Uterusmyom

Uterusmyome sind gutartige, hormonabhängige Neubildungen des Myometriums, die vorwiegend aus glatten Muskelzellen bestehen. Lokalisiert sind sie meist im Corpus uteri.

Synonyme

Uterusmyomatose, Myome der Gebärmutter, Uterus myomatosus, Gebärmuttermyom

Definition

Uterusmyom

Uterusmyome sind gutartige, hormonabhängige Neubildungen (benigne Tumoren) des Myometriums, die vorwiegend aus glatten Muskelzellen bestehen und daher zu den Leiomyomen (von griech. leíos = „glatt“ und mys = „Muskel“) gezählt werden. Das Leiomyom ist in der Regel ein knotiger abgekapselter, runder Tumor. Myome können einzeln vorkommen (solitäre Myome), oft aber sind sie in größerer Zahl in der Gebärmutter verteilt, die man dann als Uterus myomatosus bezeichnet.

Formen und Lokalisation

Die Größe eines Myoms kann variieren, manche wachsen bis zu 20 Zentimetern an und können in Einzelfällen eine Schwangerschaft im 5. Monat vortäuschen.
Die Myome werden hauptsächlich nach ihrer Lokalisatin eingeteilt. Es werden drei Wachstumsformen unterschieden:

  • intramurales Wachstum: Am häufigsten sind intramurale Myome. Diese wachsen in der Uteruswand. Wenn sie klein sind, verändern sie die Form des Uterus nicht, bei zunehmender Größe kann es zu sackförmigen Aushängungen kommen.
  • suberöses Wachstum: Die subserösen Myome wachsen Richtung Serosa. Bei Größenzunahme können sie soweit nach außen wachsen, dass sie nur noch über einen Stiel mit dem Uterus verbunden sind (gestieltes Myom).

submuköses Wachstum: Submuköse Myome wachsen Richtung Cavum uteri. Sie kommen sehr selten vor (5% der Myome), machen jedoch früh Beschwerden. Auch submuköse können als gestielte Myome auftreten und so bis in die Cervix uteri hineintreten.

Epidemiologie

Zu den häufigsten benignen Tumoren der Frau gehören die Myome. Postmortal können durch die Obduktion bei jeder vierten Frau über 30 Jahren Myome nachgewiesen werden. Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr.

Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter bis zum Durchlaufen der Menopause an. Sie liegt in Deutschland zwischen  20-30 % bei Frauen nach dem 30. Lebensjahr. Bei Frauen nach der Menopause treten keine Leiomyome auf. Zudem kommen Myome bei Nulliparae häufiger vor als bei Frauen mit Kindern.

Ursachen

Warum sich Myome entwickeln, ist noch nicht vollständig geklärt. Jedoch gilt als gesichert, dass sowohl Östrogen als auch Progesteron, eine Schlüsselrolle bei der Entstehung von Myomen spielen. Einige Untersuchungen lassen vermuten, dass Östrogen das Tumor-Suppressor-Gen p53 im Myomgewebe hemmt. Hierdurch kommt es zu einer ungebremsten Proliferation der Zellen mit Größenzunahme des Myoms.

Vermutlich existiert auch eine genetische Prädisposition für die Entwicklung von Gebärmutter-Myomen. Man geht davon aus, dass es mindestens 145 verschiedene Gene gibt, welche die Entstehung von Myomen beeinflussen. Unter anderem regulieren diese genetischen Faktoren die Hormonwirkung bei der Myomentstehung.

Pathogenese

Das Ausgangsgewebe für die Myome sind offenbar unreife Muskelzellen in der Nähe von Blutgefäßen. Bei Myomen handelt es sich um monoklonale Tumoren, die durch Teilung einer einzelnen dysfunktionalen Myomzelle entstehen. Die wesentliche Dysfunktion besteht offenbar in einem veränderten Ansprechen der Myometriumzellen auf die hormonelle Signalübertragung, was zu einer übermäßigen Zellvermehrung führt. Es wird von einer multifaktoriellen Genese ausgegangen, bei der verschiedene Faktoren (bspw. hohe Sexualhormonspiegel, eine veränderte Gewebesensitivität bzw. Rezeptorverteilung, genetische Faktoren) einen Einfluss auf die Myomentstehung und das Wachstum haben.

