Zöliakie

Die Zöliakie ist eine in der Regel lebenslang bestehende chronische Darmentzündung, die auf einer fehlgerichteten Immunantwort auf Gluten basiert. Die Symptome sind vielfältig und umfassen intestinale sowie extraintestinale Symptome.

Inhaltsverzeichnis

Synonyme

Glutensensitive Enteropathie, Einheimische Sprue, Nichttropische Sprue, Heubner-Herter-Krankheit

Definition

Zöliakie

Die Zöliakie ist eine entzündliche autoimmune Dünndarmerkrankung, die durch eine fehlgerichtete Immunantwort auf Gluten und verwandte Proteine ausgelöst wird.

Es sollte gemäß der Leitlinie zwischen

  • potentiellen
  • subklinischen
  • symptomatischen
  • klassischen und
  • refraktären

Zöliakieformen unterschieden werden.

Klassische und symptomatische Zöliakie

Die klassische und symptomatische Zöliakie umfasst Betroffene mit typischen und untypischen Symptomen, z.B. extraintestinalen Symptomen. Unter der klassischen Zöliakie versteht man die Manifestation mit Krankheitszeichen der Malabsorption wie beispielsweise Gewichtsverlust, Steatorrhoe und Eiweißmangelödem.

Die symptomatische Zöliakie umfasst Patienten mit Symptomen wie abdominellen Beschwerden, z.B. Dyspepsie und Flatulenzen, aber auch Symptomen wie beispielsweise Schlaflosigkeit oder Obstipation. Auch extraintestinale Symptome, etwa Hautveränderungen (inklusive der Dermatitis herpetiformis Duhring) oder neurologisch-psychiatrische Veränderungen (z.B. Epilepsie, Depression) werden von dem Begriff der symptomatischen Zöliakie erfasst.

Subklinische Zöliakie

Unter den Begriff der subklinischen Zöliakie fallen alle Patienten mit Zöliakie-spezifischer Serologie und typischen Veränderungen in den Dünndarmbiopsien, die auch bei sorgfältiger Anamneseerhebung und körperlicher Untersuchung sowie orientierender Labordiagnostik keine Auffälligkeiten zeigen.

Refraktäre Zöliakie

Unter einer refraktären Zöliakie versteht man eine Zöliakie, bei der eine neue oder persistierende Zottenatrophie nachgewiesen wurde und trotz strikter glutenfreier Diät über 12 Monate intestinale oder extraintestinale Symptome persistieren oder erneut auftreten.

Potentielle Zöliakie

Die Bezeichnung potentielle Zöliakie beschreibt den Zustand, wenn eine positive Zöliakie-spezifische Antikörperkonstellation im Serum nachgewiesen wurde, aber die histologische Untersuchung der Dünndarmbiopsie einen unauffälligen Befund gezeigt hat.

Epidemiologie

Die Zöliakie betrifft Frauen häufiger als Männer. Der Zeitpunkt der Erstmanifestation ist in jedem Lebensalter möglich. Typisch ist der Beginn zu Ende des Säuglingsalters (Ende 1.Lebensjahr/Anfang 2.Lebensjahr), im Schulalter sowie in der 4. Lebensdekade. Die Prävalenz liegt bei ca. 0,5-1%.

Ursachen

Es konnte gezeigt werden, dass die Erkrankung eine Assoziation zu HLA-Antigenen aufweist. Betroffen ist vor allem das HLA-DQ2 bzw. DQ8 mit einer Häufigkeit von >90% bzw. 10%. Da aber 30-40% der Gesamtbevölkerung Träger von HLA-DQ2 oder DQ8 sind, wird vermutet, dass es noch weitere Auslöser gibt. In Verdacht stehen noch eine frühe und massive Glutenexposition, Darminfektionen oder Medikamente als weitere Auslöser der Erkrankung.

Die Zöliakie kann von multiplen Krankheiten begleitet werden. Zu nennen sind hier beispielsweise das Turner-Syndrom oder das Down-Syndrom. Zudem fanden sich bei 30% der erwachsenen Zöliakiepatienten Autoimmunerkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 1, eine Autoimmunhepatitis oder eine Hashimoto-Thyreoiditis.

