Adjuvante Schmerztherapie

Die medikamentöse Analgesie im Rahmen des WHO-Stufenplans kann und sollte bei Bedarf in jeder Therapiestufe durch Co-Therapeutika und adjuvante Maßnahmen ergänzt werden.

Aerztin Einnahme Medikament

Neben rein analgetisch wirkenden Arzneimitteln werden in der Schmerztherapie häufig Wirkstoffe aus anderen Gruppen eingesetzt. Nicht selten unterstützen und erweitern Antidepressiva, Antikonvulsiva, Muskelrelaxantien oder Kortikosteroide den therapeutischen Effekt. Antiemetika und Laxantien erleichtern häufig den Umgang mit schwerwiegenden und alltagsbeeinträchtigenden Nebenwirkungen von Analgetika und Co-Medikation. Zudem sind physikalische und physiotherapeutische Maßnahmen, psychotherapeutische Konzepte sowie das Erlernen von Schmerzbewältigungs- und Entspannungsverfahren geeignete Behandlungsmethoden, um die medikamentöse Analgesie zu verbessern. Welche adjuvanten Maßnahmen kombiniert werden, ist individuell verschieden. Integrative, multimodal-komplementäre Ansätze richten sich dabei immer nach der jeweiligen Schmerzbelastung und Lebensqualität der Patienten.

Adjuvante medikamentöse Therapie

Medikamentöse Co-Therapeutika können das schmerztherapeutische Behandlungskonzept auf divergente Weise ergänzen. Nicht immer ist das für Betroffene offensichtlich. Deshalb sind Aufklärungs- und Informationsgespräche in der multimodalen Schmerzbehandlung essentiell. Anderenfalls könnte eine vormals positive Arzt-Patienten-Compliance schwer erschüttert werden - und damit auch der Therapieerfolg scheitern. Nur wenn der Patient nachvollziehen kann, warum er für ihn vermeintlich „unpassende“ Substanzklassen erhält (beispielsweise Antiepileptika oder Antidepressiva), ist eine regelrechte Medikamenteneinnahme gewährleistet und eine wunschgemäße Analgesie möglich.

Zu den häufigsten adjuvanten Co-Pharmakotherapeutika im integrativen, multimodalen Schmerzmanagement zählen Antidepressiva, Antikonvulsiva, zentrale Muskelrelaxantien, Glukokortikoide und Bisphosphonate sowie lokalanästhetische Verfahren.

Antidepressiva

Antidepressiva haben in der Schmerztherapie schon lange eine Berechtigung. Sie werden insbesondere bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt. Der analgetische Effekt basiert mit hoher Wahrscheinlichkeit auf einer Einflussnahme am efferenten schmerzverarbeitenden System. Bewährt haben sich vor allem trizyklische Antidepressiva und selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Diese verringern die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin in präsynaptischen Vesikeln. Infolge wird eine Inaktivierung dieser Neurotransmitter verhindert. Serotonin und Noradrenalin stehen in erhöhter Konzentration an postsynaptischen Rezeptoren des zentralen Nervensystems zur Verfügung und steigern die Aktivierung serotonerger und noradrenerger Kerne in Hirnstamm und Mittelhirn. Infolge wird die Weitergabe von Impulsen an schmerzhemmenden Nervenfasern auf Rückenmarksebene intensiviert und das Schmerzempfinden reduziert.
In der Schmerztherapie häufig eingesetzte trizyklische Antidepressiva sind Amitriptylin, Clomipramin, Imipramin und Nortriptylin. Leider führen diese Wirkstoffe bei vielen Patienten zu unerwünschten Ereignissen. Aufgrund kardialer, anticholinerger, hypotensiver und sedierender Nebenwirkungen ist eine Vielzahl an Kontraindikationen zu beachten. Trizyklika werden in der Schmerztherapie initial niedrig dosiert und schrittweise auftitriert. Die schmerzhemmende Wirkung ist etwa eine Woche nach Behandlungsbeginn zu erwarten. In der Regel liegt die analgetische Dosis unterhalb der antidepressiven Wirkstärke.

Als selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
wirken vor allem Duloxetin und Venlaflaxin analgetisch. Hauptindikationen sind diabetische Neuropathie und Fibromyalgie sowie Migräneprophylaxe. Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer werden oft besser vertragen als trizyklische Antidepressiva. Typische Nebenwirkungen sind Obstipation, Somnolenz, Nausea und sexuelle Dysfunktion.

