Vorhofflimmern

Vorhofflimmern ist die häufigste kardiale Arrhythmie und kann intermittierend oder permanent vorhanden sein. Vorhofflimmern geht mit einer erhöhten Mortalität einher.

Inhaltsverzeichnis

Synonyme

absolute Arrhythmie

Definition

Vorhofflimmern

Vorhofflimmern (AF) ist gekennzeichnet durch ist eine vorübergehende (paroxysmale oder intermittierende) oder dauerhafte (permanente) Herzrhythmusstörung mit ungeordneter Tätigkeit der Herzvorhöfe. Es ist die häufigste kardiale Arrhythmie, deren Inzidenz weiter ansteigt. In entwickelten Ländern ist jeder vierte Erwachsene mittleren Alters betroffen. Vorhofflimmern geht mit einer erhöhten Mortalität durch progrediente Herzinsuffizienz, plötzlichen Herztod und den Folgen eines Schlaganfalls sowie mit häufigen Krankenhausaufenthalten und verminderter Lebensqualität einher.

Vorhofflimmern schreitet üblicherweise von kurzen, seltenen paroxysmalen Episoden zu längeren und häufigeren Attacken fort bis hin zum persistierenden AF. Demnach werden vier Typen von VHF unterschieden:

  • Erstmals diagnostiziertes AF: AF, das bisher noch nicht diagnostiziert wurde, unabhängig von der Dauer der Rhythmusstörung oder von Vorliegen und Schwere mit AF verbundener Symptome.
  • Paroxysmales AF: Endet von allein, meist binnen 48 Stunden. AF-Episoden, die binnen sieben Tagen zum Sinusrhythmus zurückkehren oder in diesem Zeitraum kardiovertiert werden, sollten als paroxysmal bezeichnet werden.
  • Persistierendes AF: AF, das länger als sieben Tage anhält, einschließlich von Episoden, die frühestens nach sieben Tagen durch medikamentöse oder elektrische Kardioversion beendet werden.
  • Lang anhaltend persistierendes AF: Ununterbrochenes AF, das mindestens 1 Jahr angehalten hat, bevor die Entscheidung zu einer Rhythmus-erhaltenden Behandlung getroffen wird.
  • Permanentes AF: AF, dessen Vorliegen vom Patienten (und Arzt) akzeptiert wird. Definitionsgemäß werden Rhythmus-erhaltende Maßnahmen bei Patienten mit permanentem AF nicht durchgeführt.

Sollte eine Rhythmus-erhaltende Maßnahme erfolgen, würde die Rhythmusstörung neu als lang anhaltend persistierendes AF bezeichnet.
Dabei können die dem AF zugrunde liegenden Mechanismen von Patient zu Patient beträchtlich variieren. AF-Symptome sollten anhand des modifizierten EHRA-Scores beschrieben werden.

Modifizierter EHRA-Score

  • Stadium I: keine Symptome; AF verursacht keinerlei Beschwerden
  • Stadium IIa: leichte Symptome; normale Alltagstätigkeit ist durch AF-bezogene Symptome nicht beeinträchtigt
  • Stadium IIb: mittelschwere Symptome; normale Alltagstätigkeit ist durch AF-bezogene Symptome nicht beeinträchtigt, aber Patienten sind durch die Symptome beunruhigt
  • Stadium III: schwere Symptome; normale Alltagstätigkeit ist durch AF-bezogene Symptome beeinträchtigt
  • Stadium IV: behindernde Symptome; normale Alltagstätigkeit ist nicht mehr möglich.

EHRA-Stadium IIa und IIb lassen sich durch die Beurteilung unterscheiden, ob die Patienten durch ihre AF-Beschwerden funktionell beeinträchtigt sind.

Epidemiologie

In Deutschland sind rund 1,8 Millionen Menschen (2,2% der Bevölkerung) an Vorhofflimmern erkrankt. Berechnungen zufolge wird die Zahl der Betroffenen bis 2020 auf 2,13 Millionen (entsprechend 2,7% der Bevölkerung) anwachsen. In der Europäischen Union rechnet man bis zum Jahr 2030 mit 14-17 Millionen AF-Patienten und pro Jahr mit 120.000 –215.000 Neuerkrankten.

Zudem besteht eine hohe Dunkelziffer, weil die Beschwerden bei AF häufig fehlen oder unspezifisch sind und von den Betroffenen nicht bemerkt werden. Vorhofflimmern selbst ist als Rhythmusstörung nicht lebensbedrohlich, kann jedoch zu gravierenden Folgeschäden führen, insbesondere zu einem Schlaganfall. Von den jährlich in Deutschland verzeichneten rund 270.000 Schlaganfällen ist jeder fünfte auf Vorhofflimmern zurückzuführen.

