Neue Leitlinie „Klinische Ernährung in der Intensivmedizin“

Viele Intensivpatienten müssen enteral oder parenteral ernährt werden. Die aktualisierte Leitlinien-Fassung „Klinische Ernährung in der Intensivmedizin“ beinhaltet Empfehlungen für den Beginn einer adjuvanten Ernährungstherapie und gibt Anhaltspunkte zur Wahl des Applikationswegs sowie der Menge und Zusammensetzung der Nährstoffzufuhr.

Parenterale Ernährung

Die bisherige Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. (DGEM) „Leitlinie Parenterale Ernährung und Enterale Ernährung“ wird von der neuen Leitlinie „Klinische Ernährung in der Intensivmedizin“ abgelöst. Diese wurde als S2k-Leitlinie konzipiert und richtet sich an das gesamte, auf Intensivstationen tätige ärztliche und pflegerische Personal. Die Gültigkeit beträgt voraussichtlich fünf Jahre (2018-2023). Ziel der aktualisierten Fassung ist eine standardisierte Verbesserung der Ernährungstherapie intensivtherapeutisch betreuter Patienten.

Gegenstand der Leitlinie sind kritisch kranke, erwachsene Patienten, die an mindestens einer akuten, medikamentös oder mechanisch unterstützungspflichtigen Organdysfunktion leiden. Empfehlungen für pädiatrische Patienten sind in der S3-Leitlinie „Parenterale Ernährung in der Kinder- und Jugendmedizin“ der DGEM festgelegt.

Protokoll-basierte Organisation der Ernährungstherapie

Unterschiedliche Studien belegen eine bessere klinische Ernährungstherapie, wenn mit einem - an die örtlichen Gegebenheiten adaptierten - Ernährungsprotokoll gearbeitet wird. Die Verwendung eines solchen Protokolls wird auch von der S2k-Leitlinie ausdrücklich empfohlen. Diese Protokolle dienen insbesondere der sicheren Durchführung einer klinischen Ernährungstherapie. Zudem beugen sie Fehlern im Hinblick auf die metabolische und gastrointestinale Toleranz, dem Aspirationsrisiko bei enteraler Ernährung oder einer Hyperalimentation bei parenteraler Ernährung vor.

Ein individuell adaptiertes Ernährungsprotokoll sollte unter anderem die Menge an Mikro- und Makronährstoffen umfassen sowie die Zufuhr von Energie (Zielkalorien, Zufuhrrate pro Tag) und Proteinen definieren. Zuvor sollte der Ernährungszustand zum Zeitpunkt der Aufnahme auf der Intensivstation abgeschätzt werden. Dafür können die aktuellen Kriterien der krankheitsspezifischen Mangelernährung der DGEM bzw. das Subjective Global Assessment (SGA) sowie nicht-invasive serielle Untersuchungen der Skelettmuskelmasse mittels bildgebender Verfahren wie Sonographie, CT und MRT herangezogen werden.

Beginn der klinischen Ernährungstherapie in der frühen Akutphase

Die Leitlinie empfiehlt bei Patienten, bei denen keine bedarfsgerechte orale Ernährung innerhalb der frühen Akutphase der kritischen Erkrankung absehbar ist, innerhalb von etwa 24 Stunden nach Aufnahme mit einer klinischen Ernährungstherapie zu beginnen. Dabei müssen das Kalorien-, Protein- und Aminosäureziel in der Akutphase und die individuelle metabolische Toleranz berücksichtigt werden.

Ernährungstherapeutische Ziele festlegen

Um den Energieumsatz bzw. das kalorische Ziel zu bestimmen, wird die indirekte Kalorimetrie empfohlen. Die indirekte Kalorimetrie gilt als die einzige zuverlässige Methode zur Bestimmung des Energieumsatzes. Kann keine Kalorimetrie erfolgen, sollte in der Akutphase der Energieumsatz bzw. das kalorische Ziel bei nicht adipösen kritisch kranken Patienten mit einem BMI unter 30 kg/m2 pragmatisch mit 24 kcal/kg aktuelles Körpergewicht pro Tag geschätzt werden. In der Rekonvaleszenz- bzw. Rehabilitationsphase empfiehlt die Leitlinie eine Steigerung bis auf 36 kcal/kg Körpergewicht und Tag. Alternativ kann der Energieumsatz bzw. das kalorische Ziel ohne Kalorimetrie über die CO2-Produktionsrate (VCO2-Methode) ermittelt werden. Komplexe Formeln zur Berechnung des Energieumsatzes werden nicht empfohlen.