Antikonvulsiva

Antikonvulsiva werden vorzugsweise bei Neuropathien, insbesondere bei episodischen, einschießenden Schmerzen, eingesetzt. Die analgetische Wirkung wird mit einer Beeinflussung der spannungsabhängigen Ionenkanäle erklärt. Infolge sinkt die neuronale Aktivität geschädigter Nerven und Nervenzellmembranen stabilisieren sich. Mittel der ersten Wahl sind Gabapentin und Pregabalin. Ältere Wirkstoffe wie Carbamazepin und Clonazepam oder Valproat und Phenytoin werden in der modernen Schmerztherapie nur noch selten eingesetzt. Antikonvulsiva sollten schrittweise ein- und ausgeschlichen werden. Typische Nebenwirkungen sind Sedierung, Ataxie, Vertigo, Nausea, Cephalgie und Ödeme.

Zentrale Muskelrelaxantien

Zentral wirkende Muskelrelaxantien werden insbesondere bei krampfartigen, neuropathischen Schmerzen, schmerzhafter Spastizität und Phantomschmerzen verordnet. Der bedeutsamste Vertreter dieser Gruppe in der Co-Analgesie ist Baclofen. Der selektive Rezeptoragonist wirkt am Subtyp B des γ-Amino-Buttersäure-Rezeptors und imitiert so die muskelrelaxierende Wirkung von GABA. Baclofen wird vor allem bei Multipler Sklerose, Trigeminusneuralgie und Tumorschmerzen eingesetzt. Als typische Nebenwirkungen sind unter anderem Myasthenie, Sedierung, Verwirrtheit, Nausea, Mundtrockenheit und Hypotension gelistet.

Glukokortikoide

Glukokortikoide sind besonders geeignet bei neuropathischen, viszeralen oder ossären Schmerzen, lumbosakralen Plexopathien und Beschwerden infolge einer metastasenbedingten Leberkapsel-Dehnung. Zudem wirken sie antiödematös bei perineuralen oder peritumorösen Schwellungen. Am häufigsten in der Co-Analgesie eingesetzt werden Dexamethason, Methylprednisolon und Prednisolon. Redundant kritisch diskutiert wird das hohe Nebenwirkungsprofil – insbesondere bei längerfristiger Anwendung und hoher Dosierung. Schwere unerwünschte Ereignisse zeigen sich unter anderem als Nebennierenrindeninsuffizienz, Cushing-Symptomatik, Amenorrhoe, Hirsutismus und Osteoporose. Aus diesem Grund sollte die Behandlung auf eine kurze Zeitspanne begrenzt sein und vorzugsweise nicht länger als sieben bis zehn Tage andauern. Nach schrittweisem Absetzen des Wirkstoffs kann nach einer individuell festgelegten Therapiepause mit einem erneuten Therapieintervall begonnen werden.

Bisphosphonate

Bisphosphonate hemmen die Osteoklasten-vermittelte Knochenresorption und werden bevorzugt bei ossären Karzinomerkrankungen eingesetzt. Pamidronat und Zoledronat vermindern nachweislich tumorinduzierte Schmerzen bei Knochenmetastasen und multiplem Myelom. Zudem reduzieren sie die Häufigkeit pathologischer Frakturen und wirken sich positiv bei tumorinduzierter Hyperkalzämie aus. Bei Mammakarzinomen, metastasiertem Prostatakarzinom und multiplem Myelom scheint Zoledronsäure gegenüber Pamidronsäure leicht überlegen zu sein. Als Nebenwirkungen müssen insbesondere Hypokalzämie, renale Funktionsstörungen sowie ein erhöhtes Risiko von Kiefernekrosen beachtet werden.

Lokalanästhetika

Lokalanästhetika sind vor allem zur Linderung akuter neuropathischer Schmerzen geeignet. Wirkstoffe wie Bupivacain, Lidocain, Mepivacain und Ropicacain hemmen die Weiterleitung elektrischer Impulse und blockieren mit zunehmender Dosierungsstärke vegetative, sensible und motorische Neuronen. Schmerztherapeutisch werden unterschiedliche lokalanästhetische Verfahren angewandt, zum Beispiel:

  • Oberflächenanästhesie (geringer analgetischer Effekt auf Haut- und Schleimhautoberfläche)
  • Infiltrationsanästhesie (intrakutane, subkutane und intramuskuläre Injektionen zur Gewebeanästhesie)
  • Leitungsanästhesie (gezielte Blockaden einzelner Nerven oder eines Nervenplexus)
  • Spinalanästhesie (Injektion des Lokalanästhetikums in den Subarachnoidalraum in Höhe der LWS)
  • Periduralanästhesie (kurz PDA, Injektion des Lokalanästhetikums in den Periduralraum).

