Nicht jede Penicillin-Allergie ist tatsächlich eine

Viele Patienten glauben, auf die Gabe von Penicillin allergisch zu reagieren. Doch nicht immer stimmt diese Annahme. Trotzdem werden Alternativpräparate vorgezogen – mit weitreichenden Folgen, zum Beispiel einer vermehrten Entwicklung von Resistenzen.

Diphtherie

Penicillin? Nein, darauf reagiere ich bzw. mein Angehöriger allergisch. So oder so ähnlich hat es sicher schon fast jeder Arzt gehört. Meist wird dann auf ein anderes Antibiotikum ausgewichen, ohne die Diagnose Penicillin-Allergie in Frage zu stellen. Besteht tatsächlich eine Allergie gegen das gut wirksame Penicillin (und seine Derivate), ist die Entscheidung richtig. Schlimmstenfalls kann eine Penicillin-Allergie in einen anaphylaktischen Schock münden und letal enden. Es gibt aber genügend Patienten, bei denen eine vermeintliche Allergie gegen Penicilline nicht bestätigt werden kann – aus unterschiedlichen Gründen. Vorsichtshalber wird dennoch nicht auf Penicilline zurückgegriffen, stattdessen erhält der Patient weniger wirksame Breitbandantibiotika. Diese sind nicht nur kostenintensiver und weniger effektiv, sondern werden zudem auch noch schlechter vertragen als Penicillin. Darüber hinaus geht diese Praxis mit einer erhöhten Entwicklung resistenter Bakterienstämme einher.

Penicilline

Nachdem Alexander Fleming 1928 Penicillin aus Kulturen des Schimmelpilzes Penicillium notatum extrahierte und das Antibiotikum Anfang der 40er Jahre auf den Markt kam, verbesserte sich die Therapie bakterieller Infektionen gravierend. Auch heute noch gehören Penicilline zu den wirksamsten Antibiotika. Ihr Einsatzspektrum ist breit gefächert und umfasst neben häufigen Erkrankungen wie Otitis media, Sinusitis, Tonsillitis und Bronchitis auch schwere bakterielle Infektionen wie Pneumonie, Endokarditis, Meningitis und Sepsis. Penicillin und seine Derivate gehören zur Gruppe der Beta-Laktam-Antibiotika. Sie werden von den meisten Menschen gut vertragen. Beta-Laktam-Antibiotika zerstören Bakterien, indem sie in den bakteriellen Stoffwechsel eingreifen. Sie hemmen die Peptidoglycansynthese bei der Zellteilung und verhindern so die Zellwandsynthese. Beta-Lactam-Antibiotika werden in vier Großgruppen unterteilt: Penicilline, Cephalosporine, Beta-Laktamase-Inhibitoren und alle anderen.

Allergieverdacht gegen Penicillin häufig falsch

In den USA gibt etwa jeder zehnte Patient an, an einer Penicillin-Allergie zu leiden bzw. Penicillin nicht zu vertragen. Zu diesem Ergebnis kam eine US-amerikanische Review-Studie, die im Fachmagazin JAMA publiziert wurde. Steht eine Penicillin-Allergie erst mal in der Patientenakte, wird sie nicht mehr hinterfragt. Hier müsste möglicherweise ein Umdenken stattfinden. Denn rund 95% der Patienten mit einer vermuteten Penicillin-Allergie haben tatsächlich gar keine. Die Frage, warum dieser Vermerk zustande kam, ist nicht einheitlich zu beantworten. Oft basieren die Angaben auf Hörensagen der Eltern, die ungeprüft von den Kindern übernommen werden. Möglicherweise aber:

  • war die eigentliche Infektion für die damaligen, vermeintlichen Allergiesymptome verantwortlich. So bewirken beispielsweise viele Kinderkrankheiten wie Hand-Fuß-Mund-Krankheit, Impetigo contagiosa oder Scharlach Erytheme, Exantheme und Pruritus.
  • verursachte das Penicillin pharmakologische Nebenwirkungen, an denen das Immunsystem nicht beteiligt war. Dazu gehören vor allem Nausea, Emesis, Abdominalschmerzen, Diarrhoe oder Schleimhautmykosen.
  • ist die Penicillin-Allergie im Laufe der Jahre verschwunden. Die IgE-vermittelte Penicillin-Allergie kann mit der Zeit nachlassen.