Mit steigendem Alter erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, an Vorhofflimmern zu erkranken. Von den über 60-Jährigen sind zwei bis fünf Prozent betroffen, von den über 75-Jährigen bereits etwa 15%.

Ursachen

Vorhofflimmern entsteht durch eine ungeordnet kreisende elektrische Erregung (Reentry), die nicht vom Sinusknoten ausgeht, sondern in den Vorhofarealen liegt, in denen es zu ektopen irregulären Schrittmacheraktivitäten kommen kann. Trifft das Aktionspotential auf elektrisch bereits wieder erregbares Gewebe, wird dieses noch vor dem Eintreffen des regulären Sinusknotenimpulses vorzeitig aktiviert. Durch die irreguläre Erregungsweiterleitung zwischen verschiedenen Vorhofarealen kommt es zu einer kreisenden Erregung, im ungünstigen Fall zu mehreren instabilen Reentry-Kreisläufen („multiple wavelet“) gleichzeitig.

Diese kreisenden Erregungen führen zum Flimmern der Vorhöfe ohne normalen Sinusrhythmus: die Vorhöfe kontrahieren sich nur noch unkoordiniert mit einer Frequenz von 300 bis 600 pro Minute. Aufgrund der Filterfunktion des AV-Knotens kommt nur ein Teil dieser elektrischen Impulse an in den Herzkammern an, sodass ein meist unregelmäßiger ventrikulärer Herzschlag zwischen 100 und 150 Schlägen, bei jüngeren Patienten auch bis zu 200 Schlägen pro Minute resultiert (absolute Arrhythmie oder Tachyarrhythmia absoluta).

Rezidivierende Flimmerepisoden verursachen im Laufe der Zeit funktionelle und strukturelle Veränderungen im Vorhofgewebe („atriales Remodelling“). Diese erhöhen die Anzahl der Flimmerepisoden und verlängern deren Dauer, sodass sich zunehmend ein permanentes Vorhofflimmern ausbildet.

Gefährliche Folge von Vorhofflimmern ist die Bildung von Thromben im Bereich der Herzohren, die zu Embolien und Organinfarkten führen können.

Pathogenese

Für die Pathogenese des Vorhofflimmerns spielen zum einen verschiedene, den regulären Herzrhythmus beeinträchtigende Triggerfaktoren eine Rolle, zum anderen auch das Vorhofgewebe selbst. Auslösende Trigger sind:

  • Vorhofstimulation durch Sympathikus oder Parasympathikus
  • bradykarder oder tachykarder Herzrhythmus, Extrasystolen
  • akzessorische Leitungsbahnen für die Herzerregung
  • Dehnung des Vorhofgewebes
  • ektope Foci (arrhythmogene Punkte im Vorhof).

Kardiovaskuläre Erkrankungen wie arterielle Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt, Myokarditis und Klappenvitien begünstigen diese Mechanismen.

Extrakardiale Triggerfaktoren sind Hyperthyreose, Alkoholabusus („holiday heart syndrome“), diagnostische Eingriffe (z.B. Bronchoskopie) oder potentiell arrhythmogene Substanzen (z. B. Thyroxin, Theophyllin, Sildenafil, Fluoxetin, Betasympathomimetika). Ausdauersportler wie Marathonläufer oder Radrennfahrer haben ein etwa zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko, an einem Vorhofflimmern zu erkranken. Auch jüngere Patienten ohne nachweisbare Ätiologie können von Vorhofflimmern betroffen sin. Diese idiopathische Form umfasst 20 bis 25% aller Fälle mit Vorhofflimmern, gelegentlich lässt sich eine familiäre Disposition nachweisen.

Symptome

Vorhofflimmern kann sich sehr vielfältig äußern. Zu den häufigsten Symptomen zählen Palpitationen, Herzrasen, Schweißausbrüche, Vertigo, Dyspnoe (als Ausdruck einer kardialen Dekompensation) und Kopfschmerzen. Bei Patienten mit einer zugrunde liegenden koronaren Herzerkrankung kann sich ein tachykardes Vorhofflimmern auch vorrangig als Angina pectoris äußern, da es aufgrund der Tachykardie zu einer Minderdurchblutung der vorgeschädigten Koronarien kommt. Auf eine kardiale Arrhythmie können jedoch auch unspezifische Symptome wie Abgeschlagenheit, innere Unruhe, Nervosität, Müdigkeit und Schwäche hinweisen. Einen großen Anteil umfassen zudem „stumme“ Vorhofflimmerepisoden, die häufig erst durch eine thromboembolische Komplikation erkannt werden. AF-Symptome können anhand des modifizierten EHRA-Scores in unterschiedliche Stadien eingeteilt werden (s.o.).

