Fokale Therapie des Prostatakarzinoms - Empfehlungen für die Follow-up-Phase

Ein internationales Expertenteam empfiehlt zur Überwachung nach fokaler Prostatatherapie die Kombination aus multiparametrischer Magnetresonanztomographie und gezielten histologischen Untersuchungen.

Prostata

Hintergrund

Fokale Prostatatherapie ist eine relativ neuer Therapieansatz bei dem mit Hilfe verschiedener Technologien, wie z.B. Kryotherapie, fokussiertem Ultraschall hoher Intensität oder fokaler Laserablation, erkranktes Gewebe gezielt behandelt wird. Im Gegensatz zur traditionellen radikalen Therapie wird das den Herd umgebende, unauffällige Drüsengewebe dabei verschont. Die Funktionsfähigkeit der Prostata kann so im Idealfall erhalten werden. Fundierte Langzeitdaten zum Behandlungserfolg, auf deren Grundlage Behandlungs- und Überwachungsempfehlungen ausgesprochen werden können, existieren bisher nicht.

Zielsetzung

Ein Expertenteam aus Urologen, Radiologen und Pathologen hat derzeit zur Verfügung stehende Daten ausgewertet. Zielsetzung war, übereinstimmende Richtlinien zur Überwachung von Patienten mit Prostatakarzinom nach einer fokalen Therapie zu erstellen [1].

Methodik    

Um relevante Studien zur primären fokalen Therapie bei einem Prostatakarzinom zu identifizieren, sind die großen Datenbanken PubMed, Cochrane und Embase systematisch durchsucht worden. Insgesamt 17 Studien sind zusammen mit anderen vom Expertengremium identifizierten relevanten Daten in die Analyse eingeflossen und bilden die Grundlage für die kürzlich im World Journal of Urology veröffentlichten Empfehlungen. 

Ergebnisse und Empfehlungen

PSA und andere Biomarker

Die Blutspiegel des von normalen Prostatazellen produzierten prostataspezifischen Antigens (PSA) scheinen nach einer fokalen Therapie erniedrigt zu sein. Es gibt jedoch nicht genügend Daten, um eine Korrelation zwischen dem Serum-PSA nach fokaler Therapie und einer Langzeitprognose zu beschreiben. Daher ist die Bestimmung des PSA-Spiegels bei Kontrolluntersuchungen wenig hilfreich. Nach übereinstimmender Meinung der Experten sollten die PSA-Level dennoch festgehalten werden, um spätere Analysen zu ermöglichen. Andere Biomarker werden derzeit lediglich zu Forschungszwecken verwendet und spielen momentan bei der Folgebehandlung nach einer fokalen Therapie keine Rolle.

Positives mpMRT-Ergebnis als Trigger für Biopsie

Die hoch sensitive und sehr spezifische multiparametrische Magnetresonanztomographie (mpMRT) ermöglicht eine verbesserte Diagnostik und gezielte Therapie betroffener Areale. Nach einer fokalen Therapie können mittels mpMRT Läsionen in zuvor behandelten als auch in unbehandelten Regionen des Drüsengewebes identifiziert werden. Die Experten empfehlen eine mpMRT mindestens einmal 6-12 Monate nach der initialen Behandlung durchzuführen. Optimale Untersuchungsintervalle für weitere mpMRTs sind nicht bekannt und sollten in Abhängigkeit von der Situation des Patienten und der verfügbaren Ressourcen festgelegt werden.

Während die Methode einen hohen negativen Vorhersagewert hat, ist der positive nur moderat. Bei einem negativen mpMRT ist das Risiko für ein Voranschreiten bzw. erneutes Auftreten der Erkrankung folglich gering. Auf ein positives mpMRT-Ergebnis mit Verdacht auf ein Karzinom sollte jedoch eine gezielte Biopsie für histologische Untersuchungen folgen.

