Erste Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Interstitiellen Zystitis

Auf dem diesjährigen Urologenkongress wurde die erste deutsche offizielle S2k-Leitlinie zur „Diagnostik und Therapie der Interstitiellen Zystitis (IC/BPS)“ vorgestellt. Damit gibt es nun endlich verbindliche Richtlinien, um diese noch weitgehend unbekannte Erkrankung sicher zu diagnostizieren und effektiv zu behandeln.

Zystitis

Die neue S2k-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Interstitiellen Zystitis (IC/BPS)“ beinhaltet umfassende Informationen über die Erkrankung Interstitielle Zystitis und gibt Empfehlungen zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren. Die Leitlinie wurde von der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) initiiert und nach ausführlicher Recherchearbeit gemeinsam mit Vertretern der zuständigen Fachgesellschaften erarbeitet. Mit dem Projekt sollen die Erkennung, Diagnose und Behandlung der immer noch weitgehend unbekannten Harnblasenwand-Erkrankung optimiert und so die Versorgungsqualität von IC-erkrankten Patienten verbessert werden. Die Leitlinie richtet sich insbesondere an Hausärzte, Internisten, Urologen, Gynäkologen, Schmerztherapeuten und psychosomatische Mediziner.

Interstitielle Zystitis

Die Interstitielle Zystitis ist eine relativ unbekannte, chronische nichtinfektiöse Entzündung der Harnblasenwand. Grundsätzlich können Männer und Frauen an IC erkranken, wobei Frauen mit einer Prävalenz von 52-500/100.000 neun Mal häufiger betroffen sind als Männer (Prävalenz 8-41/100.000). Bis zur Diagnose vergehen oft mehrere Jahre und unzählige Arztbesuche. Symptome wie Unterleibsschmerzen und imperativer Harndrang verleiten dabei zu Fehldiagnosen wie unkomplizierte Harnwegsinfekte, Reizblase oder Painful-Bladder-Syndrome (PBS). Experten gehen von einer hohen Dunkelziffer der Interstitiellen Zystitis aus.

Symptome

Blasen- und Beckenbodenschmerzen sowie der Drang, nahezu ständig Wasserlassen zu müssen (Pollakisurie und Nykturie), sind die Leitsymptome der Interstitiellen Zystitis. Nicht selten müssen IC-Betroffene bis zu 60 Mal am Tag die Toilette aufsuchen, was im normalen Alltagsleben stark belastend und kaum zu realisieren ist. Dabei erfolgt die Miktion tropfenweise und oft unphysiologisch mit Unterstützung der Bauchpresse. Häufig fühlen sich IC-Patienten nach einem jahrelangen, diagnostisch unbefriedigenden Ärztemarathon als Simulanten, vereinsamen und werden depressiv. Mentale Störungen, Reizdarmsyndrom, Fibromyalgie, Fatigue und funktionell somatische, neurologische oder rheumatologische Syndrome sind typische Begleiterkrankungen der Interstitiellen Zystitis.

Ursachen

Bis heute sind die Ursachen der Interstitiellen Zystitis unbekannt. Diskutiert wird eine Initialschädigung des Urothels infolge häufiger Blasenentzündungen. Dadurch verändern sich der Glykosaminoglycan-Film (GAG-Schicht), die Harnblasenpermeabilität und die Urothel-Homöostase, so dass reizende Substanzen aus dem Urin in die Submukosa und tiefere Schichten der Harnblasenwand eindringen können. Zelluläre Urothelschäden schreiten weiter fort, oft bis hin zu einem völligen Verlust des Urothels (Denudation). Der Defekt der Harnblasenschleimhaut führt zu einer erhöhten Harnblasensensitivität und Schmerzen.