Insbesondere die Sexualhormone Östrogen und Progesteron sind nachweisbar essentiell bei der Myomentstehung und scheinen zudem wesentliche Einflussfaktoren für deren Wachstum zu sein. Hinweise auf diesen Zusammenhang sind z.B.:

  • Präpubertäres Fehlen von Myomen sowie seltenes Neuauftreten und Wachstum in der Peri- und Postmenopause
  • Hoher Sexualhormonspiegel begünstigt Myomentstehung und Wachstum
  • Erhöhte Anzahl an Östrogen- und Progesteronrezeptoren auf dysregulierten Myomzellen nachweisbar.

Pathogenese von Komplikationen

Es gibt verschiedene Veränderungen, die durch mangelnde Durchblutung des Myoms auftreten können:

  • Erweichung (hyaline Degeneration)
  • Kalzifikation
  • Infektion (Vereiterung oder Verjauchung) durch aufsteigende Bakterien
  • Nekrosen durch Stieldrehung
  • Hohlraumbildung (zystische Degeneration)
  • parasitäre Myome können sich vollständig vom Uterus und dessen Blutversorgung ablösen und mit anderem Gewebe verwachsen
  • Bei raschem Wachstum außerhalb der Schwangerschaft sollte an die seltene Möglichkeit des malignen Leiomyosarkoms gedacht werden, dies kommt jedoch nur bei 0,1% der Myome vor.

Symptome

Häufig ist der Uterus myomatosus ein Zufallsbefund. Es können aber auch abhängig von der Lokalisation Symptome auftreten, wie:

  • Menorrhagie bei intramuralen Myomen durch verminderte Kontraktion und Abflussbehinderung des Blutes
  • Metrorrhagie und Dauerblutungen bei submukösen Myomen
  • Druck auf die Harnblase, den Darm, die Ureteren oder Gefäße je nach Lokalisation des Myoms mit folgenden Miktionsstörungen, Obstipation, Kreuzschmerzen oder Blutabflussstauung
  • Schmerzen, wenn der Uterus mit Kontraktionen auf den Fremdkörper reagiert (bis hin zum akuten Abdomen)
  • Anämien als der Blutungsstörung
  • Infertilität je nach Lokalisation durch erhöhte Abortrate.

Viele dieser Symptome treten zyklisch auf und nehmen an den Tagen vor und während der Regel zu. Bei entsprechender Größe der Myome können die Schmerzen und Beschwerden jederzeit auftreten.

Diagnostik

Anamnese

Es sollte nach Blutungsstörungen, Problemen beim Wasserlassen oder beim Stuhlgang sowie Schmerzsymptomen, wie beispielsweise Rückenschmerzen, gefragt werden. 

Gynäkologische Untersuchung

Dabei können bereits größere Myome, vor allem an der Vorder- und Hinterseite der Gebärmutter, ertastet oder Myome in der Nähe des Muttermundes gesehen werden. Kleinere Myome sind anhand dieser einfachen Diagnostik oft nicht zu finden.

Abdominale und /oder vaginale Sonografie

Der Ultraschall liefert genauere Hinweise auf die Größe und Lage eines Myoms. Auch kleinere submuköse oder subseröse Myome lassen sich so feststellen.

Weiterführende Diagnostik

Ist aufgrund dieser Untersuchung keine eindeutige Diagnose möglich, kann eine MRT-Untersuchung sowie eine Gebärmutter- oder Bauchspiegelung angeschlossen werden. Drückt das Myom auf den Harnleiter, sind eine Nieren-Sonografie oder ein Pyelogramm erforderlich. Bei unklaren Befunden kommt auch eine Magnetresonanztomographie infrage.