Pathogenese

Von der Zöliakie betroffene Patienten weisen HLA-DQ2 oder DQ8 als genetische Prädisposition auf. Die Pathogenese der Zöliakie weist einerseits Merkmale einer Allergie (Unverträglichkeit gegenüber Gliadin/Gluten) und andererseits auch Merkmale einer Autoimmunerkrankung auf (Autoantikörper). Es werden Autoantikörper gegen Endomysium und Transglutaminase gebildet. Die Gewebetransglutaminase (TG2) fungiert also als Autoantigen und spielt eine zentrale Rolle in der Pathogenese der Erkrankung. Es potenziert die Immunogenität der Glutenpeptide durch eine chemische Reaktion (Deamidierung). Das Gluten, wird zum Teil transepithelial über die Dünndarm-Mukosa aufgenommen und dort auf antigenpräsentierenden Zellen (bei HLA-DQ2- oder DQ8-Trägern) präsentiert und stimuliert dadurch glutenspezifische T-Zellen. Durch die Zytotoxizität dieser aktivierten T-Lymphozyten kommt es u.a. zu einer Apoptose der Enterozyten, einer Zottenatrophie und einer Kryptenhyperplasie. Als Folge geht der Bürstensaum verloren. Es resultiert eine gestörte Resportionsleistung des Dünndarms mit folgender Malabsorption.

Symptome

Im Rahmen der Zöliakie können vielfältige Symptome auftreten. Es kann beispielswiese zu Antriebslosigkeit und Stuhlveränderungen kommen. Diese können sich als Diarrhö, Flatulenzen und selten auch Obstipation äußern. Im Rahmen von einer Malabsorption kann die Zöliakie zu einem Gewichtsverlust mit begleitender Gedeihstörung bei Kindern führen. Es können bedingt durch einen Eiweißmangel Ödeme entstehen. Ferner wird eine Infektanfälligkeit und das Auftreten von Zahnschmelzdefekten beobachtet. Es kann zudem eine Muskelatrophie beobachtet werden. Durch einen Vitamin B12- und Folsäuremangel kann eine megaloblastäre Anämie resultieren. Ferner kann es zu einer Eisenmangelanämie kommen, die sich mit Zungenbrennen, Blässe und Rhagaden äußern kann. Im Rahmen der Zöliakie kann ferner Calciummangel auftreten, der zu Tetanien, Knochenschmerzen und zum Auftreten von Osteoporose führen kann. Die unbehandelte Zöliakie kann sich zudem extraintestinal manifestieren. Dies kann beispielsweise als Dermatitis herpetiformis Duhring, IgA-Nephropathie, Temporallappen-Epilepsie oder zerebellärer Ataxie geschehen. Zudem können unspezifische Symptome auftreten, z.B. Gelenkbeschwerden, Erschöpfung und Kopfschmerzen. Die unbehandelte Zöliakie ist nach langer Laufzeit außerdem mit einem erhöhten Risiko für gastrointestinale Malignome, vor allem dem intestinalen T-Zell-Lymphom assoziiert, dessen Prognose mit einem Überleben von wenigen Monaten bis Jahren sehr schlecht ist.

Aufgrund dieser unterschiedlichen Erscheinungsbilder wird die Diagnose einer Zöliakie oft spät oder gar nicht gestellt.

Diagnostik

Die Diagnostik der Zöliakie stützt sich auf mehrere Säulen: die Anamnese, die klinische Untersuchung, die Autoantikörperbestimmung und die histologische Untersuchung von Dünndarmbiopsien. Die Diagnostik der Zöliakie sollte unter einer glutenhaltigen Ernährung, oder falls der Patient bereits eine glutfreie Kost begonnen hat, unter Glutenbelastung erfolgen.

Autoantikörper

Gemäß der Leitlinie sollte bei einem Verdacht auf Zöliakie die Bestimmung von Gewebs-Transglutaminase-IgA-Antikörper, der Endomysium-IgA-Antikörper sowie das Gesamt-IgA im Serum erfolgen. Die Bestimmung des Gesamt-IgA ist zum Ausschluss eines IgA-Mangels notwendig, da bei Vorliegen eines IgA-Mangels, den immerhin 5-10% der Patienten aufweisen, die Endomysium-IgA sowie die Gewebs-Transglutaminase-IgA-Antikörper nicht nachweisbar sein können. In diesem Falle sollten zusätzlich IgG-Antikörper gegen Gewebs-Transglutaminase oder IgG-Antikörper gegen deamidierte Gliadinpeptide bestimmt werden.