Zielgerichtete Diagnostik

Wie bei jeder anderen Erkrankung beginnt die Diagnose mit einer ausführlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung. Dabei helfen spezielle Frage- und Dokumentationsbögen (beispielsweise Schmerztagebuch und Miktionsstatistik). Darüber hinaus sollen folgen:

  • laborchemische Urinuntersuchungen wie Urinteststreifen und Urinkultur
  • urogenitale Untersuchungen des weiblichen Genitals bzw. der penoskrotalen Region bei Männern
  • Urosonografie
  • Uroflowmetrie mit Restharnbestimmung
  • Zystoskopie (hinweisgebend sind rote Schleimhaut-Läsionen vom Hunner-Typ)
  • Harnblasendehnungstest in Narkose.  

Optional sind das Füllen der Harnblase mit einer Kaliumchloridlösung (Kaliumchlorid-Test), eine Zystomanometrie und eine Blasenwandbiopsie zur Einteilung in Hunner-Typ-IC und Nicht-Hunner-Typ-IC.

Differentialdiagnosen

Bei der Diagnose der Interstitiellen Zystitis sollten andere Diagnosen ausgeschlossen werden. Typische Differentialdiagnosen der Interstitiellen Zystitis sind:

  • urologische Erkrankungen wie chronische Harnwegsinfektion (bakteriell, parasitär), chronische Prostatitis, Urethralsyndrome oder urologische Malignome
  • muskuloskelettale Erkrankungen wie Hernien oder Beckenbodendysfunktion
  • gastrointestinale Erkrankungen wie chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Dünn- oder Dickdarmstenosen oder intestinale Malignome
  • gynäkologische Erkrankungen wie Endometriose/Adenomyositis, pelvine Varikose oder zervikale Stenose
  • neurogene Ursachen wie Herpes genitalis, Varicella zoster oder Neuralgien/neuropathisches Schmerzsyndrom
  • psychische Veränderungen wie affektive, schizophrene, schizotype oder somatoforme Störungen.

Therapiekonzept Interstitielle Zystitis

Die S2k-Leitlinie zur „Diagnostik und Therapie der Interstitiellen Zystitis (IC/BPS)“ setzt auf ein multimodales Therapiekonzept. Die Behandlung sollte sich aus konservativen Maßnahmen, medikamentöser Therapie, Lokal-Instillationen, Schmerztherapie und Komplementärmedizin sowie operativen Verfahren und stationärer Rehabilitation zusammensetzen.

Konservative Maßnahmen

Zu den konservativen Maßnahmen in der Behandlung von Interstitieller Zystitis zählen:

  • Veränderungen des Lebensstils wie Anpassung von Kleidung und sportlicher Aktivität, Überprüfung des Stresslevels, Unterkühlung meiden
  • Ernährungsumstellung (Nahrungsmittelunverträglichkeiten mit Ausschlussdiät detektieren) und Flüssigkeitszufuhr kontrollieren, Trigger eruieren (häufig lösen Zitrusfrüchte, Tomaten, Meerrettich, Essig, Pfeffer, Glutamat und künstliche Süßstoffe imperativen Harndrang aus), histaminarme Nahrungsmittel bevorzugen
  • Psychologische/psychiatrische Betreuung: Depressionen und Erschöpfungszustände behandeln, Benutzung des biopsychosozialen Modells
  • Physiotherapie: Harnblasen- und Beckenbodentraining, Relaxations- und Myofaszialtechniken, Vibrationstherapie sowie Bindegewebs- und Fußreflexzonenmassage

Orale medikamentöse Therapie

Pentosanpolysulfat (PPS) ist der einzige, bislang zugelassene Wirkstoff zur Behandlung der Interstitiellen Zystitis. PPS kann die Symptome lindern, indem es die GAG-Schicht des Urothels repariert. Außerdem fördert PPS die Durchblutung der Harnblase. Je früher die Behandlung mit Pentosanpolysulfat beginnt, umso besser sind die Erfolge.

Amitriptylin aus der Gruppe der trizyklischen Antidepressiva inhibiert die Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme und reduziert so die Schmerzweiterleitung im zentralen Nervensystem. Darüber hinaus bindet der Wirkstoff an H1-Rezeptoren und reduziert so die Aktivierung von Mastzellen. Infolge verringern sich Harndrang, Schmerzen und Missempfindungen. Die Einnahme wird jedoch durch die anticholinergen Nebenwirkungen limitiert.

