Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulantien sind gleichwertig bei CAD

In der vorliegenden Studie wurde untersucht, ob bei Patienten mit einer zervikalen Gefäßdissektion zur Prophylaxe eines Schlaganfalls eine Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulantien effektiver ist.

Arteriendissektion

Hintergrund

Die zervikale arterielle Dissektion (CAD) der hirnversorgenden Arterien (extrakranielle Karotis bzw. Vertrebralarterien) ist vor allem bei jungen Menschen (<50 Jahre) eine bedeutende Ursache für einen Schlaganfall. Es wird vermutet, dass hier ein hohes Risiko eines Rezidiv-Apoplex besteht. Ein Großteil der Patienten (bis zu 80%) mit einer Gefäßdissektion im Bereich der hirnversorgenden Arterien erleidet einen Schlaganfall.

Ursachen und Symptome

Verursacht werden zervikale arterielle Dissektionen spontan, ohne erkennbare Ursache, oder im Zuge eines Mikrotraumas. Mikrotraumen können durch Zug, Druck oder eine Verdrehung der Halsarterien auftreten. In Folge der Dissektion kann ein Hämatom entstehen, welches das Gefäßlumen einengt. Außerdem können Thromben entstehen, die abgeschwemmt und über die zervikalen Arterien ins Gehirn gelangen, wo sie einen Schlaganfall auslösen können.

„Um die Patienten optimal behandeln zu können, ist eine rasche Diagnose entscheidend, um einen Schlaganfall zu verhindern. Am besten, solange nur die Lokalsymptome der Dissektion bestehen. Hierzu zählen Kopfschmerzen und ein Horner-Syndrom oder Nackenschmerzen bei der Vertebralisdissektion. Aber auch das Schlaganfall-Rezidiv-Risiko ist in den ersten Wochen nach CAD deutlich erhöht“, erklärt Professor Berlit, Essen, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) [1].

Zur Reduktion des Schlaganfallrisikos werden bei den Betroffenen Medikamente eingesetzt. Diese umfassen sowohl Thrombozytenfunktionshemmer (z. B. Acetylsalicylsäure) als auch orale Antikoagulantien (z. B. Heparin, Warfarin, Phenprocoumon). Zum aktuellen Zeitpunkt ist es allerdings unklar, welche der beiden Wirkstoffgruppen effektiver in der Verhinderung eines ersten oder erneuten Schlaganfalls ist.

Zielsetzung

Die vorliegende prospektive randomisierte Multicenter-Studie untersuchte daher, ob eine Therapie mit Thrombozytenfunktionshemmern oder Antikoagulantien bei Patienten mit einer zervikalen Arteriendissektion effektiver ist zur Apoplexprophylaxe bzw. um das Risiko eines Rezidivs zu senken [2]. Als zweites Ziel wurde evaluiert, ob die beiden Therapieformen Unterschiede in der arteriellen Bildgebung zeigen.

Methodik

Die vorliegende Studie wurde in 39 Schlaganfallzentren in Großbritannien und sieben Zentren in Australien zwischen 02/2006 und 06/2013 durchgeführt. Alle Patienten wurden über ein Jahr beobachtet.
Insgesamt wurden 250 Patienten, die an einer extrakraniellen Karotis- und A. vertrebralis-Dissektion litten und deren Symptome innerhalb der letzten sieben Tage einsetzten, eingeschlossen.

Die Patienten wurden randomisiert einer Therapieform (Thrombozytenfunktionshemmer versus orale Antikoagulation) zugeteilt. Nach Ablauf von drei Monaten nach Therapiestart wurde vom Klinikarzt entschieden, welche Therapie weitergeführt wurde.

Als primärer Endpunkt der Studie wurden ipsilateraler Apoplex und die Mortalität nach drei Monaten festgesetzt. Sekundäre Endpunkte waren angiographische Rekanalisation bei den Patienten, bei denen die Dissektion via Bildgebung nachgewiesen wurde.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 250 Patienten (davon 118 Patienten mit einer Karotisdissektion und 132 mit einer Dissektion der A. vertebralis) in die Studie eingeschlossen in auf die beiden Studienarme Thrombozytenaggregationshemmer (n=126 Patienten) und Antikoagulantien (n=124 Patienten) aufgeteilt. Das mittlere Patientenalter betrug 49 ±12 Jahre. Insgesamt betrug die Rezidiv-Schlaganfallrate nach einem Jahr 2,4% (6/250, ITT-Analyse) bzw. 2,5% (5/197, Per protocol-Analyse).

Bezüglich des primären Outcomes wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsgruppen nach drei Monaten gesehen. Auch nach einem Jahr zeigten sich keine signifikanten Unterschieden zwischen den beiden Therapien. Auch in der Bildgebung (sekundäres Outcome) konnte bezüglich des Vorhandenseins von Rest-Engstellen oder Okklusionen kein Unterschied festgestellt werden (p=0,97).

Fazit

Es lässt sich festhalten, dass die Gesamtanzahl der Rezidiv-Schlaganfälle niedrig war und sich zwischen den beiden Behandlungsgruppen statistisch nicht signifikant unterschied. Zudem konnte zwischen den einzelnen Therapieformen kein signifikanter Unterschied bezüglich der Rekanalisationsrate festgestellt werden.

„Vor allem fällt jedoch auf, dass nur Patienten, die im Rahmen einer CAD initial eine Schlaganfall-Symptomatik entwickelt hatten, auch im Verlauf einen weiteren Schlaganfall erlitten. Besonders bei diesen Patienten müssen mögliche Vor- und Nachteile der verschiedenen Medikamente gegeneinander abgewogen werden“, so Berlit. „Bei vielen Patienten ist die Prophylaxe mit Plättchenaggregationshemmern ausreichend oder sogar vorteilhaft; bei anderen dagegen nicht; die aktuellen Leitlinien geben hierzu bereits je nach den klinischen und bildgebenden Befunden, Verlauf und Risikofaktoren recht detaillierte Empfehlungen. Leider erlaubt die vorliegende Studie keine Aussage dazu, ob die neuen direkten oralen Antikoagulanzien (NOAC) womöglich eine sinnvolle Alternative sein könnten“, so der Experte abschließend [1].

Autor: Dr. Ute Walliczek-Dworschak (Ärztin)

Stand: 21.03.2019

Quelle:
  1. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), Pressemeldung, 14. März 2019
     
  2. Markus et al. (2019): Antiplatelet Therapy vs Anticoagulation Therapy in Cervical Artery Dissection. The Cervical Artery Dissection in Stroke Study (CADISS) Randomized Clinical Trial Final Results. JAMA Neurology, DOI: 10.1001/jamaneurol.2019.0072
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