkrankung. Die Syphilis tritt häufig als Koinfektion beim Humanen Immundefizienz-Virus (HIV) auf. In diesem Falle beeinflussen sich die Krankheiten gegenseitig ungünstig.

Ursachen

Die Syphilis ist eine sexuell übertragbare Krankheit, die durch das Bakterium Treponema pallidum, ein gramnegatives Stäbchen aus der Familie der Spirochaetaceae, verursacht wird. Der Erreger verhält sich für den Menschen obligat pathogen.

Er kann sexuell oder diaplazentar übertragen werden. Durch kleinste Läsionen der vaginalen, oralen oder analen Schleimhaut/Haut kann der Erreger in den Körper eindringen. Beim Geschlechtsverkehr mit einem Infizierten kommt es in 30% der Fälle zu einer Infektion. Übertragungen durch kontaminierte Nadeln/Gegenstände sind selten. Extrem selten gibt es Fälle von Syphilis durch Bluttransfusionen. Das einzige Reservoir von Treponema pallidum ist der Mensch.

Infektiös sind Betroffene vor allem im Stadium I und Stadium II. Im Stadium III liegt in der Regel keine Infektiosität mehr vor.

Pathogenese

Die Syphilis wird durch das Bakterium Treponema pallidum verursacht. Nach der Übertragung gelangen die Treponemen rasch in das Gewebe und breiten sich hämatogen aus. Nach dem Eindringen des Erregers in perivaskuläres Gewebe wird eine Entzündungsreaktion induziert und die Gefäße verengen sich, welches zu einer Minderdurchblutung der befallenen Gewebe führt. Hierdurch kommt es zu einer Nekrose. Zudem können die Erreger zur Entstehung von Granulomen führen. Diese entwickeln sich auf Grund einer T-Zell-abhängigen Immunreaktion. Auch hier können Gewebeschädigungen z. B. Abklemmung der Blutversorgung entstehen.

Symptome

Etwa die Hälfte der Infektionen mit Syphilis führt zum Auftreten von Symptomen.

Primäre Syphilis (Lues I):

Das erste klinische Zeichen einer Syphilisinfektion ist in der Regel ein dunkelroter Fleck/Knötchen, welches rasch in eine Erosion übergeht, der sogenannte Primäraffekt. Dieser tritt an der Eintrittspforte des Erregers auf und weitet sich zu einem meist schmerzlosen Ulkus (Ulkus durum) aus, welches von einer regionalen Lymphadenopathie begleitet wird. Beides zusammen bezeichnet man als den „Primärkomplex“. Das Ulkus durum wird von einem scharf abgesetzten wallartigen Rand begrenzt und zeigt ein leicht eingesunkenes Zentrum. Beim Mann tritt es insbesondere an der Glans penis und am Sulcus coronarius auf, bei der Frau ist es meist an den Labien oder der Zervix uteri lokalisiert. Zu beachten ist, dass der Primäraffekt bei Immundefekten, z. B. beim Vorliegen einer gleichzeitigen HIV-Infektion meist einen anderen Charakter hat.
Das Ulkus kann auch extragenital, beispielsweise an den Lippen, in der Mundhöhle, im Rachen, am Anus oder im Rektum auftreten. An diesen Lokalisationen können die Ulzera schmerzhaft sein. Ohne Therapie kommt es häufig zu einem Übergang in weitere Stadien.

Sekundäre Syphilis (Lues II):

Die sekundäre Lues ist durch eine hämatogene und lymphogene Ausbreitung der Erreger gekennzeichnet. Sie beginnt in der Regel nach Abheilung des Primäraffektes, 4 bis 10 Wochen nach der Infektion. Die klinische Symptomatik variiert individuell und umfasst beispielsweise Fieber, Müdigkeit, Kopf-, Gelenk- oder Muskelschmerzen. Ferner kommt es häufig zu einer harten Schwellung vieler Lymphknoten (Polyskleradenitis). Danach kommt es meist zu Exanthemen und Enanthemen, sogenannten Syphiliden, die eine hohe Variabilität aufweisen. Bei immungeschwächten Patienten kann es zu einem ulzerierenden und nekrotisierenden Verlauf dieser Herde kommen. Dies bezeichnet man als Lues maligna. Die Hauterscheinungen haben keine bevorzugte Lokalisation, kommen jedoch oft an Handflächen und Fußsohlen vor. Als weiteres Symptom kann es unter anderem zu mottenfraßartigem Haarausfall kommen (Alopecia specifica areolaris). Auch postinflammatorische Depigmentierungen im seitlichen Halsbereich, Halsband der Venus genannt, können auftreten. Die Hauterscheinungen klingen gewöhnlich etwa zwei Jahren nach der Infektion ab. Allgemein lässt sich sagen, dass nahezu alle Organsysteme im zweiten Stadium der Syphilis betroffen sein können.