Eine Alternative zu Amitriptylin könnte Mirtazapin aus der Gruppe der tetrazyklischen Antidepressiva darstellen. Im Gegensatz zu Amitriptylin zeigt Mirtazapin keine Affinität zu muskarinen Acetylcholin-Rezeptoren der Synapsen und somit auch keine anticholinergen Nebenwirkungen. Obwohl bislang noch Studien zur Therapie der Interstitiellen Zystitis fehlen, sprechen sich die Experten für einen Therapieversuch aus.

Hydroxyzin wirkt anticholinerg, anxiolytisch und analgetisch. Zudem soll der Wirkstoff die Mastzellaktivierung inhibieren. Eine Behandlung kann der Leitlinie zufolge erwogen werden.

Der Histamin-2-Rezeptorantagonist Cimetidin zeigte bei IC-Patienten in Studien eine Verbesserung von Schmerzen und Nykturie. Da bei Interstitieller Zystitis eine vermehrte Expression von H1- und H2-Rezeptoren, purinergen P2X-Rezeptoren (P2X1, 2, 3) und cholinergen muskarinischen Rezeptoren (M2, M3) nachgewiesen wurde, liegt die Wirksamkeit von Cimetidin durch Blockade der vermehrt exprimierten Rezeptoren nahe.

Montelukast kann die Mastzell-vermittelte Entzündungsreaktion mindern. Allerdings liegt zum Einsatz bei Interstitieller Zystitis nur eine Pilotstudie mit zehn Patienten vor.

Phosphodiesterase-5-Inhibitoren (PDE5-Hemmer) sollen glatte Muskelzellen der Harnblase durch eine PDE5-Inhibition relaxieren. Der Grund der Wirksamkeit ist zwar noch unklar, ein Therapieversuch aber möglich.

Der Kalziumkanal-Antagonist Nifedipin wirkt immunsuppressiv und zeigte in einer offenen kleinen Pilotstudie bei der Behandlung der Interstitiellen Zystitis eine Symptomlinderung. Große, prospektiv angelegte, randomisierte Studien fehlen aber bislang. Die Autoren der Leitlinie empfehlen dennoch einen Nifedipin-Therapie-Versuch über mindestens 3 Monate.

Tizanidin aus der Gruppe der Alpha-2-Agonisten wirkt auf Alpha-2-Rezeptoren (Subtyp A, B und C). Alpha-2-Rezeptoren dienen einer Inhibition der Noradrenalin-Freisetzung von präsynaptischen Neuronen. Dabei wird unter anderem eine zentral vermittelte Schmerz-Modifikation durch das dorsale Horn vermittelt. Tizanidin wird bereits bei zentralen Muskelspasmen und –krämpfen sowie bei myofaszialem Schmerz des Nackens und Rückens eingesetzt. Ein Therapieversuch bei IC ist möglich.

Tamsulosin aus der Gruppe der Alphablocker blockiert die Adrenorezeptoren. Eine hohe Affinität besteht dabei zu Rezeptoren der Klasse α1A-AR, die vorwiegend in Blutgefäßen zu finden sind. Die antagonistische Funktion von Tamsulosin führt zu einer erhöhten Relaxation der glatten Muskulatur der Harnröhre, des Blasenhalses und der Prostata. Daten aus kontrollierten Studien zur Therapie der IC liegen bisher nicht vor, ein Therapieversuch ist jedoch aufgrund der Erfahrungen zu vertreten.

Schmerztherapie

Eine adäquate Schmerztherapie wird von allen Experten der Leitlinie befürwortet. Es muss einerseits vorrangiges Ziel sein, den Patienten von seinen starken Schmerzen zu befreien. Darüber hinaus aber muss ein unkritischer Einsatz schlecht oder nicht wirksamer Schmerzmittel vermieden werden. Noch liegt zur Schmerztherapie bei Interstitieller Zystitis kein einheitliches Behandlungskonzept vor, Grundlage ist bislang der WHO-Stufenplan. Die Experten verweisen auf einzelne Medikamentengruppen, die ggfs. auch in Kombination eingesetzt werden können. Je nach Schweregrad der Schmerzsymptomatik und individuellem Ansprechen der Patienten wird die orale Gabe selektiver und nichtselektiver nicht-steroidaler Antirheumatika (NSAR), Antikonvulsiva, Novaminsulfon und Opioiden empfohlen. Dabei muss aber berücksichtigt werden, dass NSAR und Morphine Histamin freisetzen und dadurch die Beschwerdesymptomatik eventuell verstärken oder aufrechterhalten können.