Bei hochgradigem Verdacht auf eine Zöliakie und negativen Autoantikörpern, kann eine HLA-Typisierung gemäß der Leitlinie durchgeführt werden.

Dünndarm-Histologie

Ferner sollte die Diagnose mittels Endoskopie und Dünndarm-Histologie gesichert werden. Die Histologie zeigt typische Befunde wie eine Zottenatrophie, Kryptenhyperplasie und intraepitheliale Lymphozyteninfiltration.

Bei Kindern kann unter bestimmten Bedingungen auf eine histologische Sicherung verzichtet werden. Dies ist der Fall wenn:

  • der Transglutaminase-Autoantikörper-Titer über dem 10fachen des oberen Grenzwertes und
  • der positive Nachweis von Endomysium-IgA Antikörpern und
  • der Nachweis von HLA-DQ1 oder DQ8 und
  • ein Verschwinden der Symptome unter einer glutenfreien Diät

vorliegen

Da die Prävalenz der Zöliakie bei Verwandten ersten Grades zwischen 10 und 15% beträgt, sollte bei ihnen ein Screening auf Zöliakie erfolgen (Autoantikörper, HLA-Typisierung).
Obwohl die Zöliakie in den letzten Jahren zunehmend in der Öffentlichkeit bekannt geworden ist, wird vermutet, dass noch eine relevante Anzahl an Zöliakie-erkrankten Personen nicht diagnostiziert ist. Dies ist von klinischer Relevanz, da bei diesen Personen das Risiko für weitere Autoimmunerkrankungen durch eine fortgesetzte Glutenexposition erhöht werden kann.

Labordiagnostik

Da in zahlreichen Studien gezeigt werden konnte, dass Zöliakiepatienten eine erhöhte Prävalenz für einen Mangel an u.a. Eisen, Folsäure, Vitamin B12 und Spurenelementen zeigen, sollten diese Werte im Rahmen der initialen Labordiagnostik mitbestimmt werden. Im Einzelnen werden gemäß der Leitlinie die Bestimmung vom Blutbild, Vitamin B12, Folsäure, Ferritin, Transaminasen, Calcium, Nüchternglucose, Vitamin D, alkalische Phosphatase, Zink und Thyreoidea-stimulierendem Hormon (TSH) durchgeführt werden.

Therapie

Die Therapie der symptomatischen Zöliakie ist eine lebenslange glutenfreie Diät. Dies schließt den Verzicht auf Weizen, Roggen, Gerste, Dinkel, Kamut, Emmer, Einkorn, Grünkern und daraus hergestellten Gerichten mit ein. Viele Leitlinien empfehlen die Verträglichkeit von reinem Hafer, der nicht mit Gluten kontaminiert ist, zu überprüfen. Diese ist enorm schwierig umzusetzen und meist praktisch nicht möglich. Die noch tolerierte Glutenmenge pro Tag, die gemäß Dosisfindungsstudien nicht bzw. sehr selten zu Schleimhautschäden führt, liegt bei Erwachsenen bei <10 mg pro Tag.

Therapieziel

Das Therapieziel der glutenfreien Diät ist die Besserung bzw. das Verschwinden gastrointestinaler und extraintestinaler Symptome. Ferner soll das Risiko für die Entstehung von Komplikationen wie beispielsweise Nährstoffmangel oder auch die Malignomentwicklung reduziert werden. Ein weiteres Ziel ist die Verbesserung der Lebensqualität.

Patienten, die an einer subklinischen Zöliakie leiden, sollen über die Möglichkeit der Durchführung einer glutenfreien Diät informiert werden. Bei klinisch relevantem Mangel an Nährstoffen, sollte auf eine adäquate Nährstoffzufuhr geachtet werden bzw. diese bei Bedarf substituiert werden. Die Patienten sollten zudem eine Ernährungsberatung erhalten.

