Neue Leitlinie „Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale“

Der Verschluss des offenen Foramen ovale kann die Rate sekundärer Ereignisse nach kryptogenem ischämischem Schlaganfall signifikant senken. Diese und weitere Empfehlungen finden sich in der neuen S2e-Leitlinie.

Schlaganfall

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie, die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) haben die neue S2e-Leitlinie „Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale“ veröffentlicht [1]. „Diese Leitlinie formuliert nach Jahren der Unsicherheit für Neurologen und Kardiologen klare Behandlungsempfehlungen bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall“, stellte DGK-Erstautor Professor Stephan Baldus, Direktor der Klinik für Kardiologie am Herzzentrum der Uniklinik zu Köln, fest [2].

Wichtigste Empfehlung: PFO-Verschluss reduziert Schlaganfall-Risiko

Die neue Leitlinie enthält zahlreiche Empfehlungen mit einer hohen praktischen Relevanz. Laut den Autoren ist die wichtigste Empfehlung der interventionelle Verschluss des offenen Foramen ovale (PFO) nach kryptogenem ischämischen Schlaganfall bei Patienten zwischen dem 16. und 60. Lebensjahr, wenn gleichzeitig ein moderater oder ausgeprägter Rechts-Links-Shunt vorliegt.

PFO-Verschluss, ja oder nein?

Bei 25% aller Menschen schließt sich das Foramen ovale nach der Geburt nicht vollständig. Ein PFO zählt gerade bei jüngeren Personen ohne sonstige Ursache zu den Risikofaktoren für einen Schlaganfall. Nach einem kryptogenen Schlaganfall werden zur Vorbeuge eines erneuten Schlaganfalls Antikoagulanzien verabreicht. Eine weitere Möglichkeit ist der Verschluss des PFO mit einem Okkluder. Ältere Studien hatten hier aber keinen klaren Vorteil in der Vorbeugung gezeigt.

Evidenz zum PFO-Verschluss liegt nun vor

In den vier Studien REDUCE, CLOSE, RESPECT extended follow up und DEFENSE-PFO zeigte sich, dass der Verschluss des PFO die Rate eines erneuten Schlaganfalls signifikant senken kann. Auftretende Rezidive äußerten sich meist als nicht behindernde Schlaganfälle.

„Wir wussten zwar, dass viele Patienten im Alter von unter 60 Jahren mit diesem Kurzschluss zwischen rechtem und linkem Herzvorhof besonders gefährdet sind, wenn sie einen Schlaganfall erlitten hatten. Der Nachweis, dass der interventionelle Verschluss des PFO sekundäre Ereignisse bei gefährdeten Personen verhindern kann, ist jedoch erst in den vergangenen beiden Jahren gelungen“, sagte Hans-Christoph Diener, Seniorprofessor an der Medizinischen Fakultät der Universität Duisburg-Essen, der als Erstautor für die DGN an der neuen Leitlinie mitgewirkt hat.

Weitere Empfehlungen

Die neue Leitlinie gibt weitere Empfehlungen zur medikamentösen Therapie, wenn kein PFO-Verschluss vorgenommen wird sowie zu Medikation und Komplikationen rund um den interventionellen PFO-Verschluss.

Patient lehnt PFO-Verschluss ab

Lehnen Patienten mit einem kryptogenen Schlaganfall und PFO dessen Verschluss ab, so gibt es keine Hinweise auf eine Überlegenheit einer oralen Antikoagulation gegenüber der Therapie mit Thrombozytenfunktionshemmern. Die Sekundärprävention sollte mit Aspirin oder Clopidogrel erfolgen.

Medikation nach PFO-Verschluss

Nach dem interventionellen PFO-Verschluss empfiehlt die Leitlinie eine duale Plättchenhemmung:

  • 100 mg Aspirin plus 75 mg Clopidogrel für 1 – 3 Monate
  • Monotherapie mit 100 mg Aspirin oder 75 mg Clopidogrel für die folgenden 12 – 24 Monate.

Patienten, die zusätzlich Manifestationen einer Arteriosklerose zeigen, wird eine Dauertherapie mit Thrombozytenfunktionshemmern empfohlen.

Komplikationen beim PFO-Verschluss

Zu den beschriebenen Komplikationen, die bei oder nach einem interventionellen PFO-Verschluss auftreten können, zählen Vorhofflimmern, Perikardtamponaden und Lungenembolien. Diese Ereignisse treten so selten auf, dass sie den Empfehlungsgrad zur Implantation nicht beeinflussen sollten.

Welche Okkluder sollten eingesetzt werden?

Die Leitlinie empfiehlt den Einsatz von Disc-Okkludern, da diese sicherer und effektiver als zirkulär scheibenförmige Okkluder sind.

Genaue Ursachensuche zur richtigen Therapieentscheidung

Damit die Patienten von einem PFO-Verschluss profitieren, ist eine sichere Selektion geeigneter Personen nötig. „Es ist ein Fortschritt, dass der Nutzen eines PFO-Verschlusses bei jüngeren Patienten mit einem ansonsten ursächlich ungeklärten Schlaganfall jetzt besser belegt ist“, sagte Professor Armin Grau von der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG). „Wichtig ist es aber, dass immer eine ausführliche Suche nach anderen Ursachen erfolgt und ein erfahrener Neurologe die Indikation prüft. Denn längst nicht jeder jüngere Schlaganfallpatient mit einem PFO benötigt einen Verschluss des Foramen ovale“, so der Direktor der Neurologischen Klinik am Klinikum der Stadt Ludwigshafen.

Interdisziplinäre Zusammenarbeit gefordert

„Vieles hängt auch davon ab, dass Neurologen und Kardiologen in dieser Indikation gut zusammenarbeiten“, sagte Diener. „Wenn wir alles richtig machen und die richtigen Patienten auswählen, kann der PFO-Verschluss das Risiko für einen erneuten Schlaganfall um 75 Prozent senken.“

Autor: Dr. Melanie Klingler

Stand: 13.08.2018

Quelle:
  1. S2e-Leitlinie „Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale“
     
  2. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), Pressemeldung, 13. August 2018
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