An Laborparametern sind wegen einer möglichen Anämie ein Blutbild und die Erhebung des Hormonstatus sinnvoll.

Differentialdiagnosen

Differentialdiagnostisch sind bei unklaren Befunden der bimanuellen Untersuchung oder im Sonogramm vor allem auszuschließen:

  • Ovarialtumoren
  • Adnexitis
  • Schwangerschaft
  • Uterusfehlbildung
  • Zyklusstörungen anderer Genese (z.B. hormonell bedingt)
  • Gerinnungsstörungen mit erhöhter Blutungsneigung
  • Leiomyosarkom.

Therapie

Etwa die Hälfte der betroffenen Frauen bleibt mit einem Myom beschwerdefrei − bei ihnen ist keine Behandlung nötig. Das gilt auch bei einer Schwangerschaft. Wenn Myome Symptome verursachen, hängt die Art der Therapie von mehreren Faktoren ab:

  • von dem Alter der Patientin
  • von der Familienplanung
  • von der Symptomatik
  • von der Lage und Größe des Myoms.

Grundsätzlich können Myome medikamentös, chirurgisch oder durch neuere Verfahren wie die Embolisation oder den fokussierten Ultraschall (MRgFUS) behandelt werden. Bei jungen Patientinnen werden gebärmuttererhaltende Operationen durchgeführt, bei älteren Frauen mit abgeschlossenem Kinderwunsch galt früher die Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) als Standard-Therapie. Heute werden zunehmend minimal-invasive Verfahren angewandt, die nur das Myom entfernen, sofern eine medikamentöse Therapie nicht möglich ist oder nicht mit dem gewünschten Erfolg verbunden ist.

Medikamentöse Therapie bei Myomen

Grundgedanke der bisherigen medikamentösen Myomtherapie ist es, die Serumspiegel der Sexualhormone (Östrogen und Progesteron) zu senken oder deren Rezeptoren auf den Myomzellen zu beeinflussen und dadurch ein weiteres Myomwachstum zu verhindern. Aufgrund aktueller Erkenntnisse geht man mehr und mehr dazu über, die Targets der Therapie auf Rezeptorebene (v.a. Östrogen- und Progesteronrezeptoren) zu suchen und das Myomwachstum mittels der Signalwege im Rahmen der Rezeptoraktivierung zu beeinflussen. Häufig kann im Verlauf eine deutliche Verbesserung der Symptome für die Patientin und sogar ein Schrumpfen der Myome erreicht werden.

Das Therapieprinzip dabei ist: Senkung der Sexualhormonspiegel, um den Myomen den Wachstumsreiz zu entziehen bzw. das Zusammenspiel von Östrogen und Progesteron mit deren jeweiligen Rezeptoren in den Myomzellen in diesem Sinne zu beeinflussen.

Progesteron-Rezeptor-Modulator

Der Progesteron-Rezeptor-Modulator Ulipristalacetat hemmt kompetitiv den Progesteronrezeptor. Ulipristalacetat ist das einzige zugelassene Medikament für diese Indikation.

Seit Juni 2018 besteht jedoch eine Anwendungsbeschränkung für Patientinnen mit Leberfunktionsstörung. Bei diesen bzw. bei bekannter Lebererkrankung ist Ulipristalacetat absolut kontraindiziert. Eine Kontrolle der Leberfunktion erfolgt vor jedem Zyklus und während den ersten zwei Zyklen monatlich, danach nach klinischem Ermessen.

GnRH-Agonisten

Als präoperative Behandlungsmöglichkeit drei oder vier Monate vor der Hysterektomie können GnRH-Agonisten, z. B. Leuprorelin, eingesetzt werden.
    