Therapie der refraktären Zöliakie

Bei einer besonderen Form der Zöliakie, der sogenannten refraktären Zöliakie, die ca. 1,5% aller Zöliakiepatienten betrifft, persistieren intestinale und/oder extraintestinale Symptome trotz strikter glutenfreier Diät über 12 Monate. Da diese Erkrankung sehr selten ist, schwer von Diätfehlern abzugrenzen und sowohl diagnostisch als auch therapeutisch eine Herausforderung darstellt, sollte ihre Behandlung ausgewiesenen Zentren vorbehalten bleiben. Diese können in der Therapie verschiedene Medikamente einsetzen, z.B. Budenosid, Cladribin, eine Chemotherapie nach dem CHOP-Schema oder gar eine autologe Stammzelltransplantation nach Chemotherapie.

Prognose

Die Zöliakie ist eine gut und nebenwirkungsfrei zu behandelnde Erkrankung, welche eine sehr gute Prognose aufweist. Die strikt glutenfreie Diät ist lebenslang einzuhalten. Die Lebenserwartung ist bei therapierter Zöliakie nicht eingeschränkt.

Patienten mit einer Zöliakie haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines enteropathieassoziierten T-Zell-Lymphoms sowie für ein Adenokarzinom des Dünndarms.

Prophylaxe

Zur Prävention der Zöliakie wird gemäß der Leitlinie eine Einführung glutenhaltiger Kost nicht vor der 17. und nicht nach der 26. Lebenswoche empfohlen. Zudem empfiehlt die gültige Leitlinie, dass die Mutter zu dieser Zeit noch stillen sollte.

Autor: Dr. Ute Walliczek-Dworschak (Ärztin)

Stand: 21.02.2019

Quelle:
  1. AWMF Leitlinie: S2k Leitlinie Zöliakie. AWMF Register Nr. 021/021. Gültig bis: 30.04.2019
     
  2. Akobeng et al (2008): Systematic review: tolerable amount of gluten for people with coeliac disease. Alimentary pharmacology & therapeutics ; 27: 1044 – 1052. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2008. 03669.x
     
  3. Chandesris et al (2010): Enteropathy-associated T-cell lymphoma: a review on clinical presentation, diagnosis, therapeutic strategies and perspectives. Gastroenterologie clinique et biologique ; 34: 590–605. DOI: 10.1016/j.gcb.2010.09.00
     
  4. Cosnes et al (2008):  Incidence of autoimmune diseases in celiac disease: pro- tective effect of the gluten-free diet. Clinical gastroenterology and hepatology: the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association; 6: 753 – 758. DOI: 10.1016/j. cgh.2007.12.022
     
  5. Dieterich et al (1997): Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease. Nat Med ; 3: 797–801
     
  6. Harper et al (2007): Anemia in celiac disease is multifactorial in etiology. American journal of hematology ; 82: 996 – 1000. DOI: 10.1002/ajh.20996
     
  7. Rashid et al (2007): Consumption of pure oats by individuals with celiac disease: a position statement by the Canadian Celiac Association. Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de gastroenterologie; 21: 649–51
     
  8. Rubio-Tapia et al (2010): Classification and management of refractory coeliac disease. Gut ; 59: 547–57. DOI 10.1136/gut.2009.195131
     
  9. Schuppan et al (2009): Celiac disease: from pathogenesis to novel therapies. Gastroenterology ; 137: 1912–33. DOI: 10.1053/j.gastro.2009.09.008
     
  10. Schuppan (2013): Diagnostik und Therapie der Zöliakie. The diagnosis and treatment of celiac disease. Dtsch Arztebl Int ; 110(49): 835-46; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0835
     
  11. Zimmer (2011): Nutrition and celiac disease. Current problems in pediatric and adolescent health care ; 41: 244–7.
  • Auf Whatsapp teilenTeilen
  • Auf Facebook teilen Teilen
  • Auf Twitter teilenTeilen
  • DruckenDrucken
  • SendenSenden
Anzeige

Meistgelesene Meldungen

Pharma News

Ärztliche Fachgebiete

Orphan Disease Finder

Orphan Disease Finder

Hier können Sie seltene Erkrankungen nach Symptomen suchen:

 

Newsletter