Neue S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom

Die adjuvante Therapie des Kolorektalen Karzinoms ist mit einer akkumulierenden Toxizität verbunden. Um diese zu verringern, empfiehlt die neue S3-Leitlinie, die Therapie unter bestimmten Umständen und unter engmaschiger Nutzen-Risiken-Abwägung zu verkürzen.

Darmkrebs

Änderungen in der neuen Leitlinie

Mit über 64.000 Neuerkrankungen und 26.000 Todesfällen pro Jahr gehört das Kolorektale Karzinom (KRK) zu den häufigsten bösartigen Tumoren in Deutschland. Die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und die deutsche Krebsgesellschaft veröffentlichten vor 20 Jahren die erste S3-Leitlinie für das KRK. Seitdem wurde diese regelmäßig aktualisiert. Nach den umfassenden Änderungen in der Fassung von 2017 wurden nun zwei Empfehlungen hinzugefügt bzw. geändert [1].

Therapiedauer nach Risiko-Nutzen-Analyse

In der nun vorliegenden Fassung der S3-Leitlinie KRK vom Januar 2019 wird in Betracht der akkumulierenden (Neuro-)Toxizität eine engmaschige Risiko-Nutzen-Analyse hinsichtlich der Dauer der Therapie empfohlen. Bei niedrigem Rezidivrisiko (T1-3 N1) sprechen sich die Autoren für eine 3-monatige oxaliplatinhaltige Therapie nach dem CAPOX/XELOX-Schema aus (Kapitel 8.1.6.3.). Für diese Empfehlungen besteht der Evidenzgrad 1b.

Nachsorge pT1-Low-Risk Karzinome

Die zweite Änderung betrifft die endoskopische lokale Nachsorge nach der kompletten Entfernung von pT1-Low-Risk Karzinomen. Die bisherige Empfehlung (10.17) von endoskopischen Kontrollen nach sechs, 24 und 60 Monaten ist gestrichen. Es gilt nun die Empfehlung 6.15 mit einer lokalen endoskopischen Kontrolle nach sechs Monaten und einer kompletten Koloskopie nach drei Jahren. Diese Empfehlung hat den Evidenzgrad 4 und beruht auf einem starken Konsens der Autoren.

Hintergrund zur Aktualisierung

In der aktualisierten Fassung von 2019 setzen die Autoren Erkenntnisse aus im Jahr 2018 veröffentlichten Studien zur Dauer der adjuvanten Therapie um und führen auf der Basis eines starken Konsens eine Änderung der Empfehlung zur Nachsorge des pT1-Low-Risk Karzinoms durch.
Die neuen Empfehlungen zur Therapiedauer beruhen auf vier Studien, die die Nicht-Unterlegenheit einer 3-monatigen gegenüber der bisher empfohlenen 6-monatigen adjuvanten Therapie mit einer oxaliplatinhaltigen Medikamenten-Kombination bei gleichzeitiger Verringerung der Toxizität zeigen sollten.

Ergebnisse der Studien

Die Verkürzung der Therapiedauer konnte die Toxizität tatsächlich verringern. Die Nicht-Unterlegenheit der kürzeren Therapiedauer konnte jedoch nicht in jeder Therapie-Situation belegt werden.

Therapieerfolg nach Schema

In den meisten Studien zeigte sich, dass eine verkürzte Therapie beim FOLFOX-Schema (Fluorouracil, Leucovorin und Oxaliplatin) der üblichen Therapiedauer hinsichtlich der Effektivität unterlegen war, wohingegen sich bei einer Therapieverkürzung mit dem CAPOX/XELOX-Schema (Capecitabine und Oxaliplatin) unter bestimmten Umständen vergleichbare Therapieergebnisse erzielen ließen [2, 3, 4, 5].

Therapieverkürzung bei Subgruppen

Hinsichtlich der Gesamtpopulation konnte die kürzere Therapiedauer in keiner Studie überzeugen [2, 3, 4, 5]. In der IDEA-Studie [3] konnte eine Nicht-Unterlegenheit einer dreimonatigen CAPOX-Therapie nur für die Subgruppe im Stadium T1-3 N1 bestätigt werden. Das 3-Jahre-krankheitsfreie Überleben (3.-J.-DFS) lag bei der Subgruppe T1-3 N1 bei dreimonatigen Therapie bei 83,1 % bei der 6-monatigen bei 83,3%, wohingegen beispielsweise bei T4 das 3.-J.-DFS bei 3-monatiger Therapie 58,1% und bei 6-monatiger 61,4% betrug.

Fazit

Die aktualisierte S3-Leitlinie für das KRK 2019 weist ausdrücklich darauf hin, dass die Entscheidungsfindung für eine Therapieverkürzung schwierig ist und selbst die Autoren der zugrundeliegenden Studien nicht immer sicher in ihrer Entscheidung waren.

Autor: Barbara Welsch (Medizinjournalistin)

Stand: 14.03.2019

Quelle:
  1. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom, Langversion 2.1, 2019, AWMF Registrierungsnummer: 021/007OL
     
  2. Grothey et al. (2018): Duration of Adjuvant Chemotherapy for Stage III Colon Cancer. New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMoa1713709
        
  3. Andre et al.(2018): Three Versus 6 Months of Oxaliplatin-Based Adjuvant Chemotherapy for Patients With Stage III Colon Cancer: Disease-Free Survival Results From a Randomized, Open-Label, International Duration Evaluation of Adjuvant (IDEA) France, Phase III Trial. Journal of Clinical Oncology, DOI: 10.1200/JCO.2017.76.0355
     
  4. Sobrero et al. (2018): FOLFOX or CAPOX in Stage II to III Colon Cancer: Efficacy Results of the Italian Three or Six Colon Adjuvant Trial. Journal of Clinical Oncology,
    DOI: 10.1200/JCO.2017.76.2187
     
  5. Iveson et al. (2018): 3 versus 6 months of adjuvant oxaliplatin-fluoropyrimidine combination therapy for colorectal cancer (SCOT): an international, randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncology, DOI: 10.1200/JCO.2017.76.2187
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