Kalorienzufuhr in der Akutphase

Bei der Zufuhr enteraler und parenteraler Produkte sollte die Gesamtmenge aller Makronährstoff-Kalorien, inklusive Proteinen und Aminosäuren, berücksichtigt werden. Zudem ist auf die Zufuhr nicht ernährungsbedingter Kalorien (wie bei einer Sedierung mit Propofol oder dem Einsatz einer Citratdialyse) zu achten. Beispielsweise hat 2% Propofol einen Fettanteil von 0,1 g Fett/ml. Damit entspricht die Fettzufuhr bei einer Laufrate von 20 ml/h 48 g Fett pro Tag und einem Kaloriengehalt von ca. 9 kcal/1 g Fett einer täglichen Kalorienzufuhr von 432 kcal. Eine Tri-Natrium-Citrat-Lösung (üblicherweise eingesetzt zur regionalen Antikoagulation bei Nierenersatztherapie) kann 0,59 kcal/mmol (entsprechend 3 kcal/g bzw. approximativ bei einer durchschnittlichen Zufuhr von 11 bis 20 mmol/h entsprechend 150 bis 280 kcal am Tag) enthalten.

Die Gesamt-Kalorienzufuhr sollte mit 75% des gemessenen oder geschätzten Energieumsatzes beginnen und entsprechend der individuellen metabolischen Toleranz so gesteigert werden, dass bis zum Ende der Akutphase (4 bis 7 Tage nach Beginn der kritischen Erkrankung) 100% des Kalorienziels erreicht werden.

Empfehlungen bei metabolischer Intoleranz

Bei eindeutigen Zeichen einer individuellen metabolischen Intoleranz (Blutzuckerspiegel > 180 mg/dl trotz einer Insulinzufuhr von > 4 IE/h, Plasma-Phosphatkonzentration <0,65 mmol/l) ist die Kalorien-/Makronährstoffzufuhr so weit zu verringern, bis eine Toleranz erreicht ist bzw. keine Phosphat-Supplementierung mehr notwendig ist. Bei nicht beherrschbarer Intoleranz ist unter Umständen eine komplette Unterbrechung der Kalorienzufuhr und/oder eine Steigerung der Insulinzufuhr zur Blutzuckerkontrolle erforderlich.

Kalorienzufuhr in der Postakutphase (Rekonvaleszenz/Rehabilitationsphase)

In der anabolen Erholungsphase sollte die Kalorienzufuhr mindestens 100% des gemessenen/geschätzten Energieumsatzes (also des Kalorienziels) betragen. Dabei ist jeweils die individuelle metabolische Toleranz zu berücksichtigen. In der chronischen Phase sollte eine isokalorische Ernährung mit 100% des gemessenen/geschätzten Energieumsatzes) angestrebt werden (ebenfalls unter Beachtung der individuellen metabolischen Toleranz).

Bei mangelernährten Patienten können die gleichen, an die individuelle metabolische Toleranz und die Phasen der Erkrankung angepassten Kalorienzufuhrraten bzw. das gleiche Kalorienziel verwendet werden wie bei Patienten ohne Mangelernährung.

Proteinziel und Proteinzufuhr in der Akutphase

Bei nicht adipösen Patienten (BMI < 30 kg/m) wird als Bezugsgröße für das Proteinziel das aktuelle Körpergewicht empfohlen. In der Regel sollte für die Akutphase als Ziel der Proteinzufuhr 1 g bzw. als Ziel der Aminosäurenzufuhr 1,2 g pro Kilogramm des aktuellen Körpergewichts und Tag zugrunde gelegt werden. Die Protein-/Aminosäurenzufuhrrate sollte mit 75% des Proteinziels beginnen und bei Berücksichtigung der individuellen metabolischen Intoleranz bis zum Ende der Akutphase auf bis 100% des Proteinziels gesteigert werden.

Bei eindeutigen Zeichen einer individuellen metabolischen Intoleranz (> 4 IE/h zur Aufrechterhaltung einer Blutglukosekonzentration < 180 mg/dl, Plasma-Phosphat-Konzentration < 0,65 mmol/l) kann die Protein- und Aminosäurengabe proportional zur Gesamtkalorienzufuhr reduziert werden.