Das Gonadotropin Releasing Hormon (GnRH) blockiert die Freisetzung der Reproduktionshormone LH (Luteinisierendes Hormon) und FSH (Follikel stimulierendes Hormon). Damit kommt es nicht mehr zum Eisprung, die Ovarien stellen die Östrogenproduktion ein. GnRH-Agonisten werden als Injektion oder Nasenspray verabreicht, beispielsweise Goserelin, Buserelin, monatliche Injektionen von Leuprelin und Nafarelin als Nasenspray. Mit GnRH-Agonisten lassen sich die Myome verkleinern, einer Anämie wird entgegengewirkt und der intraoperative Blutverlust reduziert.

Indiziert sind die GnRH-Analoga auch bei Frauen mit Myomen, die sich der Menopause nähern. Hier lässt sich die Zeit bis zur Menopause, bei der sich die Myome erfahrungsgemäß ohnehin verkleinern bzw. nicht mehr weiter wachsen, überbrücken.

Jedoch verursachen GnRH-Agonisten oft erhebliche Nebenwirkungen.

Sonstige hormonelle Therapieoptionen

Nicht zugelassen für die Myomtherapie (Off-Label-Use), da kein kausaler Wirkansatz bekannt, sind:

  • Orale Gestagene: Zum Beispiel Therapie mit der Minipille (reine Gestagenpille)
  • Levonorgestrel-Intrauterinpessar (= Gestagen-absondernde Hormonspirale)
  • Kombinierte orale Kontrazeptiva (gestagenbetont), Wirkung umstritten, bisher unzureichende Datenlage.

Bei jeder medikamentösen Therapieform ist nach ihrem Absetzen häufig mit einem erneuten Myomwachstum und dementsprechend einer Rückkehr der Symptome zu rechnen.

Operative Therapie

Operativ können Myome einzeln (organerhaltend) oder durch eine Hysterektomie entfernt werden. Beides kann prinzipiell per abdominalem oder transvaginalem Zugang erfolgen. Für die Auswahl des Verfahrens sind nicht zuletzt Größe und Lage des zu entfernenden Befundes entscheidend.

Die Frage der Familienplanung muss vor allen operativen Maßnahmen eindeutig geklärt und bei der Auswahl des Operationsverfahrens berücksichtigt werden.

Organerhaltende Therapieverfahren

Zu den organerhaltenden Therapieverfahren zählen:

  • Abdominale Myomabtragung / Myomenukleation per Laparoskopie oder Laparotomie, indiziert bei subserösen, intramuralen oder intraligamentären Myomen.
  • Hysteroskopische Myomenukleation, Indikation: Kleinere submuköse oder intramurale Myome.

Hysterektomie bei Myonen

Eine Hysterektomie ist für Patientinnen ohne Kinderwunsch mit starken myombedingten Symptomen (v.a. Hypermenorrhö, Dysmenorrhö) die Methode der Wahl. Eine organerhaltende Methode ist aufgrund des ungünstigen Verhältnisses von Myomgewebe zum Uterus nicht mehr möglich. Sie kann abdominal, vaginal oder kombiniert erfolgen und unter Erhalt der Zervix uteri oder komplett durchgeführt werden.

Abdominale Verfahren der Hysterektomie

Zu den abdominalen Verfahren der Hysterektomie zählen:

  • Laparatomie oder Laparoskopie: indiziert bei einem Uterus, der zu groß ist für eine transvaginale operative Entfernung, anderen Kontraindikationen gegen eine vaginale Hysterektomie, unklarer Dignität.
  • Vaginale Hysterektomie: indiziert bei kleinem, symptomatischen Uterus myomatosus
  • Laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH)

Bei unklarer Dignität (v.a. rasches Myomwachstum und unklare Befunde in den bildgebenden Verfahren) ist immer ein operatives Verfahren im Sinne der Diagnostik (histologische Sicherung) zu wählen.

Interventionelle Verfahren

Myom-Embolisation

Das Verfahren nutzt die Tatsache, dass Myome für ihr Wachstum von der Blutzufuhr abhängig sind.