Es wird empfohlen, 3-6 Monate nach der initialen fokalen Therapie ein mpMRT sowie eine gezielte Biopsie, bei der 4-6 Proben von dem behandelten Areal entnommen werden, durchzuführen. Darüber hinaus sollten Proben aus Regionen, die im mpMRT auffällig waren, entnommen werden. Nach 12-24 Monaten sollten erneut 12 Proben mittels systematischer Biopsie sowie gezielter Biopsie in der ablatierten Region entnommen werden. Wenn die klinischen Parameter stabil sind, sollte ein mpMRT nach 5 Jahren wiederholt werden und eventuell Biopsien abnormaler Regionen durchgeführt werden.

Erneute Behandlung bei Persistenz oder Rezidiv ist möglich

Bei 60 – 80 % der Männer mit Prostatakrebs handelt es sich um eine multifokale Erkrankung mit einem hohen Mutationsanteil auch im morphologisch normalen Prostatagewebe. Zum jetzigen Zeitpunkt ist unklar, ob das Auftreten eines Karzinoms in unbehandelten Regionen ein Zeichen für das Fortschreiten der Erkrankung oder aber ein weiterer zuvor unentdeckter Krebsherd ist. Eine aktive Überwachung sowohl der mit fokaler Therapie behandelten Regionen als auch der unbehandelten Prostataregionen ist daher erforderlich.

Orientierung anhand von Gleason-Score und Volumen

Im Fall eines Rezidivs oder der Krebspersistenz innerhalb der behandelten Zone ist eine erneute Behandlung mit den zur Verfügung stehenden Methoden einschließlich der fokalen Therapie möglich, sofern dies medizinisch sinnvoll erscheint. Entsprechend der Empfehlungen der Autoren ist ein Gleason-Score 3+3 (prognostic grade group 1) mit signifikant geringerem Volumen als vor dem Eingriff akzeptabel und eine regelmäßige Kontrolle ausreichend. Kleinere Läsionen (Durchmesser < 7mm) mit einem Gleason-Score 3+4 (prognostic grade group 2) und einem geringeren Volumen als vor dem Eingriff können abhängig von der klinischen Situation sorgfältig überwacht werden. Alternativ kann den Patienten auch eine weitere Behandlung angeboten werden. Größere Läsionen mit einem Gleason-Score von 3+4 sollten unbedingt behandelt werden. Dies gilt ebenso für Läsionen mit einem Gleason-Score ≥ 4+3 (prognostic grade group 3-5). Die fokale Therapie sollte lediglich erneut angewendet werden, wenn die Gründe für das initiale Versagen bekannt und korrigiert sind und sowohl Arzt als auch Patient überzeugt sind, dass dieser Therapieansatz die richtige Wahl ist.

Gemäß Definition, wird das Auftreten eines neuen behandlungsbedürftigen Karzinoms in zuvor unbehandelten Arealen, als Versagen der fokalen Therapie betrachtet. Jeder klinisch signifikante Krebs, der in unbehandelten Regionen identifiziert wird, sollte wie ein erstmals auftretendes Prostatakarzinom behandelt werden. Patienten sollten hinsichtlich einer radikalen und einer erneuten fokalen Therapie beraten werden. Ein oder zwei gut abgegrenzte Krebsherde können abgetragen und der Patient im Überwachungspool belassen werden. Ist der Krebs jedoch weiter ausgebreitet wird eine traditionelle Behandlung der ganzen Prostata empfohlen.

Fazit

Die in der Studie präsentierten Empfehlungen sind durch Synthese der momentan vorhandenen Evidenz sowie durch die Meinung von Experten entstanden.

Die fokale Therapie bleibt ein sich entwickelndes Feld mit momentan wenig verfügbaren Langzeitdaten. Für eine optimale onkologische Sicherheit und kosteneffektive Wege zur Überwachung der Patienten nach fokaler Therapie sind weitere Studien erforderlich.

Autor: Dr. Daniela Leopoldt (Pharmazeutin)

Stand: 08.05.2019

Quelle:
  1. Tay et al. (2019): Surveillance after prostate focal therapy. World J Urol, DOI: https://doi.org/10.1007/s00345-018-2363-y
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