Tertiäre Syphilis (Lues III)

Wurde eine Frühsyphilis nicht behandelt und ist nicht spontan ausgeheilt, so kann es nach einer Latenzphase von mehreren Jahren zum Auftreten einer tertiären Syphilis kommen. Der Unterschied zum Sekundärstadium lässt sich am besten bei der histologischen Untersuchung ausmachen. Im zweiten Stadium beherrschen plasmazelluläre Infiltrate das Bild, während im dritten Stadium spezifische Granulome, Lymphozytenwälle, Epitheloidzellsäume und zentrale Nekrosen vorliegen. Die tertiäre Syphilis kann sich beispielsweise mit tuberösen Hautveränderungen, ulzerierenden granulomatösen Veränderungen, die einschmelzen und nach außen durchbrechen können, sogenannten Gummen, äußern. Es können auch kardiovaskuläre Veränderungen (Aneurysma, Mesaoritis luetica) auftreten. 10 bis 30 Jahre nach der Infektion können luetische Aneurysmen der Aorta spontan rupturieren.

Neurosyphilis (Quartäre Syphilis, Lues IV)

Die Spätsyphilis kann sich am ZNS manifestieren. Bei 15-40% der unbehandelten Lues-Patienten können nach vielen Jahren Treponemen im Liquor nachgewiesen werden. Nur 5-10% der an Syphilis Erkrankten entwickeln jedoch eine Neurosyphilis.

Die Neurosyphilis kann sich asymptomatisch zeigen, aber auch mit Sensibilitätsverlust insbesondere im Unterbauch und der Beine durch eine Degeneration der Hinterstränge des Rückenmarks einhergehen.

Auch eine syphilitische Meningitis mit Hirnnervenparese oder intrakranieller Drucksteigerung kann vorkommen. Diese kann u.a. zu Parästhesien, Paraplegien, Hemiparesen- oder plegien, Aphasie oder Krampfanfällen führen. Bei Koinfektion mit HIV zeigen die Patienten signifikant häufiger eine Neurolues.

Lues connata

Im Rahmen einer transplazentaren Infektion des Fötus (ab der 12. Schwangerschaftswoche) kann es in 30-40% der Fälle zu einem Abort, Totgeburt, Exitus letalis oder einer Frühgeburt kommen. Sonst erkranken die betroffenen Kinder in der Regel innerhalb von acht Monaten.

Die Lues connata wird in die Formen Lues connata präcox (Neugeborene und Säuglingsalter) und die Lues connata tarda (> 3. Lebensjahr) eingeteilt.

Lues connata präcox

Einige Betroffene zeigen direkt post partum Symptome wie beispielsweise Ödeme, Hydrops, Atemnotsyndrom des Neugeborenen, Anämie oder Ikterus. Symptome können auch erst ab der 3. und 10. Lebenswoche auftreten. Diese zeigen sich unter anderem als Hauteffloreszenzen, Ikterus, Ödeme, nachlassende Trinkleistung, Pseudoparalyse, Enteritis oder Condyloma lata. Auch eine Meningitis kann bei einer Lues connata auftreten. Diese macht sich meist zwischen dem dritten und sechstem Lebensmonat bemerkbar. Auch ein Hydrozephalus, Hirnnervenausfälle oder Krampfanfälle können auftreten.

Lues connata tarda

Bei Lues connata betroffenen Patienten können unbehandelt Symptome an den verschiedensten Organen auftreten. So kann es beispielsweise zu einer Uveitis, interstitiellen Keratitis, der Ausbildung von Tonnenzähnen, oder einer Sattelnase, Taubheit, Hydrozephalus oder auch Krampfanfällen kommen.

Diagnostik

Die Diagnostik beginnt mit der ausführlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung der Patienten. Zu achten ist hierbei unter anderem auf die vielfältigen Haut- und Schleimhautbefunde.

Direktnachweis des Erregers

Die lebenden Treponemen können bei einem Primäraffekt oder von nässenden Effloreszenzen des Sekundärstadiums mittels Dunkelfeldmikroskopie nachgewiesen werden. Die sensitivste Methode ist der direkte Immunfluoreszenztest. Mittels Polymerasekettenreaktion (PCR) können spezielle Fragestellungen beantwortet werden.

