Thromboseprophylaxe bei Krebspatienten im Endstadium überdenken

Kürzlich in der Zeitschrift Lancet Haematology veröffentlichte Daten zeigen, dass Tumorpatienten im Endstadium kaum Nutzen von einer pharmakologischen Thromboseprophylaxe haben.

Krebskranke Frau im Krankenhausbett

Hintergrund

Die Prävalenz von tiefen Beinvenenthrombosen bei Krebspatienten im fortgeschrittenen Stadium ist nicht genau bekannt und es ist unklar, ob die internationalen Richtlinien zur Thromboseprophylaxe auch für diese Population geeignet sind. Venöse Thromboembolien gehören jedoch zu den häufigsten vermeidbaren Todesursachen in Krankenhäusern. Krebspatienten haben ein besonders hohes Risiko für Thromboembolien und im Fall einer Krankenhauseinweisung gehört eine Thromboseprophylaxe zur Routine. Die zugrundeliegenden Empfehlungen basieren jedoch auf Studien, die nicht speziell mit Tumorpatienten-Kohorten durchgeführt wurden und bei denen die diverse Thrombogenität innerhalb der Krebspatienten-Population, insbesondere bei Patienten im fortgeschrittenen Stadium, nicht berücksichtigt wurde.

In spezialisierten Palliativeinrichtungen (SPCU – specialist palliative care unit) dagegen ist die Thromboseprophylaxe umstritten, da es hier primär um Symptomkontrolle und nicht um das Überleben geht. Nur in wenigen Palliativeinrichtungen weltweit gehört die Thromboseprophylaxe zu den Routinemaßnahmen.

Unklar ist, ob die gängige Praxis in den Krankenhäusern eine Überbehandlung darstellt und die Tumorpatienten unnötigerweise einem erhöhten Antikoagulations-Risiko ausgesetzt werden. Andererseits könnten Patienten in SPCUs unterbehandelt und unnötigerweise den mit venösen Thromboembolien verbundenen Risiken ausgesetzt sein.

Zielsetzung

Das Ziel der Studie von Clare White und ihren Kollegen war es, bei krebskranken Patienten im fortgeschrittenen Stadium, die in eine Palliativeinrichtung aufgenommen wurden, die Häufigkeit des Auftretens von tiefen Beinvenenthrombosen zu evaluieren und eventuelle Vorboten zu identifizieren [1].

Methodik   

Zwischen Juni 2016 und Oktober 2017 sind 343 Patienten, die in eine von fünf SPCU in Großbritannien aufgenommen wurden, in die prospektive multizentrische Beobachtungsstudie eingegangen. Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als 5 Tagen wurden nicht in die Studie aufgenommen. Aufgrund der breitgefächerten Eingangskriterien repräsentieren die Patienten dieser Studie eine Population, die in bisherigen Thromboseprophylaxe-Studien unterrepräsentiert war. Bei den meisten Studienteilnehmern waren Metastasen vorhanden und 80% litten an mindestens einer Begleiterkrankung.

Eine Eingangsuntersuchung wurde innerhalb von 48 Stunden nach Aufnahme in die SPCU durchgeführt. Die Identifizierung tiefer Beinvenenthrombosen erfolgte mit Hilfe bilateraler Kompressions-Ultraschalluntersuchungen durch speziell trainiertes Personal direkt am Bett der Patienten. Zusätzlich wurden andere Parameter, wie z. B. klinische Charakteristika und die Krankengeschichte in Bezug auf venöse Thromboembolien, dokumentiert. Weitere Studienuntersuchungen wurden für maximal drei Wochen wöchentlich bis zur Entlassung oder zum Tod durchgeführt.

Primärer Studienendpunkt war das Auftreten einer tiefen Beinvenenthrombose innerhalb von 48 Stunden nach Einweisung in die Palliativeinrichtung. Zu den sekundären Studienendpunkten gehörten unter anderem Symptome, die einer tiefen Venenthrombose zuzurechnen sind (z. B. Beinödeme, hervorstehende Venen, Schwellungen der Wade, Atemlosigkeit) und die Inzidenz neuer Thrombosen innerhalb von 3 Wochen nach Einweisung.

Ergebnisse

Zum Zeitpunkt der Einweisung in eine der Palliativeinrichtungen hatte etwa ein Drittel der Patienten (92 von 273 Patienten mit verwertbaren Ultraschallaufnahmen) eine femorale tiefe Venenthrombose. Die Inzidenz später auftretender Beinvenenthrombosen war geringer. Vorhergehende venöse Thromboembolien und Bettlägerigkeit in den vorangegangenen drei Monaten sowie Ödeme an den unteren Extremitäten waren unabhängig voneinander Indizien für eine tiefe Beinvenenthrombose.

Ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen einer tiefen Beinvenenthrombose zum Zeitpunkt der Einweisung und dem Überleben der Patienten konnte nicht festgestellt werden. Auch waren die Serumalbumin-Konzentration oder eine Thromboseprophylaxe nicht mit dem Auftreten einer Beinvenenthrombose assoziiert.

Das Auftreten einer venösen Thromboembolie kann bei diesen Patienten Ausdruck einer Manifestation der fortgeschrittenen Krankheit sein und muss nicht gezwungenermaßen Ursache eines vorzeitig eintretenden Todes sein.

Fazit

Die erhobenen Daten stellen die derzeitigen Empfehlungen zur Vermeidung venöser Thromboembolien und zur Thromboseprophylaxe bei Krebspatienten im fortgeschrittenen Stadium in Frage. Da keine Indizien gefunden wurden, dass auftretende Thromboembolien bei dieser Patientenpopulation lebensverkürzend wirken, sollte die bisher übliche Praxis und das Timing der pharmakologischen Thromboseprophylaxe bei Krebspatienten im Endstadium überdacht werden.

Autor: Dr. Daniela Leopoldt (Pharmazeutin)

Stand: 14.02.2019

Quelle:
  1. White et al. (2019): Prevalence, symptom burden, and natural history of deep vein thrombosis in people with advanced cancer in specialist palliative care units (HIDDen): a prospective longitudinal observational study. Lancet Haematology, DOI: 10.1016/S2352-3026(18)30215-1
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