Proteinziel und Proteinzufuhr in der Postakutphase (Rekonvaleszenz/Rehabilitationsphase)

In der anabolen Erholungsphase (Rekonvaleszenz) sollte die Protein/Aminosäurenzufuhr bei 100% des Ziels in der Akutphase (1 g Protein bzw. 1,2 g Aminosäuren pro kg aktuellem Körpergewicht und Tag) oder sogar darüber liegen.

In der chronischen Phase wird eine Protein-/Aminosäurenzufuhr von 100% des Ziels in der Akutphase (1 g Protein bzw. 1,2 g Aminosäuren pro kg aktuellem Körpergewicht und Tag) empfohlen.

Applikation der klinischen Ernährung

In allen Krankheitsphasen sollte bei nicht zielgerechter oraler Ernährung eine enterale Ernährung bevorzugt eingesetzt werden. Von einer enteralen  Ernährung wird abgeraten bei:

  • schwerer intestinaler Dysfunktion
  • Patienten mit hämodynamischer Instabilität (hohe oder steigende Dosen an vasoaktiven Medikamenten, persistierende oder progrediente Zeichen einer Organminderperfusion).

Diese Patienten sollten parenteral ernährt werden, um das jeweilige Kalorien- und Proteinziel zu erreichen.

Der physiologische Tag-Nacht-Rhythmus muss bei der enteralen Ernährung nicht berücksichtigt werden.

Ist bei kritisch kranken Patienten eine enterale Ernährungstherapie voraussichtlich für länger als vier Wochen vorgesehen, ist die Anlage einer PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie)/PEJ (perkutane endoskopische Jejunostomie) zu erwägen. Der gastrale Zugangsweg sollte gegenüber dem jejunalen Zugangsweg bevorzugt werden.

Kohlenhydrate, Lipide und Aminosäuren

Als Kohlenhydratquelle sollten bei enteraler und parenteraler Ernährung ausschließlich Glukose verwendet werden. Zuckeraustauschstoffe werden nicht als Teil der klinischen Ernährung empfohlen.

Lipide und Aminosäuren sollten integraler Bestandteil der enteralen und parenteralen Ernährung sein. Bei kritisch kranken Patienten sind parenterale Lipidemulsionen mit einem verminderten Gehalt an Omega-6-Fettsäuren zu bevorzugen (Fettlösungen entweder auf Olivenölbasis, oder supplementiert mit Kokos- und Fischöl bzw. mit Kokos-, Oliven- und Fischöl). Lipide sollten als kontinuierliche Infusion parenteral entsprechend der Phase der Erkrankung und der individuellen metabolischen Toleranz unter Beachtung einer Obergrenze von 1,5 g Fett/kg und Tag zugeführt werden.

Die Höhe der Aminosäurenzufuhr richtet sich nach der individuellen metabolischen Toleranz und nach der für die jeweilige Krankheitsphase empfohlenen Proteinzufuhrrate bzw. dem Proteinziel, wobei leitliniengemäß ein Multiplikator von 1,2 verwendet werden sollte.

Vitamine und Spurenelemente

Vitamine und Spurenelemente sollten dann substituiert werden, wenn der Tagesbedarf mit enteraler Ernährung nicht gedeckt werden kann. Bei parenteraler Ernährung wird grundsätzlich eine Substitution von Vitaminen und Spurenelementen empfohlen. Dabei ist jedoch zu beachten:

  • keine Pharmakotherapie mit Selen
  • keine routinemäßige Pharmakotherapie mit den Mikronährstoffen Zink, Alpha-Tocopherol, Vitamine A und C oder deren Kombination
  • Eine Pharmakotherapie mit Vitamin D ist bei schwerem Vitamin-D-Mangel (25(OH)D ≤ 30 nmol/l entsprechend ≤ 12 ng/ml) möglich.
  • Bei klinischen Anhaltspunkten für einen Thiaminmangel (zum Beispiel bei Patienten mit chronischem Alkoholabusus) kann eine Pharmakotherapie mit Thiamin erwogen werden.

Autor: Dr. Christian Kretschmer (Arzt)

Stand: 20.11.2018

  • Auf Whatsapp teilenTeilen
  • Auf Facebook teilen Teilen
  • Auf Twitter teilenTeilen
  • MerkenMerken
  • DruckenDrucken
  • SendenSenden
Anzeige

Meistgelesene Meldungen

Pharma News

Ärztliche Fachgebiete

Orphan Disease Finder

Orphan Disease Finder

Hier können Sie seltene Erkrankungen nach Symptomen suchen:

 

Newsletter