Antikörpernachweis

Die Diagnosestellung der Syphilis erfolgt in der Regel serologisch. Als Suchtest werden der TPHA (Treponema pallidum Hämagglutinationstest) und der TPPA (Treponema pallidum Partikelagglutinationstest) Test durchgeführt. Ein mögliches positives Ergebnis erhält man bei diesen Tests nach etwa zwei bis drei Wochen, welches auch nach adäquater Therapie meist lebenslang bestehen bleibt. Alternativ können polyvalente Enzymimmunoassays (EIA) verwendet werden. Bei negativem Befund und fortbestehendem Verdacht einer Frühsyphilis sollte der Suchtest nach ein bis zwei Wochen wiederholt werden. Alternativ können beispielsweise ELISA (engl. Enzyme-linked-immunosorbent-assay) und EIA ( durchgeführt werden. Die Leitlinie gibt ferner als alternativen Suchtest auf Syphilisantikörper Syphilis-Schnelltests an.

Sollte der Suchtest positiv oder unklar ausgefallen sein, so ist eine Absicherung der Spezifität dieses Befundes mittels Bestätigungstest notwendig. In der Regel wird hier der Treponema pallidum Antikörper Absorptionstest (FTA-ABS-Test) benutzt. Dies ist ein indirekter Immunfluoreszenztest. Mit diesem Test werden simultan IgM-und IgG-Antikörper nachgewiesen. Er ist ca. 2-3 Wochen nach einer Infektion positiv. In der Frühphase der Syphilis gilt dieser Test als der sensitivste.

Als Alternative zum FTA-ABS Bestätigungs-Test kann ein IgG/IgM Western-Blot eingesetzt werden.

Erweiterte Diagnostik

Bei durch Such- und Bestätigungstest gesicherter Syphilisinfektion, sind eine quantitative Cardiolipin und T. pallidum spezifische IgM-Antikörperbestimmung erforderlich, um die Krankheitsaktivität und Behandlungsbedürftigkeit beurteilen zu können. Ein positiver Lipoidantikörperbefund und/oder positiver spezifischer IgM-Antikörperbefund gelten hier als Hinweis auf Behandlungsbedürftigkeit. Nach einer effektiven Therapie werden diese Antikörper nach Monaten oder Jahren wieder negativ. Ein rückläufiger Lipoidantikörper gilt also als Hinweis auf eine erfolgreiche Therapie.
Bei Nachweis einer Syphilisinfektion, empfiehlt die Leitlinie den Patienten eine weiterführende Diagnostik zum Ausschluss anderer sexuell übertragbarer Krankheiten (z.B. HIV, Hepatitis B und C, Chlamydien, Gonokokken) anzubieten.

Diagnostik der Neurosyphilis

Die Diagnose der Neurosyphilis stützt sich auf die Anamnese, die klinischen Befunde, und die parallele Untersuchung von am gleichen Tag entnommenen Serum und Liquorproben. Es wird dann der sogenannte erregerspezifische Liquor/Serum-Quotient, der ITpA-Index (Intrathekal-produzierte Treponema pallidum-Antikörper-Index) bestimmt. Ein ITpA-Index > 3 weist auf eine intrathekale Antikörpersynthese für Treponema pallidum hin.
Als zusätzliche Untersuchung kann ein MRT erfolgen. Hiermit können beispielsweise Ischämieareale und Demyelinisierungsherde nachgewiesen werden. Je nach klinischer Symptomatik können auch weitere Verfahren wie z. B. EEG, evozierte Hirnpotentiale, ophtalmologische, otologische etc., als Zusatzdiagnostik erfolgen.
Für weiterführende Informationen wird auf die Fachliteratur verwiesen.

Therapie

Die Grundlage der Therapie der Syphilis ist die antibiotische Therapie mit Penicillin. Bei einer Penicillinallergie sollte ein anderes Antibiotikum wie beispielsweise Cephalosporine, Makrolide oder auch Tetrazykline verwendet werden. In den letzten Jahren scheint es zu einer zunehmenden Makrolidresistenz, v. a. Azithromycin, der Treponemen gekommen zu sein. Bei einer Neurosyphilis sollte die regelmäßige hochdosierte i. v. Gabe eines Penicillins über 14 Tage erfolgen.

In der Standardtherapie mit Penicillin beträgt die Versagensquote etwa 6,9-22,4% bei der Frühsyphilis bzw. 19,4-31,1% bei der Spätsyphilis und bei der Neurosyphilis 27,2-27,8%.