Physikalische und physiotherapeutische Maßnahmen

Neben pharmakotherapeutischen Maßnahmen helfen auch physikalische und physiotherapeutische Verfahren, das Schmerzgeschehen positiv zu beeinflussen. Dabei macht man sich kutiviszerale Reflexe und Reflexbögen von Bindegewebe, Periost und Skelettmuskulatur zu inneren Organen zunutze. Die Stimulation der neuronalen Strukturen erfolgt beispielsweise über thermische Reize (Wärme, Kälte), Massagen (u. a. Reflexzonenmassage, Bindegewebsmassage und manuelle Segmenttherapie) oder elektrischen Strom (z. B. transkutane elektrische Nervenstimulation, Interferenztherapie, Radiofrequenztherapie und Magnetfeldtherapie). Der analgetische Effekt beruht unter anderem auf Vasokonstriktion oder Vasodilatation, Hyperpermeabilität, Hypo- und Hyperämisierung sowie muskulärer Detonisierung und Stimulation. Physikalische und physiotherapeutische Maßnahmen haben sich insbesondere bei traumatologischen, rheumatischen, neuropathischen und inflammatorischen Schmerzen bewährt.

Wärmetherapie

Wärmetherapie ist eines der ältesten analgetischen Verfahren in der Medizin. Eine Hitzequelle (trocken, feucht) stimuliert kutane Thermorezeptoren und sorgt lokal oder reflektorisch für eine Hyperämisierung, allgemeine Tonolyse, muskuläre Relaxation und Verminderung der Synovialviskosität. Als Wärmeträger kommen unterschiedliche Materialien wie Wasser, Fango, Moor, Körner, Gele, Aktivkohle, Eisen oder Silikate zum Einsatz. Die Wärme kann direkt auf den Organismus einwirken (Wärmflasche, Teil- und Vollbäder, Wickel, Umschläge und Packungen) oder als Strahlungswärme über Infrarot- und Mikrowellen oder Ultraschall an die zu behandelnde Stelle gelangen. Indikationsgebiete für Wärmetherapie sind vor allem muskuläre, metabolische und chronisch degenerative Erkrankungen sowie funktionelle Beschwerden.

Der analgetische Wirkmechanismus von Wärme wird folgendermaßen erklärt: Die Wärmeapplikation sorgt für eine Inhibition der reflektorischen Schmerzfortleitung auf spinaler Ebene. Nachdem die über Aδ- und C-Fasern weitergeleiteten Schmerzreize aus der Peripherie im Hinterhorn des Rückenmarks eintreffen, werden diese vor ihrer Übertragung zur supraspinalen Verarbeitung von afferenten Systemen wie kutanen Mechanorezeptoren, tiefen Propriozeptoren sowie Kälte- und Wärmerezeptoren inhibiert. Infolge werden Schmerzreize weniger stark wahrgenommen (sogenannte Gate-Control-Theorie).

Kryotherapie

Kryotherapie gehört wie Wärmebehandlungen zu den ältesten Heilverfahren. Der therapeutische Kälteeinsatz kann lokal oder generalisiert erfolgen. Lokal wird der Kältereiz meist über Kühlpackungen, Gel, Gas, Granulat oder Luft aufgetragen. Bei der Ganzkörperkältetherapie verbringt der Patient eine kurze Zeit in sogenannten Kältekammern bei Temperaturen von etwa -110 Grad Celsius. Der Kältereiz bewirkt eine Vasokonstriktion mit konsekutiver Inhibition inflammatorischer Prozesse. Zudem vermindern sich Kapillarpermeabilität und Durchblutung. Infolge werden Ödeme, Einblutungen und Gewebsschwellungen reduziert. Hauptindikationen einer Kryotherapie sind rheumatische, traumatische und inflammatorische Erkrankungen.

Der analgetische Effekt wird vermutlich auf zweifache Weise vermittelt: Mit zunehmender Auskühlung der Hautoberfläche verringert sich die Nervenleitgeschwindigkeit – und mit ihr die subjektive Schmerzwahrnehmung. Eine Hauttemperatur von 4 bis 5 Grad Celsius führt zu einer nahezu vollständigen Leitungsblockade. Aufgrund der verzögerten Schmerzleitung in den freien Nervenendigungen und sensiblen afferenten Fasern wird die Schmerzschwelle der Nozizeptoren angehoben. Der zweite pathomechanische Erklärungsansatz beruht wie bei der Wärmetherapie auf einer verminderten Weiterleitung von Schmerzreizen in Rückenmark und Gehirn im Sinn der Gate-Control-Theorie.