Diagnostik

Aufgrund der mit Vorhofflimmern verbundenen erhöhten Morbidität und Mortalität kommt der Früherkennung und der Vermeidung von schwerwiegenden Folgen eine entscheidende Bedeutung zu. Das regelmäßige Palpieren des eigenen Pulses ist ein erster wichtiger Schritt. Bei Patienten über 65 Jahre wird daher ein Screening auf AF durch gelegentliche Pulsmessung oder EKG-Aufzeichnung empfohlen.

Die Diagnose von AF erfordert eine EKG-Dokumentation, die irreguläre RR-Intervalle ohne eindeutig abgrenzbare P-Wellen zeigt. Viele Patienten mit Vorhofflimmern haben sowohl symptomatische als auch asymptomatische AF-Episoden. Eine EKG-Langzeitüberwachung verbessert das Erkennen von AF. Sie ist bei ischämischem Schlaganfall ohne bereits vorliegende AF-Diagnose sowie bei älteren Menschen sinnvoll. Rhythmusimplantate sollten regelmäßig auf Anzeichen für AF und AHRE (atrial high rate events) untersucht werden. Patienten mit AHRE sollten sich einer Schlaganfall-Risikoabschätzung und EKG-Überwachung unterziehen.

Die initiale Beurteilung von Patienten mit neu diagnostiziertem AF sollte 5 Hauptbereiche umfassen: hämodynamische Stabilität, Vorliegen von Auslösefaktoren oder zugrunde liegenden Störungen, Schlaganfall-Risiko und Antikoagulation, Herzfrequenz-Kontrolle und die Notwendigkeit einer Rhythmus-erhaltenden Therapie.

Therapie

Ein ganzheitlicher Ansatz mit strukturierter Versorgungsorganisation und Nachsorge sollte bei allen AF-Patienten angestrebt werden. Die AF-Behandlung umfasst Therapien mit Auswirkung auf die Prognose (Antikoagulation und Behandlung kardiovaskulärer Erkrankungen) und Therapien mit vorwiegend symptomatischem Nutzen (Frequenzkontrolle, Rhythmuskontrolle).

Zur akuten und chronischen Behandlung von AF-Patienten gehören folgende Maßnahmen:

  • Akute Frequenz- und Rhythmuskontrolle zur Verbesserung der hämodynamischen Stabilität
  • Behandlung auslösender Faktoren (Lebensstil-Korrekturen, Behandlung zugrunde liegender kardiovaskulärer Erkrankungen) zur Senkung des kardiovaskulären Risikos
  • Orale Antikoagulation bei Schlaganfall-gefährdeten Patienten zur Prävention von Schlaganfällen
  • Frequenz-regulierende Therapie zur Besserung der Symptomatik und Erhaltung der LV-Funktion
  • Antiarrhythmika, Kardioversion, Katheterablation, AF-Chirurgie zur Besserung der Symptomatik

Schlaganfall-Prävention

Die Therapie mit oralen Antikoagulanzien (OAK) kann die meisten ischämischen Schlaganfälle bei AF-Patienten verhindern und deren Leben verlängern. Das Abschätzen des Schlaganfall-Risikos bei AF-Patienten erfolgt anhand des CHA2DS2-VASc-Risikoscores. Patienten ohne klinische Schlaganfall-Risikofaktoren benötigen keine OAK, Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 2 oder mehr bei Männern, bzw. 3 oder mehr bei Frauen profitieren davon eindeutig. Auch viele Patienten mit einem klinischen Risikofaktor (z.B. CHA2DS2-VASc-Score von 1 bei Männern und 2 bei Frauen) profitieren von OAK. Ein hoher Blutungs-Risikoscore sollte in der Regel nicht dazu führen, auf OAK zu verzichten. Vielmehr sollten Blutungsrisikofaktoren identifiziert und behandelbare Faktoren korrigiert werden

Sowohl NOAK (Apixaban, Dabigatran, Edoxaban, Rivaroxaban) als auch Vitamin K-Antagonisten sind wirksame Antikoagulanzien zur Schlaganfall-Prävention bei AF. Bei geeigneten AF-Patienten wird ein NOAK  gegenüber Vitamin K-Antagonisten bevorzugt empfohlen. Der Verschluss des linken Vorhofohrs (LAA) kann bei Patienten mit eindeutiger Kontraindikation gegen eine Antikoagulation erwogen werden.

