Antikoagulation bei Venenthrombose nicht zwingend erforderlich

Eine isolierte Wadenvenenthrombose ohne Anhalt auf Propagation bzw. Ausbreitung des Thrombus muss nicht zwingend mit einer therapeutischen Antikoagulation interveniert werden. Zu diesem Ergebnis kommt eine multinationale Studie, an der 23 Kliniken aus Kanada, Frankreich und der Schweiz teilnahmen.

Antikoagulation bei Venenthrombose nicht zwingend erforderlich

Faktisch unumstritten ist der Bedarf einer antikoagulativen Therapie bei proximalen tiefen Venenthrombosen mit potenziellem Risiko einer Lungenembolie. Bei isolierten distalen Unterschenkel- und Wadenvenenthrombosen ohne weitere Risikofaktoren kann jedoch auf eine medikamentöse Antikoagulation verzichtet werden. Forscher einer neuen Studie bezifferten das Risiko einer Lungenembolie als gering, wenn der Thrombus distal gelegen ist und es keinen Anhalt für eine Ausweitung des Ereignisses gibt. Den Studienergebnissen zufolge liegt die Wahrscheinlichkeit einer Thrombus-Aszendierung bei 3 bis 12 Prozent.

Antikoagulations-Interventionen uneinheitlich

Aufgrund mangelnder Evidenz und fehlender Risikoparameter zur prognostischen Abschätzung einer thrombotisch-embolischen Krise wird in vielen Praxen sicherheitshalber antikoagulativ interveniert. Das geschieht, obwohl die aktuellen Leitlinien bei fehlendem oder geringem Risikoprofil eher raten, auf eine Antikoagulation zu verzichten. Von vorsichtigem nicht-medikamentösem Abwarten bis zur mehrwöchigen, mitunter auch mehrmonatigen Antikoagulation wird alles praktiziert. Dadurch ergeben sich nicht nur unterschiedliche hohe Behandlungskosten, sondern auch zusätzliche Risiken. Das antikoagulativ erhöhte Blutungsrisiko birgt zum Teil erhebliche Gefahren für die Patienten. Daten einer neuen, multinationalen, doppelblinden und Placebo-kontrollierten Studie zeigen das Nutzen-Schaden-Profil der medikamentösen Antikoagulation bei isolierten distalen Unterschenkel- und Wadenvenenthrombosen auf.

CACTUS-Studie: Vergleich von niedermolekularem Heparin und Placebo

An der internationalen CACTUS-Studie nahmen 23 kanadische, französische und schweizerische Universitäts- und Gemeinschaftskliniken teil. Gesamt wurden 746 Patienten gescreent. 259 Probanden waren erstmals an einer akuten symptomatischen Wadenvenenthrombose erkrankt und zeigten keine Indizien für weitere Thrombose- bzw. Embolierisiken. Therapeutisch erhielten sie randomisiert über 42 Tage das niedermolekulare Heparin Nadroparin (einmal täglich 171 IE/kg) oder ein Placebo (0,9% Kochsalzlösung) subkutan injiziert. Zudem bekamen alle Teilnehmer Kompressionsstrümpfe. Die Nachbeobachtungszeit betrug 90 Tage. Als primärer Wirksamkeitsendpunkt wurde die Propagation des Thrombus nach proximal, eine kontralaterale proximale tiefe Venenthrombose und eine symptomatische Lungenembolie definiert. Als primärer Sicherheitsendpunkt galten klinisch relevante Blutungen.

Ergebnisse: keine klinisch relevanten Blutungen unter Placebo

Beim Erreichen des primären Wirksamkeitsendpunkts zeigten sich mit 3 Prozent (4 Patienten) in der Heparin-Kohorte versus 5 Prozent (7 Patienten) in der Placebo-Gruppe (p=0,54) keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich einer Propagation des Thrombus nach proximal oder dem Auftreten einer Lungenembolie. Unterschiede wurden hingegen beim primären Sicherheitsendpunkt registriert. So gab es bei 4 Prozent der Probanden (5 Patienten) klinisch relevante Blutungen. Im Placeboarm konnte bei keinem der Studienteilnehmer Blutungen festgestellt werden (p=0,0255).

Erhöhtes Blutungsrisiko ohne Einfluss auf thromboembolische Ereignisse

Fazit der Studienautoren des Teams von Professor Dr. Marc Righini, Leiter der Abteilung für Angiologie und Hämostase am Universitätsklinikum Genf: kein Nutzen - mehr Blutungen. Das gilt den Studienergebnissen zufolge für die medikamentöse Antikoagulation von Patienten mit isolierten distalen Unterschenkel- und Wadenvenenthrombosen ohne bzw. mit sehr niedrigem Risikoprofil. Damit decken sich die Studiendaten zwar mit den Empfehlungen der aktuellen Leitlinie, Patienten mit sehr niedrigem Risiko nicht zu antikoagulieren (jedoch nach 3 bis 7 Tagen sonografisch auf Veränderungen zu überprüfen). Doch, wie auch Professor Dr. Ulrich Hoffmann, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Angiologie, erklärt: „Weiterhin offen bleibt aber auch nach Veröffentlichung dieser Studie, um welche Patienten es sich dabei genau handelt.“

Niedrigrisiko-Patienten gemäß CACTUS-Studie

Die CACTUS-Studie definierte als Niedrigrisiko-Kollektiv Patienten, die keinen der folgenden Risikofaktoren aufwiesen:

  • venöse Thromboembolie in der Anamnese
  • Unterschenkel- und Wadenvenenthrombosen assoziiert mit proximaler tiefer Venenthrombose oder Lungenembolie
  • aktives Karzinomleiden
  • Langzeit-Antikoagulations-Indikation
  • Thrombozytopenie
  • renale Funktionseinschränkung
  • erhöhtes Blutungsrisiko
  • stationärer Patient.

Hoffmann empfiehlt: „Haben wir in der Praxis einen Patienten, den man potenziell in die CACTUS-Studie einschließen würde, so sollte dieser Patient nicht antikoaguliert werden, da eine Antikoagulation in dieser Situation mehr schaden als nützen würde.“

Risikofaktoren als Indikation für Antikoagulation

Gegenwärtig gibt es kaum evidenzbasierte Daten zur sicheren Therapieentscheidung bei isolierten distalen Unterschenkel- und Wadenvenenthrombosen. Jedoch gibt es in Form eines Expertenkonsens im Rahmen der Leitlinie zur antithrombotischen Therapie der venösen Thromboembolie Risikofaktoren, die als Indikatoren für eine antikoagulative Intervention herangezogen werden können, und zwar:

  • positiver Test auf D-Dimer
  • ausgedehnte Thrombose von mehr als 5 Zentimeter Länge
  • Thrombose nahe der proximalen Venen
  • keine reversible Ursache für die Unterschenkel- und Wadenvenenthrombose
  • aktives Karzinomleiden
  • anamnestisch tiefe Venenthrombose
  • stationär liegender Patient.

Datum: 11.01.2017

Autor: Dr. Christian Kretschmer (Arzt)

Quelle: Medscape, Lancet Haematology