Massagetherapie

Bei den meisten Patienten sind Massage-Verordnungen als Teil der multimodalen Schmerztherapie sehr beliebt. Und nicht zu Unrecht. Mit bestimmten Massagetechniken können Therapeuten innere Organsysteme beeinflussen und über gezielte Stimulationen von Reflexbögen eine Hyp- oder Analgesie herbeiführen. Neben klassischen Massagen haben sich Bindegewebs-, Periost-, Kolon-, und Reflexzonenmassagen sowie manuelle Techniken etabliert. Mit gezielten Handgriffen wie Ausstreichungen, Drücken, Klopfen oder Rollen werden lokale oder reflektorisch segmentale Reize gesetzt, die im Zell- und Gefäßsystem zu Vasodilatationen, Hyperämisierung, Permeabilitätssteigerungen, Tonusregulationen, Muskeldetonisationen und konsensuellen metabolischen Effekten führen. Möglicherweise wird der physikalische analgetische Effekt durch einen posttherapeutischen Anstieg von ß-Endorphinen im Plasma unterstützt.

Massagetherapien haben sich im Rahmen eines multimodalen, integrativen medizinisch-komplementären  Therapiemanagements insbesondere bei chronischen Schmerz- und Erschöpfungssyndromen, lokalen und segmentalen muskuloskelettalen Erkrankungen, funktionellen Störungen und vegetativen Dysregulationen bewährt. Dennoch fehlen für viele Indikationen empirische und valide Daten über Krankheits- und Therapieverläufe sowie patientendifferenzierte, evaluierte Massageschemata.

Elektrotherapie

In der Elektrotherapie werden unterschiedliche Methoden angewandt. Allen gemeinsam ist die Nutzung von elektrischem Strom. Dieser fließt als Gleich- oder Wechselstrom durch den Körper. Die elektrische Spannung kann von außen (Elektroden im Wasserbad), über die Hautoberfläche (Klebeelektroden) oder von innen (funktionelle Elektrostimulation direkt im Gewebe) aufgebracht bzw. abgegeben werden. Häufige Indikationen sind chronische Schmerzsyndrome (insbesondere des Bewegungsapparates), Myasthenie, degenerative und rheumatische Erkrankungen sowie Durchblutungsstörungen. Folgende Stromarten kommen indikationsabhängig zum Einsatz:

  • Galvanischer Strom (5 – 30 mA): konstanter Gleichstrom – Hyperämisierung, gesteigerte Metabolisierung im Gewebe, Analgesie über Ionenverschiebung; Therapieformen: u. a. Iontophorese, hydrogalvanisches Stangerbad
  • Niederfrequenztherapie (0 – 1000 Hz): niederfrequenter Gleichstrom, uni- und bidirektional – impulssynchrone Aktionspotentiale an Nerven und Muskelfasern führen zu Muskelstimulation, Detonisierung, Hyperämisierung und Analgesie; Therapieformen: u. a. TENS, Hochvolttherapie, Mikroreizstrom
  • Mittelfrequenztherapie (1 kHz – 100 kHz): mittelfrequenter Wechselstrom –Auslösung von Muskel-Aktionspotentialen, Muskelstimulation und Detonisierung; Therapieformen: Interferenzstromverfahren, direkte mittelfrequente Reizung
  • Hochfrequenztherapie (> 100 kHz): Schallwellen, Applikation über elektromagnetische Felder, Erzeugung von Tiefenwärme, keine sensible oder motorische Reizung; Therapieformen: Kurzwellendiathermie, Mikrowellentherapie.

Akupunktur-Analgesie

Akupunktur wurde in den westlichen Ländern aus der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM) übernommen. Die Akupunktur-Analgesie ist eine Akupunkturtechnik, deren Wirkmechanismus noch nicht vollständig geklärt ist. Deshalb ist die Behandlungsmethode unter Ärzten nicht ganz unumstritten. Die analgetische Wirkung soll auf einer Modulation der Lebensenergie des Körpers (Qi), die über sogenannte Meridiane fließen, beruhen. Ein gestörter Energiefluss verursache nach Meinung der Befürworter Schmerzen und andere Symptome. Über eine Reizung bestimmter Punkte entlang der Meridiane soll der Energiefluss ausgeglichen und damit auch eine Schmerzlinderung herbeigeführt werden. Diese Reizung kann durch Druck, Vibration, Wärme oder Einstechen von Nadeln erfolgen. Skeptiker diskutieren eher einen Placebo-Effekt als Wirkmechanismus.