Indikation: Prämenopausale Patientin mit abgeschlossener Familienplanung, bei denen folgende Kriterien erfüllt sind: Eine medikamentöse Therapie hat die Symptome nicht ausreichend verbessert, ist kontraindiziert oder erscheint nicht erfolgsversprechend und andere operative Therapiealternativen sind kontraindiziert.

Therapieziel: Unterbindung der Blutzufuhr des Myoms mit anschließender Schrumpfung (i.d.R. innerhalb von 3–6 Monaten) mit Besserung der Symptome der Patientin

Methode: Embolisation der myomversorgenden, arteriellen Gefäße mittels Femoraliskatheter.

Magnetresonanztomographie-gesteuerte fokussierte Ultraschalltherapie

Bei der noch neuen Methode der Magnetresonanztomographie-gesteuerten fokussierten Ultraschalltherapie (MRgFUS) werden mit hochenergetischem Ultraschall unter Kernspintomographie Myomzellen zerstört, indem im Myom lokal durch Ultraschallwellen eine Temperatur von 60 bis 80 Grad Celsius erzeugt und das Myom quasi eingeschmolzen wird. Nachfolgend schrumpft das Myom. Das abgestorbene Gewebe wird vom Körper abgebaut.

Prognose

Myome wachsen in der Regel langsam. Sie können gut sonographisch dargestellt werden und so im Verlauf kontrolliert werden.

Der Krankheitsverlauf ist je nach Lage, Anzahl, Größe und Beschwerden unterschiedlich. Kleine Myome sind oft beschwerdefrei, können jedoch wachsen und können andere Organe wie Blase, Darm oder Niere in ihrer Funktion beeinträchtigen. Dabei kann es zu einer Harnwegsinfektion, einer Nierenerkrankung, Verstopfung oder zu Problemen beim Wasserlassen kommen. Wachsen sie innerhalb der Gebärmutter, können sie deren Form und Funktion beeinträchtigen. Zudem können Blutungsbeschwerden, Anämie oder Fehl- und Frühgeburten auftreten.

Manche Myome wachsen so stark, dass sie die gesamte Gebärmutter ausfüllen oder bis in die Scheide hineinragen und durch ihre Größe eine Geburt behindern würden. Befinden sie sich auf der Außenseite der Gebärmutter, können sie das Bauchfell dehnen und starke Schmerzen verursachen. Metastasen bilden sie jedoch nicht.

Ob eine Entartung eines Myoms zu einem bösartigen Sarkom erfolgen kann, ist unwahrscheinlich jedoch nicht abschließend geklärt. In jedem Fall treten Sarkome nur in knapp drei von 1.000 Fällen auf.

Hinweise

Grundsätzlich gilt: Wird auf eine Behandlung verzichtet, sollten in regelmäßigen Abständen Kontrolluntersuchungen mittels Ultraschall zur Überwachung der Myomgröße durchgeführt werden. Dies ist wichtig, um mögliche Komplikationen durch ein schnelles Wachstum der Myome rechtzeitig zu erkennen.

Autor: Angelika Ramm-Fischer (Ärztin)

Stand: 22.02.2019

Quelle:
  1. Konsensuspapier: Römer T et al.: Symptomatischer Uterus myomatosus – Zielgerichtete medikamentöse Therapie. Frauenarzt. 58. Jahrgang Juni 2017
     
  2. S3-Leitlinie: Hysterektomie, Indikation und Methodik. (AWMF-Registernummer: 015-070), Dezember 2014 Langfassung
     
  3. S2k-Leitlinie: Chronischer Unterbauchschmerz der Frau. (AWMF-Registernummer: 016-001), November 2015 Langfassung
     
  4.   Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (Stellungnahme), 213. Uterusarterienembolisation (UAE) zur Myombehandlung - Ergebnisse des 6. radiologisch-gynäkologischen Expertentreffens, 22.02.2017
     
  5. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (Stellungnahme), 212. Magnetresonanz-geführter fokussierter Ultraschall* zur Myombehandlung - Ergebnisse des 3. radiologisch-gynäkologischen Expertentreffens, 22.02.2017
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