Penicillin-Allergien und Kreuzreaktivität gering

Bei der US-amerikanischen Bevölkerung mit einer vermeintlichen Allergie gegen das Beta-Laktam-Antibiotikum Penicillin, konnte bei den meisten Patienten keine klinisch signifikante IgE-vermittelte oder T-Lymphozyten-vermittelte Penicillin-Überempfindlichkeit ermittelt werden. Der Anteil der nachweisbaren Penicillin-Allergien lag bei unter 5%. In der Praxis wird bei dem Vermerk einer Penicillin-Allergie oft auf sämtliche Beta-Laktam-Antibiotika verzichtet. Doch die Kreuzreaktivität zwischen Penicillinen und Cephalosporinen konnte nur in etwa 2% der Fälle beobachtet werden.

Risikopatienten

Es gibt jedoch Patienten, die tatsächlich ein erhöhtes Risiko für Penicillin-Allergien haben.

Ein anamnestisch geringes Risiko, eine allergische Reaktion auf Penicillin zu entwickeln, haben beispielsweise Patienten mit isolierten nicht-allergischen Symptomen wie gastrointestinalen Symptomen, bislang symptomfreie Patienten mit familiärer positiver Penicillin-Allergie-Anamnese oder Patienten, die bereits mit einem Pruritus ohne Hautausschlag auf ein Penicillin reagierten. Bei diesen Patienten kann, eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung  vorausgesetzt, ein anderes Beta-Laktam-Antibiotikum verordnet werden. Ein direkter Provokationstest kann die Therapieentscheidung erleichtern.

Patienten mit mittlerem Allergie-Risiko zeigten bereits nach der Gabe von Penicillinen Urtikaria oder andere juckende Ausschläge sowie Reaktionen mit Merkmalen von IgE-vermittelten Reaktionen. In diesen Fällen ist eine Penicillin- und Cephalosporingabe sorgfältig zu überdenken. Die Entscheidung sollte ausschließlich nach einer individuellen Nutzen-Risiko-Einschätzung erfolgen. Eine Penicillin-Allergie kann nach einem negativen Penicillin-Hauttest zu > 95% und in Kombination mit einer Amoxicillin-Exposition zu nahezu 100% ausgeschlossen werden.

Eine Hochrisiko-Anamnese haben Patienten mit einem positiven Penicillin-Hauttest sowie Patienten, die an Anaphylaxie, wiederkehrenden Penicillinreaktionen oder Überempfindlichkeit gegen mehrere Beta-Lactam-Antibiotika leiden. Patienten dieser Gruppe sollten weder Penicilline, noch Cephalosporine erhalten.

Gefahr von Breitbandantibiotika

Häufig werden – meist aus Sicherheitsgründen – bereits bei einer nur vermeintlichen Allergie gegen Penicillin Breitbandantibiotika eingesetzt. Damit steigt nicht nur das Risiko für Antibiotika-resistente Bakterienstämme, einschließlich eines erhöhten Risikos für Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus und Vancomycin-resistenten Enterococcus. Breitbandantibiotika erhöhen auch das Risiko, eine Infektion mit Clostridium difficile zu entwickeln. Zudem sind Breitbandantibiotika, je nach Erreger, weniger wirksam, werden von vielen Patienten schlechter vertragen und sind teurer als Penicilline.

Fazit

Viele Patienten geben an, dass sie gegen Penicillin allergisch sind – aber nur wenige zeigen tatsächlich klinisch signifikante Reaktionen. Deshalb sollte die Angabe Penicillin-Allergie öfter hinterfragt werden. Häufig kommen schon bei den geschilderten Symptomen Zweifel auf. Eine sofortige Abklärung ermöglichen sogenannte Hauttests (Prick-Test, Intradermal-Test). Allergiereaktionen vom Spättyp können mittels Pflaster überprüft werden. Dabei verbleiben kleine Pflaster mit den vermeintlichen Allergenen  48 Stunden auf der Haut. Anschließend wird die Reaktion abgelesen. Zum sicheren Ausschluss einer Penicillin-Allergie ist jedoch ein Besuch beim Allergologen empfohlen. Zu diesem Ergebnis kam auch die Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI). Nach dem veröffentlichten Artikel ruft die DGI in Deutschland zu einer verstärkten Überprüfung vermuteter Penicillin-Allergien auf.

Autor: Dr. Christian Kretschmer (Arzt)

Stand: 18.02.2019

Quelle:
  1. Deutsche Gesellschaft für Infektiologie e.V. (DGI), Pressemitteilung, 12. Februar 2019
     
  2. Shenoy et al. (2019): Evaluation and Management of Penicillin Allergy / A Review, JAMA, DOI: 10.1001/jama.2018.19283
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