In der German-Acupuncture-Trials-Studie sollte die Wirksamkeit der traditionellen Akupunktur nachgewiesen werden. Die GERAC-Studie gilt als bislang größte und umfangreichste Untersuchung von Akupunkturbehandlungen. Untersucht wurden die Effekte von klassischer Akupunktur gegenüber der Scheinakupunktur bei chronischen tiefen Rückenschmerzen, chronischen Arthrose-bedingten Kniegelenksbeschwerden und chronischen Spannungskopfschmerzen sowie in der Prophylaxe von Migräneattacken. Beide Verfahren schnitten etwa gleichwertig ab – waren im Ergebnis aber der konventionellen, leitlinienorientierten Standard-Behandlung überlegen.

Psychotherapie

Schmerzen, insbesondere als dauerhaftes Schmerzerleben in Form des chronischen Schmerzsyndroms, belasten die Psyche immens. Nicht selten wechseln sich Niedergeschlagenheit, Angst vor der nächsten Schmerzattacke, Aggressionen über den Ist-Zustand und Minderwertigkeitsgefühle infolge körperlicher Schwäche ab. Die psychische Belastung kann so stark werden, dass sie in einer Depression mündet. Und Depressionen unterhalten wiederum das Schmerzgeschehen. Mit Hilfe einer Psychotherapie lernen Patienten, besser mit Schmerzen und schmerzauslösenden Situationen umzugehen. Mittel der Wahl ist die Schmerzbewältigungstherapie als eine Methode der Verhaltenstherapie. Zusammen mit dem Therapeuten erarbeiten Patienten Verhaltensweisen, um positiver auf das Schmerzerleben reagieren zu können. Verfahren, die bei der psychologischen Schmerzbewältigung helfen, sind unter anderem:

  • Wahrnehmungstraining organischer Prozesse (Biofeedback, Neurofeedback, Visualisierung mittels Elektromyografie)
  • Kognitive Therapie (Katastrophisieren, Erarbeiten von Bewältigungsstrategien)
  • Aufmerksamkeitslenkung (positives Gedankenausrichten, Imaginationsübungen)
  • Erlernen operanter Methoden (Zeitmanagement Medikamenteneinnahme, Reduktion von Vermeidungsverhalten, Belastungstraining)
  • Achtsamkeitsbasierte Methoden (Schmerzakzeptanz, Aufmerksamkeitslenkung)
  • Selbstfürsorge (Grenzen setzen, Freiräume schaffen)

Entspannungsverfahren

Oft verringern sich Schmerzwahrnehmung und Schmerzempfinden im Zustand fehlender Erregung. Nach dem Erlernen von Entspannungstechniken fällt es den meisten Patienten leichter chronische Anspannungs- und Schmerzzustände selbstregulierend zu lösen. Alle Entspannungsverfahren zielen darauf ab, den Sympathikus herabzusetzen und das parasympathische Nervensystem zu aktivieren. Infolge verringern sich Muskeltonus und Herzfrequenz, periphere Gefäße dilatieren, der Blutdruck sinkt und der Sauerstoffverbrauch wird reduziert. Zudem wird die hirnelektrische und neurovaskuläre Aktivität positiv regulierend beeinflusst. Schmerzpatienten sind nach einem Konditionierungsprozess in der Lage, körperliche Empfindungen und emotionale Bewusstseinszustände gezielt zu beeinflussen. In der integrativen, multimodalen Schmerztherapie haben sich folgende Entspannungsverfahren bewährt:

  • Autogenes Training (autosuggestive Entspannungsmethode)
  • Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen (Bewusstmachen von Muskelanspannung und –entspannung)
  • Meditation (achtsamkeitsbasierte Stressreduktion)
  • Yoga (Bewusstseinssensibilisierung mit Körper- und Atemübungen)
  • Hypnose (Tiefenentspannung durch Suggestionen)
  • Fantasiereisen, Visualisierungen und Imaginationen (imaginative Tiefenentspannung)
  • Biofeedback (Methoden zum Wahrnehmen biologischer Funktionen)
  • Qigong und Taijiquan (Meditation mit fließenden Bewegungsabläufen)
  • Körperpsychotherapie (Beobachtung von Körperhaltung und Bewegungsgewohnheiten, z. B. Alexander-Technik, Feldenkrais-Methode)
  • Focusing (Vertiefung anderer Entspannungsverfahren).


 

Autor: Dr. Christian Kretschmer (Arzt)

Stand: 22.02.2018

  • Auf Whatsapp teilenTeilen
  • Auf Facebook teilen Teilen
  • Auf Twitter teilenTeilen
  • DruckenDrucken
  • SendenSenden
Orphan Disease Finder
Orphan Disease Finder

Hier können Sie seltene Erkrankungen nach Symptomen suchen: