Risiko Narkosezwischenfälle durch Fehlkonnektion von Beatmungsschläuchen

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) und die Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) geben Empfehlungen zur Vermeidung von Narkosezwischenfällen durch Fehlkonnektion von Beatmungsschläuchen.

Narkose

Bei einigen Patienten ist es im Rahmen einer Narkoseeinleitung zu Schaden gekommen sind. Darüber informiert das BfArM in einer aktuellen Meldung. In einigen Fällen konnten Fehler im Bereich der Konnektion der Beatmungsschläuche als Ursache ermittelt werden. Diese wurden nicht oder zu spät als solche erkannt und haben eine Beatmung des Patienten verhindert. haben.

Das BfArM und die DGAI diskutieren über Möglichkeiten der Risikominimierung und weisen auf die Notwendigkeit der Funktionsprüfung des Anästhesiegerätes vor jedem Einsatz am Patienten hin.

MPBetreibV schreibt Prüfung vor

Laut  Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) müssen Anästhesisten sich vor der Anwendung von der Funktionsfähigkeit und dem ordnungsgemäßen Zustand des Narkosegerätes überzeugen. Dazu zählt auch das Zubehör wie Schläuche, Filter oder Wasserfallen.

Die Durchführung des automatischen Selbsttests der Geräte reicht diesbezüglich nicht immer aus, da dieser bei vielen Geräten beispielsweise eine Fehlkonnektion der Beatmungsschläuche, die zu einer Kurzschlussverbindung führt, nicht erkennen kann. Es kann immer auch trotz unauffälliger Funktionsprüfung am Arbeitsbeginn zu Problemen im laufenden Betrieb kommen.
BfArM und  DGAI weisen darauf hin, dass immer ein „Geräte-KURZ-Check“ gemäß DGAI-Empfehlung erfolgen soll, wenn ein Patient an ein Narkosegerät angeschlossen wird.  Außerdem muss an jedem Arbeitsplatz ein Handbeatmungsbeutel als Backup vorliegen. 

Das DGAI hat hierzu eine aktuelle Empfehlung herausgegeben, die auf der Seite der DGAI zu finden ist: KURZcheck des Anästhesiegerätes; 10 Sekunden für die Patientensicherheit; immer!

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