Die Instillation von Lokalanästhetika sowie regional- und leitungsanästhetische Verfahren sind bei nicht anders beherrschbaren akuten Schmerzen denkbar.

Intravesikale Therapie

Die intravesikale Therapie hat den Vorteil, hohe Medikamentenkonzentrationen direkt in die Harnblase einzubringen. Damit werden systemische Nebenwirkungen weitestgehend vermieden. Im Gegensatz dazu müssen aber die Invasivität, das Infektionsrisiko und die relativ hohen Kosten für einige dieser Therapieformen in Betracht gezogen werden.

Geeignete Wirkstoffe zur Instillation in die Harnblase sind Heparin, Hyaluronansäure (Hyaluronan), Chondroitin-Sulfat, Lidocain, Dimethylsulfoxid (DMSO), Naropin, Natriumhydrogenkarbonat, Kortison und Liposome (liposomale Formulierungen, die das Arzneimittel vor einer zu frühen Metabolisierung schützen). Pentosanpolysulfat, das lange Zeit zur intravesikalen Therapie eingesetzt wurde, ist aktuell auf dem europäischen Markt nicht mehr verfügbar.

Eine Möglichkeit der intravesikalen Therapie ist die Electromotive Drug Administration (EMDA). Die EMDA-Methode basiert auf dem Prinzip der Iontophorese und der Elektrophorese. Dabei können ionisierte oder nichtionisierte Medikamente durch ein hydratisiertes Trägermolekül auf elektrochemischem Weg in tiefere Schichten der Harnblasenwand eingebracht werden. Gegenüber der passiven Diffusion bei herkömmlichen Instillationstherapien ist hier ein kontrollierter Weg möglich, intravesikal verabreichte Medikamente in alle tieferen Blasenwandschichten zu befördern.

Komplementärmedizin

Der genaue Wirkmechanismus von komplementärmedizinischen Verfahren ist weitgehend unbekannt, Studienergebnisse sind schwer interpretierbar. Den Leitlinien-Experten zufolge kann bei Interstitieller Zystitis aber ein Versuch mit folgenden Komplementär-Verfahren erwogen werden:

  • Akupunktur (feste Punktkombination)
  • Neuraltherapie
  • mikrobiologische Therapien (Probiotika wie Laktobazillen, Bifidobakterien, Escherichia coli und Enterokokken)
  • orthomolekulare Substitutionen (Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente).

Interventionelle/operative Verfahren

Bleiben alle vorherigen Therapieverfahren ohne Erfolg, ist eine Operation zu erwägen. Zu den bei Interstitieller Zystitis empfohlenen Verfahren zählen:

  • Transurethrale Resektion und Fulguration
  • Sakrale Neuromodulation
  • Pudendale Neuromodulation (PNM)
  • Perkutane tibiale Nervenstimulation (PTNS)
  • Hyperbare Sauerstoff-Therapie
  • Zystektomie, Augmentation, Harnblasenersatz, Harnableitung.

Stationäre Rehabilitations-Maßnahmen.

Eine weitere, die anderen Methoden begleitende Therapieoption stellt die stationäre Rehabilitation dar. Diese wird in spezialisierten urologischen Reha-Kliniken durchgeführt. Im klinischen Umfeld wird dem Patienten eine multimodale Therapie angeboten, die eine aktive Mitarbeit der Betroffenen erfordert. Mitunter ist das ein Weg, um einer drohenden Arbeitsunfähigkeit vorzubeugen und/oder einer sozialen Isolation zu entgehen.
 

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