Multiple Sklerose: Behandlungsstrategie überdenken

Teilnehmer einer Kohortenstudie, die zu Beginn eine hochwirksame Behandlung erhalten hatten, zeigten nach fünf Jahren eine geringere Erhöhung des EDSS-Wertes als diejenigen, die eine krankheitsmodifizierende Therapie mit mäßiger Wirksamkeit erhalten hatten.

Behinderung

Hintergrund

Für die Multiple Sklerose stehen immer mehr Medikamente zur Verfügung. Jedoch sind Ärzte unsicher, wie aggressiv die Erkrankung im Frühstadium behandelt werden soll. DMT (krankheitsmodifizierende Therapien [disease modifying therapy]) mit hoher Wirksamkeit sind häufig Personen vorbehalten, die bei Therapiebeginn schlechte Prognosemerkmale aufweisen.

Zielsetzung

Ein Wissenschaftlerteam um Dr. Katherine Harding von der University of Cardiff in Großbritannien analysierte in einer bevölkerungsbasierten Kohorte von Personen mit Multipler Sklerose die Langzeitergebnisse in Abhängigkeit von der anfänglichen Behandlungsstrategie. Die Forscher verglichen die Behinderungen von Personen, die frühzeitig mit einer intensiven DMT behandelt worden waren mit den Behinderungen von Personen, die eine Eskalationstherapie erhalten hatten [1].

Methodik

Die Forscher ermittelten Daten aus dem Zeitraum von Januar 1998 bis Dezember 2016. Von insgesamt 720 Patienten, die eine DMT erhalten hatten, wurden 592 (82%) in die Analyse einbezogen. Ausgeschlossen wurden Personen, die zunächst in einer anderen Einrichtung, privat (n = 39) oder im Rahmen einer klinischen Studie behandelt worden waren (n = 25) sowie Personen, für die unzureichende klinische Daten vorlagen (n = 45).

Die Patienten wurden gemäß der Strategie ihrer Erstlinienbehandlung klassifiziert: DMT mit hoher Wirksamkeit (frühe intensive Behandlung [early intensive treatment, EIT]) oder mit moderater Wirksamkeit (Eskalationsbehandlung [escalation treatment, ESC]). Die frühe intensive Therapie erfolgte mit den monoklonalen Antikörpern Alemtuzumab oder Natalizumab, die Eskalationstherapie mit einem Interferon, Glatirameracetat, Dimethylfumarat, Fingolimod oder Teriflunomid. Die Möglichkeit der Therapieintensivierung zu einem späteren Zeitpunkt war gegeben.

Der primäre Ergebnisparameter war die Änderung des Wertes auf der EDSS (erweiterte Skala für die Beurteilung der Behinderung [Expanded Disability Status Scale]) nach 5 Jahren. Ein sekundärer Parameter war die Zeit bis zur Entwicklung andauernder Behinderungen (sustained accumulation of disability [SAD]). Die Analysemodelle wurden hinsichtlich Geschlecht, Alter bei der Behandlung, Jahr des Beginns der DMT und Jahr der Eskalation zu einer Behandlung mit hoher Wirksamkeit in der ESC-Gruppe adjustiert.

Ergebnisse

Das mittlere Alter der 592 Patienten betrug beim Auftreten der ersten Symptom 27,0 Jahre. Die mittlere Änderung des Wertes auf der EDSS innerhalb von fünf Jahren war in der EIT-Gruppe niedriger als in der ESC-Gruppe (0,3 vs. 1,2) und auch nach Adjustierung für relevante Kovariablen signifikant (β = -0,85; 95%-Konfidenzintervall [KI], -1,38 bis -0,32; P = 0,002).

Die mediane Zeit (95%-KI) bis zur SAD betrug 6,0 (3,17 bis 9,16) Jahre in der EIT- und 3,14 (2,77 bis 4,00) Jahre für der ESC-Gruppe (P = 0,05). Für diejenigen Patienten in der ESC-Gruppe, die im Rahmen einer Zweitlinienbehandlung eine hochwirksame DMT erhielten, betrug die mediane Zeit (95%-KI) bis zur SAD 3,3 Jahre (1,8 bis 5,6; P = 0,08 im Vergleich zur EIT-Gruppe).

Nach Adjustierung für relevante Kovariablen bestand zwischen den Gruppen kein Unterschied im Risiko, andauernde Behinderungen zu entwickeln (SAD). Bei 60% der Patienten, die zu DMT mit hoher Wirksamkeit wechselten, wurde beobachtet, dass sie noch während der anfänglichen Behandlung mit einer Therapie mäßiger Wirksamkeit andauernde Behinderungen entwickelten (SAD).

Fazit

Die Forscher zeigten in ihrer retrospektiven Analyse, dass in der Routinepraxis die langfristigen Behandlungsergebnisse nach einer frühen intensiven Therapie günstiger als nach einer Therapie mit mäßiger Wirksamkeit waren. Die Ergebnisse der aktuellen Studie deuten darauf hin, dass die aktuellen Überwachungsstrategien und Eskalationsansätze möglicherweise unzureichend sind, um ungünstige langfristige Ergebnisse zu verhindern.

Dieser Befund ist besonders relevant, da Patienten in der Routinepraxis typischerweise für einen EIT-Therapieansatz ausgewählt werden, wenn klinische und radiologische Merkmale vorliegen, die auf schlechtere Ergebnisse hinweisen. Die Autoren empfehlen, die vorliegenden Daten anhand einer prospektiven randomisierten klinischen Studie zu bestätigen.

Autor: Dr. Elke Schlüssel (Medizinjournalistin)

Stand: 06.03.2019

Quelle:
  1. Harding et al. (2019): Clinical Outcomes of Escalation vs Early Intensive Disease-Modifying Therapy in Patients With Multiple Sclerosis. JAMA Neurology; DOI: 10.1001/jamaneurol.2018.4905
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