Frühsyphilis

Die Leitlinie empfiehlt als Therapie der Frühsyphilis die Behandlung mit Benzathin-Benzylpenicillin i. m. bzw. bei Penicillinallergie mit Doxycyclin alternativ Erythromycin. Auch eine Therapie mit Ceftriaxon i. v. ist möglich.

Bei einer erregerreichen Sekundärsyphilis ist die Gefahr einer Jarisch-Herxheimer-Reaktion zu beachten. Dies ist eine Reaktion auf die Toxine zerfallener Treponemen, die bei der ersten Penicillingabe auftreten kann. Prophylaktisch sollte daher ab dem Sekundärstadium Prednisolon vor der ersten Antibiotikagabe gegeben werden.

Spätsyphilis

Die Leitlinie empfiehlt für die Therapie der Spätsyphilis eine dreimalige Benzathin-Benzylpenicillingabe i. m. an Tag 1, 8 und 15. Bei einer Penicillinallergie kann eine orale Therapie mit Doxycyclin über 28 Tage oder Erythromycin über 28 Tage erfolgen. Auch eine alternative Therapie mit Ceftriaxon i. v. kann über 14 Tage erfolgen.

Neurosyphilis

Eine symptomatische und asymptomatische Neurosyphilis sollte entsprechend der Leitlinie mittels Penicillin G (Benzylpenicillin) in kristalloider Lösung über mindestens zehn Tage (besser 14 Tage) intravenös therapiert werden. Alternativ kann die Therapie mit Ceftriaxon über 14 Tage oder eine Therapie der zweiten Wahl mittels Doxycyclin erfolgen.
Für weiterführende Informationen wird auf die Fachliteratur verwiesen.

Prognose

Die Erkrankung verläuft häufig chronisch. Circa 30% der Syphilis Fälle, die nicht behandelt wurden, heilen spontan aus. Bei den anderen Fällen schreitet die Erkrankung voran und wird in der Regel chronisch. Jeder zehnte unbehandelte Syphilispatient stirbt an der Infektion. Die Heilungsrate nach einer korrekt durchgeführten Therapie mit Penicillin beträgt im Stadium der Frühsyphilis und der Sekundärsyphilis fast 100%. Je früher die Erkrankung behandelt wird, desto eher werden Schädigungen des Nervensystems verhindert.

Sollten bereits Organschäden eingetreten sein, sind diese in der Regel nicht reversibel.

Eine gleichzeitige HIV-Infektion führt meist zu einem ungünstigeren Krankheitsverlauf. Zudem entwickeln diese Patienten häufiger eine Neurosyphilis.

Prophylaxe

Präventiv gegenüber Syphilisinfektionen wirken ein konsistenter Kondomgebrauch, häufigere Untersuchungen bei Risikogruppen, um Infektionen frühzeitig zu entdecken und behandeln zu können und ein aggressiveres therapeutisches Management. Bei diagnostizierter primärer Syphilis sollten alle Sexualpartner der vergangenen drei Monate und bei sekundärer oder frühlatenter Syphilis der vergangenen zwölf Monate über die Erkrankung informiert, untersucht und ggf. behandelt werden.

Sollte es zu einem relevanten Kontakt mit potentiell erregerhaltigen Sekreten gekommen sein, kann entsprechend der Leitlinie eine Postexpositionsprophylaxe mit Benzathin-Penicillin i. m. erwogen werden.

Prophylaxe vertikale Transmission

Während der Schwangerschaft wird ein Syphilis-Screening durchgeführt. Wird hier eine Syphilis-Infektion diagnostiziert, kann durch eine adäquate Therapie der Mutter eine Syphilis connata in der Regel verhindert werden.

Hinweise

Der direkte und indirekte Nachweis einer Infektion mit Treponema pallidum ist nichtnamentlich meldepflichtig.

Autor: Dr. Philipp Dworschak (Arzt)

Stand: 17.09.2019

Quelle:
  1. AWMF Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Syphilis. Aktualisierung und Aufwertung S2k2014. AWMF Register Nr. 059/002.
     
  2. RKI Ratgeber Syphilis (2007)
     
  3. Bundesgesundheitsamt (1979) Richtlinien 1979 für die Serodiagnose der Syphilis. Bundesgesundheitsbl; 22:398-400.
     
  4. Blencowe et al (2011): Lives Saved Tool supplement detection and treatment of syphilis in pregnancy to reduce syphilis related stillbirths and neonatal mortality. BMC Public Health;11 Suppl 3:S9.
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