Frequenz-regulierende Therapie bei Vorhofflimmern

Eine akute oder langfristige Frequenzkontrolle kann mit Betablockern, einem Digitalispräparat, den Kalziumantagonisten Diltiazem und Verapamil oder einer Kombinationstherapie erreicht werden. Die optimale Ziel-Herzfrequenz bei AF-Patienten ist unklar, jedoch scheint eine moderate Frequenzkontrolle (Herzfrequenz <110 Schläge/Minute in Ruhe) sinnvoll zu sein. Eine Bradykardie sollte vermieden werden. Betablocker sind meist die Frequenz-regulierende Medikation der ersten Wahl. Wenn Medikamente versagen, kann die Ablation des AV-Knoten/His-Bündels die Kammerfrequenz wirksam regulieren, erfordert jedoch eine dauerhafte Implantation eines Schrittmachers. Bei kritisch Kranken und Patienten mit stark beeinträchtigter systolischer LV-Funktion, ist auch Amiodaron i.v. eine Option. Bei instabilen Patienten sollte immer eine dringliche Kardioversion erwogen werden.

Rhythmus-erhaltende Therapie bei Vorhofflimmern

Die Wiederherstellung und Erhaltung eines Sinusrhythmus ist ein integraler Bestandteil des AF-Managements zur Besserung der AF-bedingten Symptome bei geeigneten Patienten. Insbesondere in der Akutsituation und bei symptomatischen Patienten mit chronischem AF ist die elektrische Kardioversion ein nützliches Verfahren zur Rhythmuskontrolle. Antiarrhythmika (AAD) können zur Kardioversion ohne Sedierung benutzt werden, einschließlich eines “pill in the pocket“-Konzepts. Katheterablation, chirurgische Ablation oder Kombinations/ Hybridtherapie sind oft bei AAD-Versagen wirksam und können bei ausgewählten Patienten die Therapie der ersten Wahl sein.

Bei der langfristigen Antiarrhythmika-Therapie sollten das Sicherheitsprofil jedes AAD und die Patientenmerkmale sorgfältig erwogen werden. Eine Katheterablation ist indiziert zur Besserung von AF-Symptomen bei Patienten, die symptomatische AF-Rezidive unter AAD haben, oder als Alternative zu AAD bei ausgewählten Patienten. Die Behandlung von kardiovaskulären Begleiterkrankungen  kann die Symptombelastung bei AF verringern und den Erhalt eines Sinusrhythmus erleichtern.

Prognose

Unbehandelt nimmt Vorhofflimmern einen fortschreitenden Verlauf bis hin zum permanenten Vorhofflimmern. Vorhofflimmern erhöht das Risiko für Embolien und kardiovaskuläre Begleiterkrankungen wie Schlaganfall und Herzinfarkt. Daher ist es wichtig, Herzrhythmusstörungen rechtzeitig zu erkennen und frühzeitig zu behandeln. Eine adäquate Behandlung beeinflusst Prognose und Lebenserwartung positiv.

Prophylaxe

Patientenseitige Faktoren wie höheres Alter, Adipositas, Rauchen, übermäßigen Alkoholkonsum und häufige starke Anstrengung bedingen das Risiko für Vorhofflimmern. Viele Herz-Kreislauferkrankungen tragen zusätzlich zu einem erhöhten Risiko bei, Vorhofflimmern, wiederkehrendes Vorhofflimmern und AF-assoziierte Komplikationen zu entwickeln. Die Identifizierung von Risiken, ihr Vorbeugen und ihre Behandlung sind wichtige Bestandteile der Prävention von AF.

Hinweise

Um Schlaganfälle wirksam zu verhindern, muss Vorhofflimmern möglichst frühzeitig entdeckt werden, insbesondere bei älteren Menschen, denn sie haben ein deutlich erhöhtes Risiko, durch Vorhofflimmern einen Schlaganfall zu erleiden. Durch eine rechtzeitige gerinnungshemmende Therapie lässt sich das Risiko für einen Schlaganfall um 70 bis 80% senken.

Autor: Dr. Petra Kittner (Ärztin)

Stand: 22.02.2019

Quelle:
  1. ESC Pocket Guidelines, Version 2016: Management von Vorhofflimmern
     
  2. Deneke, Thomas; Eckardt, Lars; Piorkowski, Christopher. Vorhofflimmern: Interdisziplinäre und patientenzentrierte Therapie. Dtsch Arztebl 2017; 114(13): [18]; Letzter Zugriff am 3.12.2018 mehr...
     
  3. Kompetenznetz Vorhofflimmern e. V.: Patienteninformation Vorhofflimmern. Letzter Zugriff am 3.12.2018
     
  4. Heuschmann PU et al.: Schlaganfallhäufigkeit und Versorgung von Schlaganfallpatienten in Deutschland. Frequency and care of stroke in Germany. Akt Neurol 2010; 37: 333-340.
     
  5. Camm AJ et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace 2010; 12:1360-1420
     
  6. Deutsche Apotheker Zeitung: Das unterschätzte Stolpern. Vorhofflimmern ist keine harmlose Störung. Letzter Zugriff am 3.12.2018 mehr...
     
  7. Österreichische Ärztezeitung: Vorhofflimmern. Letzter Zugriff am 3.12.2018 mehr...
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